Uvod

Iako su arterijska hipertenzija (AH) i šećerna bolest (ŠB) dvije bolesti karakterizirane različitim patofiziološkim mehanizmima, povezuju ih brojne zajedničke karakteristike. Obje bolesti su nezarazne te uzrokovane nezdravim načinom života (pretjeranom konzumacijom alkohola, fizičkom neaktivnosti te pretilošću uz nasljedne čimbenike rizika). Inzulinska rezistencija je dobro poznati posredni čimbenik rizika između nezdravog načina života te povećane incidencije kako ŠB tako i AH.

Učestalost arterijske hipertenzije i šećerne bolesti

U 45. godini života oko 40% bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 ima i arterijsku hipertenziju te učestalost raste na 60% u dobi od 75 godina.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, nakon pretilosti, AH i ŠB su globalno dva najučestalija kardiovaskularna (KV) čimbenika rizika. Ovaj podatak od iznimne je važnosti s obzirom da su obje bolesti odgovorne za veliki broj KV događaja i smrti diljem svijeta. Poznato je kako kontinuirano raste prevalencija AH i ŠB. Zadnjih 30 godina prevalencija AH porasla je na ¼ globalne populacije, a globalna prevalencija ŠB kontinuirano raste od 4,7 do 8,5%, a projekcije su kako će i dalje dramatično rasti broj oboljelih od ŠB u skoroj budućnosti. Danas ŠB predstavlja rastuću epidemiju. Prema predviđanjima, 2030. godine globalno će najmanje 400 milijuna pojedinaca bolovati od ŠB, a veći dio njih bit će relativno mlade osobe koje će živjeti u nisko i srednje razvijenim zemljama svijeta. ŠB tip 2 (ŠBT2) povezana je s povećanim rizikom za razvoj AH. S obzirom da učestalost AH i ŠBT2 raste s godinama, očekivano je da je pojavnost obje bolesti istovremeno najviša u starijoj životnoj dobi. U 45. godini života oko 40% bolesnika s< ŠBT2 ima i AH te učestalost raste na 60% u dobi od 75 godina.

Osobitosti arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti

Istodobna prisutnost obje bolesti u istog bolesnika multiplicira bolesnikov rizik za razvoj velikih KV događaja i ubrzava razvoj kroničnog zatajenja funkcije srca i bubrega.

Bolesnici sa ŠB-om češće se prezentiraju izoliranom sistoličkom hipertenzijom i češće su rezistentni na primijenjenu antihipertenzivnu terapiju. Rezultati EUROASPIRE studije pokazali su kako samo 54% bolesnika sa ŠB i AH postižu vrijednosti arterijskog tlaka < 140/90 mmHg. Nadalje, prisutnost autonomne neuropatije u bolesnika sa ŠB-om povezana je s manjim padom noćnog tlaka, višom bazalnom srčanom frekvencijom te većim varijabilnostima krvnog tlaka u usporedbi s bolesnicima koji nemaju ŠB.

Iako AH i ŠB imaju pojedinačno uloge kao neovisni važni čimbenici KV rizika, često su obje bolesti prisutne u istog bolesnika. Istodobna prisutnost obje bolesti u istog bolesnika multiplicira bolesnikov rizik za razvoj velikih KV događaja i ubrzava razvoj kroničnog zatajenja funkcije srca i bubrega. Poznato je kako oko 50% bolesnika sa ŠB ima i AH, dok oko 20 % onih s AH ima i ŠB. Nadalje, oni bolesnici koji imaju ili AH ili ŠB imaju 1,5 - 2,0 puta veći rizik da razviju i drugu bolest. Međutim, nije u potpunosti poznato pojavnost koje bolesti prvo povećava rizik za razvoj druge bolesti.

Dvosmjerna povezanost arterijske hipertenzije i šećerne bolesti

Bojne studije su istraživale rizik AH za pojavnost ŠB. Rezultati japanske i korejske studije pokazali su značajno viši rizik (1.3-1.8 puta) u pojedinaca s AH za ŠB u usporedbi s normotenzivnim pojedincima, dok rezultati kineskih studija nisu pokazali viši rizik. Moguće objašnjenje ovih rezultata je uključivanje više varijabli i mlađih ispitanika u kineskoj studiji u usporedbi s japanskom i korejskom studijom. Nadalje, rezultati studija provedenih u zapadnjačkim zemljama su pokazali 1,4 - 2,2 puta veći rizik AH za pojavnost ŠB.

Iako su brojne studije istraživale rizik AH za pojavnost ŠB, svega nekoliko studija je istraživalo rizik ŠB za pojavnost AH. Teheran Lipid and Glucose Study jedina je studija čiji su rezultati pokazali kako je ŠB rizik za pojavnost AH što ukazuje na potrebu budućih istraživanja koja bi potvrdila kako je ŠB rizik za pojavnost AH.

Arterijska hipertenzija i šećerna bolest - rizik za mikrovaskularne i makrovaskularne bolesti

Ciljevi zdravstvenih sustava globalno trebali bi biti: porast osviještenosti o visokoj učestalosti AH i ŠB kao i o multipliciranju KV rizika pri njihovom istodobnom pojavljivanju te poboljšanje liječenja kao i kontrole ovih dviju bolesti.

Rizik za razvoj KV bolesti je 5 puta veći u populaciji bolesnika koji istovremeno imaju ŠB i AH u usporedbi s onima bez AH i ŠB. Nadalje, rezultati HONEST studije, koja je uključila hipertenzivne bolesnike sa ŠB-om, pokazali su kako je 2,8 puta veći rizik za pojavnost KV bolesti u onih bolesnika s nekontroliranom AH i ŠB u usporedbi s onima koji su imali kontroliranu AH i nisu imali ŠB. Također, rizik za razvoj ishemijskog cerebrovaskularnog događaja je 3,0 - 4,5 puta veći ukoliko istodobno postoji ŠB i AH u usporedbi s onima bez AH i ŠB. Rizik za razvoj kroničnog zatajivanja srca je 2 - 3 puta veći u žena i 7 puta veći u muškaraca koji imaju istodobno AH i ŠB u usporedbi s onima koji nemaju AH i ŠB.  

Dobro je poznata povezanost AH s razvojem KV bolesti u bolesnika sa ŠB. Rezultati Framingham studije i studije Henry i sur. ukazuju kako je AH povezana s 2 - 3 puta većim rizikom za razvoj KV bolesti u bolesnika sa ŠB. Nadalje, prema rezultatima JDCS studije (eng. Japan Diabetes Complication Study), rizik za pojavnost moždanog udara raste za 1,18 puta za svakih 10 mmHg porasta sistoličkog krvnog tlaka. Također, rizik za pojavnost moždanog udara je 1,5 - 2,5 puta veći u bolesnika sa ŠB i AH u usporedbi s bolesnicima sa ŠB bez AH. Poznato je kako je i rizik za pojavnost infarkta miokarda i zatajenja srca veći 1,89 odnosno 1,76 puta u bolesnika sa ŠB i AH u usporedbi s onima bez AH.

Iako je broj studija koje su istraživale rizik ŠB-a u hipertoničara na razvoj KV bolesti manji u usporedbi s brojem studija koje su ispitivale rizik AH za razvoj KV bolesti u dijabetičara, poznato je kako je ŠB povezana s 2 - 3 puta većim rizikom za razvoj KV bolesti u bolesnika s AH.

Istodobno postojanje ŠB i AH povezano je i s rizikom za progresiju bubrežne bolesti. Dijabetičari s AH imaju 1,38 puta veći rizik za razvoj dijabetičke bolesti bubrega u usporedbi s normotenzivnim bolesnicima sa ŠB-om. Rizik za progresiju proteinurije bio je 2,55 puta veći u bolesnika sa ŠB-om i sistoličkim arterijskim tlakom ≥ 140 mmHg u usporedbi s onima koji su imali sistolički arterijski tlak < 120 mmHg.

Također, učestalost retinopatije je veća u onih bolesnika koji istodobno imaju ŠB i AH. Naime, učestalost retinopatije je 31% u bolesnika sa ŠB-om i normalnim vrijednostima arterijskog tlaka te 40% u onih bolesnika sa ŠB-om i AH (> 140/90 mmHg ili na medikamentoznoj terapiji).

Slijedom svega ranije navedenoga, ciljevi zdravstvenih sustava globalno trebali bi biti: porast osviještenosti o visokoj učestalosti AH i ŠB kao i o multipliciranju KV rizika pri njihovom istodobnom pojavljivanju te poboljšanje liječenja kao i kontrole ovih dviju bolesti.

Probir i postavljanje dijagnoza arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti

• Arterijski tlak se treba mjeriti pri svakoj rutinskoj kontroli bolesnika sa ŠB-om.
• Onim bolesnicima kojima se izmjeri vrijednosti arterijskog tlaka ≥ 140/90 mmHg potrebno je mjerenje ponoviti više puta tijekom više uzastopnih dana kako bi se potvrdila dijagnoza AH.
• Svi bolesnici sa ŠB i AH trebaju mjeriti arterijski tlak kod kuće.
• Bolesnicima sa ŠB i AH, ciljna vrijednost arterijskog tlaka određuje se individualno, zajedničkom odlukom, a ovisi o procijenjenom KV riziku, potencijalno neželjenim učincima lijekova i pacijentovim očekivanjima.
• Za one bolesnike sa ŠB, AH i visokim KV rizikom, ciljna vrijednosti arterijskog tlaka < 130/80 mmHg može biti zadovoljavajuća, ako može biti sigurno postignuta.
• Za one bolesnike sa ŠB, AH i niskim KV rizikom, ciljna vrijednosti arterijskog tlaka je < 140/90 mmHg.
• Za trudnice sa ŠB i preegzistentnom AH, preporučena ciljna vrijednost arterijskog tlaka je ≤ 135/85 mmHg kako bi se smanjio rizik akcelerirajuće majčine hipertenzije i poremećenog rasta fetusa.

Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti

• Prema aktualnim smjernicama prestanak pušenja, redukcija unosa soli, tjelovježba i smanjenje tjelesne težine su dokazano učinkoviti postupci u smanjenju kardiovaskularnog rizika kao i progresiji dijabetičke bolesti bubrega u bolesnika sa ŠB.
• Bolesnici s izmjerenim vrijednostima arterijskog tlaka ≥ 140/90 mmHg uz promjene životnih navika moraju odmah započeti farmakološko liječenje uz titriranje doze lijeka do postizanja ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka.
• Bolesnici s izmjerenim vrijednostima arterijskog tlaka ≥ 160/100 mmHg, uz promjene životnih navika, moraju odmah započeti farmakološko liječenje dvojnom antihipertenzivnom terapijom (ili fiksnom kombinacijom dva antihipertenzivna lijeka) koji dokazano smanjuju KV događaje u bolesnika sa ŠB uz titriranje doze lijekova do postizanja ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka.
• Liječenje AH treba uključivati skupine lijekova koji dokazano smanjuju KV događaje u bolesnika sa ŠB: ACE inhibitori (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima - eng. Angiotensin Converting Enzyme), blokatori angiotenzinskih receptora, tiazidima slični diuretici ili dihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala.
• Više antihipertenzivnih lijekova je potrebno za postizanje ciljnih vrijednosti arterijskog tlaka u bolesnika sa ŠB (ne preporuča se kombinacija ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora ili kombinacija ACE inhibitora s direktnim inhibitorima renina). 
• ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora, u maksimalno podnošljivoj dozi, preporučuju se kao prvi izbor za liječenje AH u bolesnika sa ŠB i omjerom albumina/kreatinina u mokraći (engl. albumin/creatinine ratio, ACR) ≥ 300 mg/g ili ACR 30-299 mg/g. Ukoliko bolesnik ne tolerira jednu od klasa navedenih lijekova tada drugi od navedenih lijekova mora biti uključen u terapiju.
• Onim bolesnicima koji se liječe ACEi, blokatorom angiotenzinskih receptora ili diuretikom, serumski kreatinin/procijenjena razina glomerularne filtracije i serumska vrijednost kalija moraju se kontrolirati najmanje jednom godišnje.
• Bolesnicima sa ŠB i rezistentnom AH (koji liječenjem s tri antihipertenzivna lijeka (uključujući i diuretik) nisi postigli ciljne vrijednosti arterijskog tlaka) potrebno je razmotriti uvođenje antagonista mineralokortikoidnih receptora u terapiju. 

Važno je istaknuti da i lijekovi za liječenje glikemije mogu imati utjecaj na arterijski tlak u bolesnika sa ŠBT2. Inhibitori suprijenosnika glukoze i natrija (SGLT2 (eng. Sodium-glucose cotransporter-2) inhibitori) postižu blagi diuretski učinak i dovode do snižavanja arterijskog tlaka. SGLT2 inhibitori za 3-6 mmHg snižavaju sistolički te za 1-2 mmHg dijastolički tlak. Također, agonisti peptida 1 sličnog glukagonu (GLP-1 (engl. glucagon-like peptide 1) agonisti) povezani su sa snižavanjem krvnog tlaka za 2-3/0-1 mmHg.

Zaključak

AH i ŠB su globalno gledajući, nakon pretilosti, dva najučestalija KV čimbenika rizika. Poznato je kako kontinuirano raste prevalencija AH i ŠB. Istodobna prisutnost obje bolesti u istog bolesnika multiplicira bolesnikov rizik za razvoj velikih KV događaja i ubrzava razvoj kroničnog zatajenja funkcije srca i bubrega. Slijedom svega ranije navedenoga, ciljevi zdravstvenih sustava globalno trebali bi biti fokusirani na porast osviještenosti o visokoj učestalosti AH i ŠB te njihovog istodobnog pojavljivanja s ciljem poboljšanja liječenja kao i kontrole ovih dviju bolesti, kako bi se prevenirao razvoj neželjenih KV događaja te progresija kronične bubrežne bolesti.

Literatura

1. Roth GA, Huffman MD, Moran AE i sur. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation. 2015;132:1667–78.
2. Zhou B, Bentham J, Di Cesare M i sur. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017;389:37–55.
3. Lin J, Thompson TJ, Cheng YJ i sur. Projection of the future diabetes burden in the United States through 2060. Popul Health Metr. 2018;16:9.
4. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F i sur. Adverse prognostic significance of new diabetes in treated hypertensive subjects. Hypertension. 2004;43:963–9.
5. Colussi, G., Da Porto, A. & Cavarape, A. Hypertension and type 2 diabetes: lights and shadows about causality. J Hum Hypertens 34, 91–3.
6. Tatsumi Y, Ohkubo T. Hypertension with diabetes mellitus: significance from an epidemiological perspective for Japanese. Hypertens Res. 2017;40:795–806.
7. Briasoulis A, Agarwal V, Messerli FH. Alcohol consumption and the risk of hypertension in men and women: a systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens 2012; 14: 792–8.
8. Decoda Study Group.BMI compared with central obesity indicators in relation to diabetes and hypertension in Asians. Obesity (Silver Spring, MD) 2008; 16: 1622–35.
9. Bell JA, Kivimaki M, Hamer M. Metabolically healthy obesity and risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev 2014;15:504–15.
10. Wang F, Han L, Hu D. Fasting insulin, insulin resistance and risk of hypertension in the Table 5 Risk of diabetes for CVD in HT patients general population: a meta-analysis. Clin Chim Acta 2016;464:57–63.
11. Waki K, Noda M, Sasaki S i sur. JPHC Study Group. Alcohol consumption and other risk factors for self-reported diabetes among middle-aged Japanese: a population-based prospective study in the JPHC study cohort I. Diabet Med 2005;22:323–31.
12. Kim MJ, Lim NK, Choi SJ i sur. Hypertension is an independent risk factor for type 2 diabetes: the Korean genome and epidemiology study. Hypertens Res 2015;38:783–9.
13. Qiu M, Shen W, Song X i sur. Effects of prediabetes mellitus alone or plus hypertension on subsequent occurrence of cardiovascular disease and diabetes mellitus: longitudinal study. Hypertension 2015; 65:525–30.
14. Izzo R, de Simone G, Chinali M i sur. Insufficient control of blood pressure and incident diabetes. Diabetes Care 2009;32:845–50.
15. Conen D, Ridker PM, Mora S i sur. Blood pressure and risk of developing type 2 diabetes mellitus: the Women's Health Study. Eur Heart J 2007;28:2937–43.
16. Azizi F, Emami H, Salehi P i sur. Cardiovascular Risk Factors in the Elderly: The Tehran Lipid and Glucose Study. Journal of Cardiovascular Risk. 2003;10:65-73.
17. Kokubo Y, Kamide K, Okamura T i sur. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease in a Japanese urban cohort: the Suita study. Hypertension 2008;52:652–9.
18. Kushiro T, Kario K, Saito I i sur. Increased cardiovascular risk of treated white coat and masked hypertension in patients with diabetes and chronic kidney disease: the HONEST study. Hypertens Res 2017;40:87–95.
19. Kissela BM, Khoury J, Kleindorfer D i sur. Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes: the greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study. Diabetes Care 2005;28:355–9.
20. Folsom AR, Chambless LE, Duncan B i sur. Atherosclerosis Risk in Communities Study Investigators. Prediction of coronary heart disease in middle-aged adults with diabetes. Diabetes Care 2003;26:2777–84.
21. Henry P, Thomas F, Benetos A i sur. Impaired fasting glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality. Hypertension 2002;40:458–63.
22. Chen G, McAlister FA, Walker R i sur. Cardiovascular outcomes in Framingham participants with diabetes: the importance of blood pressure. Hypertension 2011;57: 891–7.
23. Cederholm J, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B i sur. Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP II). J Hypertens 2012;30:2020–30.
24. Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Diabetes and cardiovascular events in hypertensive patients. Hypertension 1999;33:1130–4.
25. De Cosmo S, Viazzi F, Piscitelli P i sur. Blood pressure status and the incidence of diabetic kidney disease in patients with hypertension and type 2 diabetes. J Hypertens 2016; 4:2090–8.
26. Gyberg V, De Bacquer D, De Backer G i sur. Patients with coronary artery disease and diabetes need improved management: a report from the EUROASPIRE IV survey: a registry from the EuroObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Diabetol. 2015;14:133.
27. Fogari R, Zoppi A, Malamani GD i sur. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive and hypertensive type 2 diabetes. Prevalence of impaired diurnal blood pressure patterns. Am J Hypertens. 1993;6:1–7.
28. Grossman E, Shemesh J, Motro M. Hypertensive patients with diabetes mellitus have higher heart rate and pulse pressure. J Hypertens. 2002;20(Suppl 4):S60.
29. Ozawa M, Tamura K, Iwatsubo K i sur. Ambulatory blood pressure variability is increased in diabetic hypertensives. Clin Exp Hypertens. 2008;30:213–24.
30. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective. Diabetes Care. 2010;33:434–1.
31. Wild S, Roglic G, Green A i sur. Global prevalence of diabetes: estimates for the
    year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047–53.
32. Hypertension in Diabetes Study (HDS): I. Prevalence of hypertension in
    newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens 1993;11:
    309–17.
33. American Diabetes Association. Addendum. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S111-S134. Diabetes Care. 2020;43:1977-8. 
34.  Monami M, Nardini C, Mannucci E. Efficacy and safety of sodium glucose cotransport-2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical
    trials. Diabetes Obes Metab 2014;16:457–66.
35. Sun F, Chai S, Li L i sur. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on
    weight loss in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network
    meta-analysis. J Diabetes Res 2015;2015:157201.
36. Unger T, Borghi C, Charchar F i sur. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020;38:982-1004.