Prikaz bolesnice iz ljekarničke prakse

Sedamdesetjednogodišnja gospođa dolazi u ljekarnu nakon hospitalizacije zbog zatajivanja srca (HFrEF) preuzeti novo propisanu terapiju. U anamnezi ima: arterijsku hipertenziju (AH), šećernu bolest tip 2 (ŠBT2) i hiperkolesterolemiju. Žali se na veliki broj lijekova koje mora primjenjivati te na iznos njihove doplate. Pita jesu li ti svi lijekovi potrebni.

Propisana terapija:

• sitagliptin + metformin 50/1000 mg; 1,0,1, uz obrok
• rosuvastatin 10 mg; 0,0,1
• furosemid 40 mg; 1,0,0, na prazan želudac
• nebivolol 5 mg; 1,0,0
• lisinopril 5 mg; 1,0,1
• eplerenon 25 mg; 1,0,0

Terapijski problemi:

• Povećan rizik od pomanjkanja adherencije.
• Sitagliptin + metformin i eplerenon su lijekovi koje pacijentica prvi put primjenjuje
• lisinopril - eplerenon – interakcija stupnja značajnosti C
• lisinopril - furosemid – interakcija stupnja značajnosti C
• sitagliptin + metformin - furosemid – interakcija stupnja značajnosti C
• metformin - lisinopril – interakcija stupnja značajnosti C
• lisinopril - interval doziranja
• nebivolol - titracija doze

Ljekarničke intervencije

Kako bi poboljšali adherenciju bolesnicu je potrebno poučiti o bolestima. Zajednički je također potrebno utvrditi cilj liječenja te mogućnosti praćenja uspjeha liječenja koji su dostupni bolesniku (mjerenje arterijskog tlaka (AT) i glukoze u krvi (GUK) te praćenje simptoma bolesti). Bolesnicu je potrebno upoznati i s načinom primjene lijekova te s njihovim osobitostima (prednostima), mogućim nuspojavama i potencijalnim interakcijama (1).

U liječenju kroničnog srčanog zatajivanja (HFrEF) važno je sporo titriranje ACE inhibitora, beta blokatora i antagonista mineralokortikoidnih receptora do maksimalno tolerantnih i prihvatljivih doza. Kod bolesnika s eplerenonom u terapiji razina kalija u serumu mora se odrediti prije početka liječenja eplerenonom, unutar prvog tjedna te mjesec dana nakon početka liječenja ili podešavanja doze. Nakon toga, preporučuje se povremeno praćenje, posebice u bolesnika u kojih postoji rizik od hiperkalijemije, kao što su stariji bolesnici, bolesnici s bubrežnom insuficijencijom i bolesnici sa šećernom bolesti. Također je potrebno praćenje bubrežne funkcije (2).

Bolesnicu valja uputiti na dogovorenu kontrolu kod liječnika obiteljske medicine (LOM) za 7 dana. Dnevnici samokontrole mjerenja AT-a i GUK-a mogu pomoći LOM u donošenju odluke o titraciji terapije.

• lisinopril – eplerenon – interakcija stupnja značajnosti C (3)

Rizik od hiperkalijemije može se povećati tijekom istodobne primjene eplerenona u kombinaciji s ACE inhibitorima.

• lisinopril - furosemid – interakcija stupnja značajnosti C (3)

Istodobna primjena ACE inhibitora i furosemida povećava rizik od hipotenzije. Furosemid može povisiti rizik od oštećenja funkcije bubrega uslijed primjena ACE inhibitora.

• sitagliptin + metformin - furosemid – interakcija stupnja značajnosti C (3)

Furosemid može umanjiti terapijski učinak sitagliptina + metformina.

• metformin - lisinopril – interakcija stupnja značajnosti C (3)

Konkomitantna primjena ACE inhibitora i metformina može povisiti rizik od nuspojava metformina (laktacidoza - vrlo rijetka, ali ozbiljna metabolička komplikacija).

• lisinopril - interval doziranja 

Lizinopril se primjenjuje u jednokratnoj dnevnoj dozi. Ciljna dnevna doza kod HFrEF je 35 mg. Povećanje dnevne doze lizinoprila ne smije biti veće od 10 mg, a provodi se u intervalima ne kraćim od 2 tjedna te je pri tomu potrebno pratiti AT, funkciju bubrega i kalij u serumu (4). Preporučuje se dnevnu dozu uzeti odjednom navečer.

• nebivolol - titracija doze

Uvodi se u niskoj dozi i sporo titrira povećanjem doze svakih 1 – 2 tjedna za 1,25 mg do maksimalnih 10 mg nebivolola ovisno o tome kako bolesnik tolerira postojeću terapiju, prateći puls, AT i kliničku sliku (5).

Plan ljekarničke skrbi

Za liječenje AH, ŠBT2, hiperkolesterolemije i zatajivanja srca važna je promjena životnih navika. Bolesnicu je potrebno podučiti o nefarmakološkim mjerama.

Potrebno je poticati redovitu samokontrolu i primjenu lijekova te redovitu komunikaciju s LOM kako bi se terapijske doze mogle uspješno prilagođavati.

Savjetuje se primjena dozatora za lijekove kako bi se osigurala redovita primjena terapije.

Prikaz bolesnika iz ljekarničke prakse

Gospodin, u dobi od 67 godina, dolazi u ljekarnu preuzeti svoju kroničnu terapiju. Prije devet mjeseci prebolio je akutni infarkt miokarda s kasnom prezentacijom u nadležnu ustanovu, nakon čega se višekratno prezentirao sa simptomima i znakovima srčanog zatajivanja (HFrEF). Osim srčanog zatajivanja, od drugih bolesti i stanja ima: arterijsku hipertenziju, hiperkolesterolemiju i anksioznost. Bolesnik redovito preuzima lijekove u našoj ljekarni. Iz razgovora saznajemo da je unatoč posjetama hitnim službama postojeća terapijska shema nepromijenjena unatrag devet mjeseci. Navedeno je u skladu s elektronskim zapisom realizacije recepta.

Medikacijska povijest:

• diazepam 5 mg; pp
• atorvastatin 80 mg; 0,0,1
• furosemid 40 mg; 1,0,0
• kalijev citrat; 1 šumeća tableta uz furosemid 1 X tjedno
• ramipril 2,5 mg; 1,0,1
• bisoprolol 2,5 mg; 1,0,1
• eplerenon 25 mg; 1,0,0
• tikagrelor 90 mg; 1,0,1
• acetilsalicilatna kiselina 75 mg; 0,1,0

Bolesnik navodi kako ga supruga svakodnevno podsjeća da ne zaboravi uzeti lijekove, postavila mu je alarme na mobitelu.

Terapijski problemi:

• eplerenon - kalijev citrat - interakcija stupnja značajnosti D
• atorvastatin – tikagrelor - interakcija stupnja značajnosti C
• eplerenon - ramipril - interakcija stupnja značajnosti C
• ramipril - furosemid - interakcija stupnja značajnosti C
• ramipril - kalijev citrat - interakcija stupnja značajnosti C
• bisoprolol - interval doziranja

Bisoprolol, ramipril i eplerenon se ne primjenjuju u ciljnim dnevnim dozama preporučenim kod HFrEF. Navedeno može biti rezultat praćenja razine kalija, bubrežne funkcije, AT-a i pulsa te ostalih simptoma i znakova bolesti od strane liječnika obiteljske medicine temeljem kojih se donose odluke o eventualnoj izmjeni terapije, a koji nisu dostupni javnom ljekarniku (uvid u e-karton).

Ljekarničke intervencije i plan ljekarničke skrbi

• eplerenon - kalijev citrat - stupanj značajnosti D (3)

Pri primjeni samog eplerenona i pri istodobnoj primjeni eplerenona i kalijeva citrata može doći do hiperkalijemije. U svih bolesnika moraju se pratiti serumske vrijednosti kalija na početku liječenja i pri promjeni doze eplerenona, a nakon toga, preporučuje se povremeno praćenje, posebice u bolesnika u kojih postoji rizik od hiperkalijemije. Primjena nadomjestaka kalija kod bolesnika liječenih eplerenonom zbog srčanog zatajivanja može biti opravdana kod onih koji primjenjuju visoke doze diuretika Henleove petlje što u ovog bolesnika nije slučaj. S hiperkalijemijom vezuju se potencijalno opasne i ponekad fatalne aritmije (2,3).

Gospodina treba savjetovati o pravilnoj hidraciji budući da je kod stanja dehidracije potreban dodatni oprez od razvoja hiperkalijemije. Potrebno je provesti i edukaciju o simptomima hiperkalijemije: mučnina, povraćanje, slabost, trnjenje ekstremiteta te usporeni ili nepravilni otkucaji srca. Bolesnika valja uputiti da se javi liječniku u slučaju pojave navedenih simptoma. S druge strane nikako se ne smije naglašavati pretjerana peroralna hidracija koja uz dijetetske navike naše populacije u vidu povećanog unosa soli, dovodi vrlo brzo do ekscesivne kongestije i pogoršanja simptoma srčanog zatajivanja pa i brzom razvoju najtežeg oblika akutizacije srčanog zatajivanja, plućnog edema.

• atorvastatin - tikagrelol - stupanj značajnosti C (3)

Konkomitantna primjena atorvastatina i tikagrelora može povisiti serumske koncentracije atorvastatina. Potrebno je praćenje bolesnika zbog mogućih toksičnih učinaka atorvastatina. Gospodinu je potrebno ukazati da prijavi moguće bolove, grčeve u mišićima ili slabost, pogotovo ako su udruženi s malaksalošću ili vrućicom (3, 6).

• eplerenon - ramipril - stupanj značajnosti C (3)

Rizik od hiperkalijemije može se povećati tijekom istovremene primjene eplerenona u kombinaciji s ACE inhibitorima.

• ramipril - kalijev citrat - stupanj značajnosti C (3)

Riziku od razvoja hiperkalijemije izloženi su i bolesnici koji uz ACE inhibitore primjenjuju kalijeve soli.

• ramipril - furosemid - stupanj značajnosti C (3)

Istodobna primjena ACE inhibitora i  furosemida povećava rizik od hipotenzije. Bolesnika valja informirati o pravilnom i redovitom mjerenju arterijskog tlaka kod kuće. Furosemid može povisiti rizik od oštećenja funkcije bubrega uslijed primjena ACE inhibitora. Potrebno je praćenje funkcije bubrega.

• bisoprolol - interval doziranja 

Prema sažetku opisa svojstva lijeka, čitava doza lijeka uzima se jedanput na dan, ujutro, neovisno o obroku (7).

Preporučuje se dnevnu dozu uzeti odjednom ujutro.

Zaključak

Titriranje medikamentozne terapije bolesnika s HFrEF, kako bi se ostvario puni farmakoterapijski učinak lijekova, može biti zbunjujuće za oboljele. Liječenje se započinje s niskim dozama lijekova koji se polako titriraju ovisno o tome kako propisnu dozu lijeka bolesnik tolerira. Ljekarničke intervencije koje uključuju skrb nad pridržavanjem terapijskih protokola (doza lijeka, način primjene, interval doziranja i trajanje liječenja) od strane bolesnika te izbjegavanje nuspojava i potencijalnih interakcija mogu doprinijeti postizanju boljih terapijskih ishoda.

Literatura

1. Francetić I, Vitezić D. Klinička farmakologija. II. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada. 2014, str. 137-140.
2. Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Sažetak opisa svojstava lijeka Diuron. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Diuron-25-mg-filmom-oblozene-tablete/14976/, datum pristupa: 06.03.2019.
3. UpToDate. Lexicomp®Drug Interactions. Available at: https://www.uptodate.com/drug-interactions/?source=responsive_home#di-druglist, datum pristupa: 07.03.2019.
4. Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Sažetak opisa svojstava lijeka Optimon. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Optimon-5-mg-tablete/13331/, datum pristupa: 06.03.2019.
5. Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Sažetak opisa svojstava lijeka Nebivolol. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Nebivolol-Pliva-5-mg-tablete/14695/, datum pristupa: 06.03.2019.
6. Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Sažetak opisa svojstava lijeka Atorvox. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Atorvox-80-mg-filmom-oblozene-tablete/14667/, datum pristupa: 07.03.2019.
7. Agencija za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Sažetak opisa svojstava lijeka Kordobis. Available at: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Kordobis-25-mg-tablete/10186/, datu pristupa: 07.03.2019.