Sažetak

Akutna mijeloična leukemija je klonska bolest krvotvorne matične stanice, izlječiva u oko 40% bolesnika mlađih od 60 godina. Dijagnosticira se citološkom analizom koštane srži, ali za bolje razumijevanje prirode bolesti i rizika bolesti, potrebna je diferentna dijagnostika koja obuhvaća imunofenotipizaciju, citogenetiku i molekularne metode. Posljednjih 15 tak godina upravo molekularne analize su pokazale da se radi o vrlo heterogenoj skupini bolesti, različite prognoze i ishoda liječenja. Molekularna dijagnostika otvara nam put za individualni pristup liječenju bolesnika s akutnom mijeloičnom leukemijom određivanjem intenziteta liječenja za svakog pojedinog bolesnika, ali i korist koju bolesnik može imati od ciljane terapije.

Klinička slika

Klinička slika u AML posljedica je insuficijentne hematopoeze – simptomi anemije, hemoragijska dijateza kao posljedica trombocitopenije, ali i diseminirane intravaskularne koagulacije, osobito u akutnoj promijelocitnoj leukemiji. Infekcije nastaju zbog granulocitopenije. Neurološki deficiti mogu biti posljedica afekcije središnjeg živčanog sustava ili infekcije i krvarenja. Hipertrofija gingiva češća je u mijelomonocitnoj AML, leukemidi u mijelocitnoj/mijeloblastnoj leukemiji. Hiperleukocitarni sindrom je posebno hitno stanje u AML u bolesnika s visokim brojem leukocita (100 x 10⁹/l ili više) koji ometaju cirkulaciju u malim krvnim žilama s kliničkom slikom oštećenja više organa i organskih sustava, a najčešće se prezentira dispnejom i smetenošću zbog leukostaze u plućima i mozgu.

Dijagnoza

Morfologija

Citološki pregled koštane srži i periferne krvi i dalje je temelj za postavljanje dijagnoze akutne leukemije. Minimalan broj stanica potreban za analizu je 200 leukocita u perifernoj krvi i 500 stanica s jezgrom u koštanoj srži. Dijagnoza AML zahtjeva prisutnost ≥20% blasta u koštanoj srži ili perifernoj krvi osim u slučaju AML s t (15;17), t (8;21), inv(16) ili t (16;16). Broj blasta uključuje mijeloblaste, monoblaste i megakarioblaste, a u AML s mijelocitnom ili mijelomonocitnom diferencijacijom monoblasti i promonociti su uračunati u broj blasta, odnosno ekvivalenta blasta (1).

Imunofenotipizacija

Drugi je temelj za postavljanje dijagnoze AML, definira zahvaćenu staničnu liniju, a neophodna je i u definiranju akutnih leukemija miješanog fenotipa. Važna je i u procijeni odgovora na liječenje i praćenju minimalne ostatne bolesti (1).

Citogenetika i molekularne metode

Konvencionalna citogenetika je obavezna u dijagnostici akutne mijeloične leukemije. Prepoznaje balansirane translokacije i inverzije kromosoma i njihove inačice koje definiraju podskupine AML u Klasifikaciju SZO 2016. Fluorescentna in situ hibridizacija je dopunska metoda citogenetske analize, može otkriti neke preuredbe gena (RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, KMT2A (MLL)), fuziju EVI1 ili deleciju 5q, 7q ili 17p (3).

Molekularne genetske metode

U rutinskoj primjeni su određivanje mutacija NPM1, CEBPA i RUNX1 gena koji definiraju podtipove AML, mutacije FLT3 –ITD i kvantifikacije odnosa mutiranog i divljeg alela, kao i FLT3-TKD mutacije koje prepoznaju bolesnike koji bi mogli trebati inhibitor tirozin kinaze. Mutacije T53 i ASLX1 važne su u prognozi bolesti (2).

Kod sumnje na AML s obiteljskom predispozicijom za nasljedne promjene (germline) molekularno testiranje mora obuhvatiti dodatne promjene.

Klasifikacija AML prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO klasifikacija) 2016

Klasifikacija AML Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) uzima u obzir morfološke, imunofenotipske, genetičke i kliničke pokazatelje u pokušaju biološkog definiranja pojedinih podtipova AML, a sa svrhom moguće ciljane terapije koja će slijediti molekularne mehanizme bolesti. Klasifikaciju pokazuje tablica 1.

Tablica 1. WHO klasifikacija AML 2016. (3)

Akutna mijeloična leukemija (AML) i pridružene neoplazme

AML s ponavljajućim genetskim abnormalnostima

AML st(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1

AML s inv(16)(p13.1q22) ili t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11

APL s PML-RARA

AML s t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A

AML s t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214

AML s inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM

AML (megakarioblastična ) s  t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1

Privremeni entitet AML s BCR-ABL1

AML s mutiranim  NPM1

AML s bialelnom mutacijom CEBPA

privremeni entitet: AML s mutiranim RUNX1

AML s promjenama vezanim uz mijelodisplaziju

Mijeloidne neoplazme povezane s liječenjem

AML, NOS

AML s minimalnom diferencijacijom

AML bez sazrijevanja

AML sa sazrijevanjem

Akutna mijelomonocitna leukemija

Akutna monoblastična/monocitna leukemija

Čista eritroidna leukemija

Akutna megakariocitna leukemija

Akutna bazofilna leukemija

Akutna panmijeloza s mijelofibrozom

Mijelodini sarkom

Mijeloproliferacija uz Downov sindrom

Prolazna abnormalnost mijelopoeze (TAM)

Mijeloična leukemija u Downovom sindromu

Neoplazma blastičnih plasmacitoidnih dendritičnih stanica

Akutne leukemije bilinijske

Akutna nediferencirana leukemija

Akutna leukemija miješanog fenotipa (MPAL) s t (9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1

MPAL s t (v;11q23.3); KMT2A  preuredba

MPAL, B/mijeloidna, NOS

MPAL, T/ mijeloidna, NOS

AML s ponavljajućim genetskim abnormalnostima — čini 20−30 % ukupnih AML. Tu su najčešći tipovi akutne mijeloične leukemije s posebnim genetskim abnormalnostima koje imaju prognostički značaj. Druge citogenetske ili molekularne promjene mogu biti dodatno prisutne (3).

Strukturne abnormalnosti kromosoma

AML s t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 — balansirana translokacija t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1 (prethodno AML1-ETO), nađe se u oko 7% odraslih bolesnika s novodijagnosticiranom AML i jedna je od tri citogenetske promjene koje su dovoljne za dijagnozu AML, bez obzira na broj blasta u koštanoj srži. Bolest je dobre prognoze, iako u remisiji bolesnici mogu imati molekularni prijepis godinama (4).

AML s inv(16)(p13.1q22) ili t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 —  čini oko 5% novodijagnosticiranih AML odraslih. Prethodno je klasificirana kao akutna mijelomonocitna leukemija s eozinofilijom, javlja se u mlađih osoba i može se prezentirati ekstramedularnom bolešću – mijeloidnim sarkomom. Bolest je dobre prognoze, a bolesnici koji imaju dodatno C - KIT mutaciju imaju lošiji tijek.

APL s PML-RARA — Akutna promijelocitna leukemija PML-RARA (APL, prethodno znana kao AML-M3) je poseban entitet opisan detaljno u kasnijem tekstu. Ima visoku ranu smrtnost radi sklonosti krvarenju i često prisutne diseminirane intravaskularne koagulacije. Ukoliko se ispravno i na vrijeme liječi, to je bolest najbolje prognoze u AML s izlječenjem u > 80% bolesnika (5).

AML s t (9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A — javlja se u 1% odraslih, 6% mlađih bolesnika i 12% djece s novodijagnosticiranom AML. Za nju su karakteristični visoki broj leukocita, diseminirana intravaskularna koagulaciija te infiltracija gingiva i kože leukemijskim stanicama. Citomorfološki u koštanoj srži dominiraju promonociti i monoblasti. Bolest je intermedijarne prognoze.

AML s t (6;9) (p23;q34.1); DEK-NUP214 — javlja se u 1% odraslih i 10% djece s novodijagnosticiranom AML. Raznolike je morfologije, prezentira se najčešće citopenijom i bazofilijom, uz displastične promjene jedne ili više loza, tipičnih je imunofenotipskih karakteistika (CD13, CD33, CD38, CD45,  i HLA-DR pozitivni blasti) uz često pozitivnu FLT3-ITD  mutaciju.

AML s inv(3) (q21.3q26.2) ili t (3;3) (q21.3;q26.2); GATA2-MECOM —  čini 1% de novo AML odraslih, a javlja se i u nekim slučajevima sekundarne AML nastale iz mijeloporliferativnih neoplazmi ili u AML/MDS nakon citostatske terapije. Obično je prisutna anemija dok broj trombocita može biti normalan ili povišen. Često je prisutna displazija, osobito megakariocita. Bolest je loše prognoze.

AML (megakarioblastčna) s t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 — javlja se u <0.5 % novodijagnosticirane AML odraslih. Za nju je tipična hepatosplenomegalija pri dijagnozi, a može se javiti i u tumorskom obliku (AML M7 po FAB klasifikaciji). 

AML s BCR-ABL1 — Privremena kategorija Philadelphia pozitivne AML čini 2% AML i 38% bilinijskih leukemija, bcr-abl1 je pozitivna, a od blastične transformacije kronične mijeloične leukemije razlikuje je nedostatak delecije u području genoma za teški lanac imunogloblina i za T stanični receptor (6). Bolest je loše prognoze, a bolesnici mogu imati koristi od inhibitora tirozin kinaze.

AML s mutacijom NPM1 — Prema klasifikaciji SZO iz 2016. AML s mutacijom gena za nukleofosmin (NMP1 Mut) također je podtip AML s ponavljajućim genetskim abnormalnostima. Mutacija NMP1 označava bolju prognozu. Istovremeno postojanje FLT3-ITD mutacije i NMP1 mutacije je AML lošije prognoze od one u izoliranoj mutaciji NMP1. Prognoza bolesnika s NMP1 mutacijom i displazijom više loza jednaka je prognozi bolesnika s mutacijom NMP1 bez displazije te se AML s displazijom više loza i NMP1 mutacijom sada klasificira kao AML s NMP1 mutacijom (u prethodnoj klasifikaciji AML s mijelodisplastičnim promjenama) (3).

AML s mutacijom oba alela CEBPA — Prema Klasifikaciji SZO 2016. bialelska mutacija CEBPA također je AML s ponavljajućim genetskim abnormalnostima. Bolest je dobre prognoze. U kombinaciji s mutiranim FLT3-ITD prognoza je lošija nego kad je prisutna samo mutacija oba alela CEBPA. AML s displazijom više linija i mutacijom oba alela CEBPA imaju jednaku prognozu kao AML s mutacijom oba alela CEBPA bez diplastičnih promjena i klasificiraju se kao AML s bialelskom mutacijom CEBPA (ranije AML sa znacima mijelodisplazije) (3).

U podtipu obiteljske AML s mutirana oba alela CEBPA nađe se i mutacija gena germinalne linije kao osnovna mutacija, a druga mutacija se stječe u trenutku progresije u AML.

AML s mutacijom RUNX1 — Klasifikacija SZO 2016 prepoznaje kao privremeni entitet AML s mutacijom RUNX1 na 21q22. Javlja se u 10-33% bolesnika s de novo AML i MDS (7).

AML s mijelodisplastičnim promjenama (prethodno AML s displazijom više loza) obuhvaća bolesnike koji imaju kriterije za AML (20 % ili više blasta u koštanoj srži), bez anamneze prethodne citostatske terapije zbog druge maligne bolesti, uz jedan ili više od tri dijagnostička kriterija vezana uz mijelodisplaziju:

● AML nastala iz prethodno dijagnosticiranog sindroma mijelodisplazije

● AML s citogenetskim promjenama povezanim sa sindromm mijelodisplazje (MDS) monosomija 5 ili del(5q), monosomija 7 ili  del(7q), izokromosom 17q 

● AML s morfološki prisutnom displazijom više loza definiranom prisutnošću displastičnih promjena u 50% ili više stanica u dvije ili više krvotvorne loze. Iznimka su bolesnici s MPN1 mutacijom ili mutacijom oba alela CEBPA koji imaju sličan ishod kao i bolesnici s ovim mutacijama, a koji nemaju displastičnih projena i ne svrstavaju se u ovu kategoriju (3).

AML vezana uz liječenje - Mijeloidna neoplazma povezana s liječenjem (Therapy related Myeloid Neoplasm, t-MN) citološki, imunofenotipizacijom i citogenetskim promjenama upućuje na AML, MDS ili MPN u bolesnika prethodno izloženih citostaticima i/ili zračenju radi druge bolesti…).

AML nespecificirana (AML not otherwise specified, AMLNOS)

Obuhvaća bolesnike s AML koji ne ispunjavaju kriterije ni za koju od prethodnih kategorija.

Klasificiraju se prema FAB klasifikaciji (French, American, British, FAB) prema citomorfološkim karakteristika, a klasifikacija nema dodatno prognostičko značenje. AML s minimalnom diferencijacijom (M0), AML bez znakova sazrijevanja (M1), AML sa sazrijevanjem (M2), Akutna mijelomonocitna leukemija (M4), Akutna monoblastna i monocitna leukemija (M5), Prava/čista eritroleukemija (M6) i akutna megakaricitna leukemija (M7) (3, 9).

Svaki od ovih podtipova AML ima svoju tipično citomorfološku, imunocitokemijsku i imunofenotipsku sliku na temelju kojih se dijagnosticiraju.

Akutna panmijeloza s mijelofibrozom je rijedak podtip AML u koju je uvrštena zbog povišenog broja blasta i agresivnosti bolesti. Koštana srž je hipercelularna, mjestimično fibrotična, povećan je broj prekursora sve tri loze, a određivanje broja blasta najčešće nije moguće. Nema organomegalije, ekstramedularne bolesti niti promjena u krvnoj slici karakterističnih za kroničnu mijelofibrozu (3).

Mijeloidni sarkom

Označava ekstramedularnu masu koja se sastoji od blasta izbrisane normalne arhitekture tkiva. Ne predstavlja podtip AML, već posebnu kliničku manifestaciju bilo kojeg podtipa AML, a javlja se simultano s bolesti u koštanoj srži, može joj prethoditi ili se pojaviti u relapsu kao i tijekom progresije MDSa. Ako bolest u trenutku pojave mijeloidnog sarkoma i nije prisutna u koštanoj srži, bolesnici se liječe jednako, a dijagnostička obrada nalaže jednaku obradu kao i u razvijenoj AML uključujući i molekularne pretrage (3).

Mijeloične proliferacije u Downovom sindromu (3)

 Prolazni mijeloproliferacijski poremećaj (Transient myeloproliferative disorder, TMD) javlja se u 10-30% novorođenčadi s Downovim sindromom, dijagnosticira se po porodu, a cirkulirajući blasti su obično megakartioblasti. Nastaje za vrijeme fetalnog razvoja kada uz trisomiju 21 dođe do mutacije gena za GATA-1. U većini slučajeva spontano prolazi za mjesec-dva, uz rizik rane smrtnosti i kasnije nastanka AML.

AML Downovog sindroma (DS-AML) nastaje u oko 20% djece s TMD u prve 4 godine.  U četvrtine bolesnika nakon TMD slijedi mijelodisplastični sindrom s kroničnim citopenijama; a potom AML koja je uglavnom megakarioblastična (M7).

Obiteljske mijeloidne neoplazme su prirođeni oblici mijeloidnih neoplazmi povezani s germline mutacijama kojih je najmanje 10. Važno je prepoznati članove obitelji koji su nosioci ovih genskih mutacija kako radi njihove kontrole, tako i radi potencijalnog darivanja krvotvornih matičnih stanica u svjetlu alogenične transplantacije. Zato je važna iscrpna anamneza koja uključuje podatke o malignim bolestima i sklonosti krvarenju (10).

Literatura

1. Döhner H i sur. Diagnoisis and management of AML in Adults:2017 ELN Recommendations from an International Expert Panel. Blood 2016 .-08-733196 on line
2. Döhner H i sur. Diagnosis and menagemant of acute myeloid leukemia in adults: recomendations from an international expert panel , on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2010;15:453-474
3. Arber D i sur. The 2016 revison to the World health organisation classificatiob of myeloid neoplasma and acute leukemia .Blood 2016; 127:2391-2405.
4. Swerdlow SH i sur. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, IARC Press, Lyon 2008.
5. Plazbaker U i sur. Improved outcome with ATRA- arsenic trioxidecompared to ATRA-cemotherapy in non –high risk acute promyelocytic leukemia – updated results of the Italian –German APL 0406Trial on the extended final series. Blood 2014; ASH Annual Meeting Abstract 124.
6. Nacheva EP i sur. Does BCR/ABL1 positive acute myeloid leukaemia exist? Br J Haematol. 2013 May;161(4):541-50. Epub 2013 Mar 25.
7. Weinberg OK i sur. Clinical characterization of acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes as defined by the 2008 WHO classification system.Blood. 2009;113(9):1906.
8. Miesner M i sur. Multilineage dysplasia (MLD) in acute myeloid leukemia (AML) correlates with MDS-related cytogenetic abnormalities and a prior history of MDS or MDS/MPN but has no independent prognostic relevance: a comparison of 408 cases classified as "AML not otherwise specified" (AML-NOS) or "AML with myelodysplasia-related changes" (AML-MRC).Blood. 2010;116(15):2742.
9. Walter RB i sur. Significance of FAB subclassification of "acute myeloid leukemia, NOS" in the 2008 WHO classification: analysis of 5848 newly diagnosed patients.Blood. 2013 Mar;121(13):2424-31. Epub 2013 Jan 16
10. Godley LA i sur. Inhereted predisposition to acute leukemia. Semin Hematol.2014; 52:306-321)