univ. mag. pharm. Ana Galić Skoko
12.04.2019.
Ljekarnik ima važnu ulogu u praćenju kroničnih srčanih bolesnika. Kako bi poboljšali adherenciju bolesnike je potrebno poučiti o bolestima, utvrditi cilj liječenja te mogućnosti praćenja uspjeha liječenja koji su dostupni bolesniku. Bolesnike je potrebno upoznati i s načinom primjene lijekova te s njihovim osobitostima (prednostima), mogućim nuspojavama i potencijalnim interakcijama. Donosimo dva zanimljiva prikaza bolesnika sa zatajivanjem srca s niz korisnih informacija o mogućim interakcijama propisanih lijekova.
Sedamdesetjednogodišnja gospođa dolazi u ljekarnu nakon hospitalizacije zbog zatajivanja srca (HFrEF) preuzeti novo propisanu terapiju. U anamnezi ima: arterijsku hipertenziju (AH), šećernu bolest tip 2 (ŠBT2) i hiperkolesterolemiju. Žali se na veliki broj lijekova koje mora primjenjivati te na iznos njihove doplate. Pita jesu li ti svi lijekovi potrebni.
Propisana terapija:
Terapijski problemi:
Kako bi poboljšali adherenciju bolesnicu je potrebno poučiti o bolestima. Zajednički je također potrebno utvrditi cilj liječenja te mogućnosti praćenja uspjeha liječenja koji su dostupni bolesniku (mjerenje arterijskog tlaka (AT) i glukoze u krvi (GUK) te praćenje simptoma bolesti). Bolesnicu je potrebno upoznati i s načinom primjene lijekova te s njihovim osobitostima (prednostima), mogućim nuspojavama i potencijalnim interakcijama (1).
U liječenju kroničnog srčanog zatajivanja (HFrEF) važno je sporo titriranje ACE inhibitora, beta blokatora i antagonista mineralokortikoidnih receptora do maksimalno tolerantnih i prihvatljivih doza. Kod bolesnika s eplerenonom u terapiji razina kalija u serumu mora se odrediti prije početka liječenja eplerenonom, unutar prvog tjedna te mjesec dana nakon početka liječenja ili podešavanja doze. Nakon toga, preporučuje se povremeno praćenje, posebice u bolesnika u kojih postoji rizik od hiperkalijemije, kao što su stariji bolesnici, bolesnici s bubrežnom insuficijencijom i bolesnici sa šećernom bolesti. Također je potrebno praćenje bubrežne funkcije (2).
Bolesnicu valja uputiti na dogovorenu kontrolu kod liječnika obiteljske medicine (LOM) za 7 dana. Dnevnici samokontrole mjerenja AT-a i GUK-a mogu pomoći LOM u donošenju odluke o titraciji terapije.
Rizik od hiperkalijemije može se povećati tijekom istodobne primjene eplerenona u kombinaciji s ACE inhibitorima.
Istodobna primjena ACE inhibitora i furosemida povećava rizik od hipotenzije. Furosemid može povisiti rizik od oštećenja funkcije bubrega uslijed primjena ACE inhibitora.
Furosemid može umanjiti terapijski učinak sitagliptina + metformina.
Konkomitantna primjena ACE inhibitora i metformina može povisiti rizik od nuspojava metformina (laktacidoza - vrlo rijetka, ali ozbiljna metabolička komplikacija).
Lizinopril se primjenjuje u jednokratnoj dnevnoj dozi. Ciljna dnevna doza kod HFrEF je 35 mg. Povećanje dnevne doze lizinoprila ne smije biti veće od 10 mg, a provodi se u intervalima ne kraćim od 2 tjedna te je pri tomu potrebno pratiti AT, funkciju bubrega i kalij u serumu (4). Preporučuje se dnevnu dozu uzeti odjednom navečer.
Uvodi se u niskoj dozi i sporo titrira povećanjem doze svakih 1 – 2 tjedna za 1,25 mg do maksimalnih 10 mg nebivolola ovisno o tome kako bolesnik tolerira postojeću terapiju, prateći puls, AT i kliničku sliku (5).
Za liječenje AH, ŠBT2, hiperkolesterolemije i zatajivanja srca važna je promjena životnih navika. Bolesnicu je potrebno podučiti o nefarmakološkim mjerama.
Potrebno je poticati redovitu samokontrolu i primjenu lijekova te redovitu komunikaciju s LOM kako bi se terapijske doze mogle uspješno prilagođavati.
Savjetuje se primjena dozatora za lijekove kako bi se osigurala redovita primjena terapije.
Gospodin, u dobi od 67 godina, dolazi u ljekarnu preuzeti svoju kroničnu terapiju. Prije devet mjeseci prebolio je akutni infarkt miokarda s kasnom prezentacijom u nadležnu ustanovu, nakon čega se višekratno prezentirao sa simptomima i znakovima srčanog zatajivanja (HFrEF). Osim srčanog zatajivanja, od drugih bolesti i stanja ima: arterijsku hipertenziju, hiperkolesterolemiju i anksioznost. Bolesnik redovito preuzima lijekove u našoj ljekarni. Iz razgovora saznajemo da je unatoč posjetama hitnim službama postojeća terapijska shema nepromijenjena unatrag devet mjeseci. Navedeno je u skladu s elektronskim zapisom realizacije recepta.
Medikacijska povijest:
Bolesnik navodi kako ga supruga svakodnevno podsjeća da ne zaboravi uzeti lijekove, postavila mu je alarme na mobitelu.
Terapijski problemi:
Bisoprolol, ramipril i eplerenon se ne primjenjuju u ciljnim dnevnim dozama preporučenim kod HFrEF. Navedeno može biti rezultat praćenja razine kalija, bubrežne funkcije, AT-a i pulsa te ostalih simptoma i znakova bolesti od strane liječnika obiteljske medicine temeljem kojih se donose odluke o eventualnoj izmjeni terapije, a koji nisu dostupni javnom ljekarniku (uvid u e-karton).
Pri primjeni samog eplerenona i pri istodobnoj primjeni eplerenona i kalijeva citrata može doći do hiperkalijemije. U svih bolesnika moraju se pratiti serumske vrijednosti kalija na početku liječenja i pri promjeni doze eplerenona, a nakon toga, preporučuje se povremeno praćenje, posebice u bolesnika u kojih postoji rizik od hiperkalijemije. Primjena nadomjestaka kalija kod bolesnika liječenih eplerenonom zbog srčanog zatajivanja može biti opravdana kod onih koji primjenjuju visoke doze diuretika Henleove petlje što u ovog bolesnika nije slučaj. S hiperkalijemijom vezuju se potencijalno opasne i ponekad fatalne aritmije (2,3).
Gospodina treba savjetovati o pravilnoj hidraciji budući da je kod stanja dehidracije potreban dodatni oprez od razvoja hiperkalijemije. Potrebno je provesti i edukaciju o simptomima hiperkalijemije: mučnina, povraćanje, slabost, trnjenje ekstremiteta te usporeni ili nepravilni otkucaji srca. Bolesnika valja uputiti da se javi liječniku u slučaju pojave navedenih simptoma. S druge strane nikako se ne smije naglašavati pretjerana peroralna hidracija koja uz dijetetske navike naše populacije u vidu povećanog unosa soli, dovodi vrlo brzo do ekscesivne kongestije i pogoršanja simptoma srčanog zatajivanja pa i brzom razvoju najtežeg oblika akutizacije srčanog zatajivanja, plućnog edema.
Konkomitantna primjena atorvastatina i tikagrelora može povisiti serumske koncentracije atorvastatina. Potrebno je praćenje bolesnika zbog mogućih toksičnih učinaka atorvastatina. Gospodinu je potrebno ukazati da prijavi moguće bolove, grčeve u mišićima ili slabost, pogotovo ako su udruženi s malaksalošću ili vrućicom (3, 6).
Rizik od hiperkalijemije može se povećati tijekom istovremene primjene eplerenona u kombinaciji s ACE inhibitorima.
Riziku od razvoja hiperkalijemije izloženi su i bolesnici koji uz ACE inhibitore primjenjuju kalijeve soli.
Istodobna primjena ACE inhibitora i furosemida povećava rizik od hipotenzije. Bolesnika valja informirati o pravilnom i redovitom mjerenju arterijskog tlaka kod kuće. Furosemid može povisiti rizik od oštećenja funkcije bubrega uslijed primjena ACE inhibitora. Potrebno je praćenje funkcije bubrega.
Prema sažetku opisa svojstva lijeka, čitava doza lijeka uzima se jedanput na dan, ujutro, neovisno o obroku (7).
Preporučuje se dnevnu dozu uzeti odjednom ujutro.
Titriranje medikamentozne terapije bolesnika s HFrEF, kako bi se ostvario puni farmakoterapijski učinak lijekova, može biti zbunjujuće za oboljele. Liječenje se započinje s niskim dozama lijekova koji se polako titriraju ovisno o tome kako propisnu dozu lijeka bolesnik tolerira. Ljekarničke intervencije koje uključuju skrb nad pridržavanjem terapijskih protokola (doza lijeka, način primjene, interval doziranja i trajanje liječenja) od strane bolesnika te izbjegavanje nuspojava i potencijalnih interakcija mogu doprinijeti postizanju boljih terapijskih ishoda.
