Sažetak

Akutna mijeloična leukemija je klonska bolest krvotvorne matične stanice, izlječiva u oko 40% bolesnika mlađih od 60 godina. Dijagnosticira se citološkom analizom koštane srži, ali za bolje razumijevanje prirode bolesti i rizika bolesti, potrebna je diferentna dijagnostika koja obuhvaća imunofenotipizaciju, citogenetiku i molekularne metode. Posljednjih 15 tak godina upravo molekularne analize su pokazale da se radi o vrlo heterogenoj skupini bolesti, različite prognoze i ishoda liječenja. Molekularna dijagnostika otvara nam put za individualni pristup liječenju bolesnika s akutnom mijeloičnom leukemijom određivanjem intenziteta liječenja za svakog pojedinog bolesnika, ali i korist koju bolesnik može imati od ciljane terapije.

Prognostički čimbenici vezani za bolesnika

Visoka dob, pridružene bolesti, teže poremećeno opće stanje i performans status prediktori su lošeg ishoda liječenja i visoke rane smrtnosti liječenja.

Prognostički čimbenici bolesti

Broj leukocita, prethodna mijelodisplazija ili citostatska terapija radi drugih malignoma, nepovoljna citogenetika i određene genetske promjene nepovoljni su prognostički čimbenici poznati u trenutku dijagnoze bolesti. Što se molekularnih markera akutne mijeloične leukemije tiče, trenutno su u rutinskoj uporabi kliničke prakse tri prema preporuci ELN-a: NMP1, CEBPA  i FLT3-ITD. Vjerojatno će se panel rutinskih  markera proširiti obzirom da su neki od njih povezani s lošijim ishodom (RUNX1, ASX1 i TP53) (1).

Prognostički čimbenici tijekom i nakon liječenja

Sve veću važnost u AML imaju prognostički čimbenici tijekom i nakon liječenja: inicijalni odgovor definiran brojem blasta nakon indukcijske terapije i minimalna ostatna bolest (Minimal Residual Disease, MRD). Kvantifikacija MRD ukazuje na biologiju bolesti, postojanje rezistencijskih mehanizama na primijenjeno liječenje, učinkovitost liječenja i individualni odgovor na terapiju. Bolesnici s pozitivnom MRD imaju lošiji ishod (kraće preživljenje i veću učestalost relapsa bolesti) bez obzira na intenzitet liječenja - i u alogeničnoj transplantaciji uz mijeloablativnu pripremu bolesnici koji su MRD negativni prije transplantacije imaju bolje preživljenje (78% vs 40%) i duže preživljenje bez bolesti (relaps free survival, RFS) od MRD pozitivnih (20 % vs. 65%) (2).

Metode kojima se služimo u određivanju MRD su (3):

• citogenetika koja detektira kromosomske abnormalnosti sa senzitivnošću od 1/20 (5%);
• protočna citometrija prepoznaje aberantni imunofenotip leukemijske stanice i ima senzitivnost 1/10.000 (0,01%)
• RQ-PCR prepoznaje fuzijski prijepis, mutacije gena ili njihovu prekomjernu ekspresiju (senzitivnost 1/1000.000 – 0,0001%)

Molekularna slika u relapsu može biti promijenjena pojavom novih mutacija i /ili nestankom onih koje su bile prisutne pri dijagnozi (4).

MRD možemo pratiti rano u tijeku liječenja, nakon indukcije i konsolidacije u svrhu procijene dubine remisije i kinetike odgovora na liječenje što je pouzdaniji predskazatelj ishoda liječenja od konvencionalne procjene kompletne remisije temeljene na morfologiji. Brzina molekularnog odgovora nakon indukcije i konsolidacije razlikuje se za pojedine molekularne markere. Još nisu definirane mutacije odgovorne za leukemijski klon koje su povezane s relapsom bolesti od mutacija preleukemijskog klona (DNMT3A ili IDH 1/2) koje perzistiraju i u remisiji (5, 6).

Trajno prisutne visoke vrijednosti RT-PCR prijepisa i pojava ili porast prijepisa nakon prethodno postignutog molekularnog odgovora u sekvencijskom praćenju bolesnika pouzdani su predskazatelji relapsa. Sekvencijsko praćenje u svrhu preemptivne terapije sada se rutinski koristi u alogeničnoj transplantaciji kada se na temelju pozitivnog nalaza MRD smanjuje i ukida imunosupresija, odnosno primjenjuju infuzije donorovih limfocita (Donor Lymphocyte Infusions, DLI) te u akutnoj promijelocitnoj leukemiji u slučaju molekularnog relapsa, dok drugi modaliteti preemptivnog liječenja na temelju pozitivnog MRD nisu u kliničkoj praksi (7).

Stratifikacija molekularnih i citogenetskih promjena u AML – ELN preporuke (7)

Povoljni    

 t (8,21)(q22q21); RUNX1-RUNX1T1

 Inv (16)(p13, 1q22)ili t (16,16(p13,1q22); CBFbeta-MYH11

 Mutirani NMP1 i divlji tip FLT3-ITD ( normalni kariotip)

 Bialelna mutacija CEBPA ( normalni kariotip)

 

Intermedijarni I

mutirani NMP1 i FLT3-ITD (normaln ikariotip)

Divlji tip NMP1 i FLT3-ITD (normalni kariotip)

Divlji tip NMP1 bez FLT3-ITD (normalni kariotip)

 

Intermedijarni II

t(9,11)(p22,qq23);MLLT3-KMNT2A

Citogenetske promjene neklasificirane ni u dobre niti u loše prognostičke čimbenike

 

Nepovoljni  

inv (3)(q21q26.2) ili t (3,3)(q21,q26.2); GATA 2 – MECOM (EVI1)

t(6,9)(p23,q34); DEK-NUP214

t(v;11)(v;q23); rearanžman KMT2A

monosomija 5 ili delecija 5q, -7; abnl (17p); kompleksni kariotip

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (SZO)

Prethodno korištena francusko-američko-britanska klasifikacija uzimala je u obzir morfologiju stanica te njihovo porijeklo definirano imunocitokemijskim pretragama i imunofenotipizacijom, dok klasifikacija SZO uzima u obzir i citogenetske i molekularne promjene s ciljem stratifikacije rizika bolesti i individualizacije liječenja te mogućnosti primjene ciljane terapije.

Nova klasifikacija SZO 2016. donosi nekoliko promjena u odnosu na prethodnu iz 2008. (8, 9):

1. CEBPA pozitivne AML s dobrom prognozom su samo one s mutacijom oba alela CEBPA.
2.  MUTACIJA NPM1 Ili bialelna mutacija CEBPA ima veće prognostičko značenje od multilinijske displazije u AML, ako nisu prisutne citogenetske promjene tipične za mijelodisplaziju.
3. Nova kategorija je de novo AML s mutacijom RUNX1 i bez citogenetskih promjena karakterističnih za mijelodisplaziju (monosomija 5 ili del (5q), monosomija 7 ili del(7q), izokromosome (17q )) i bolest je loše prognoze.
4. AML s mijelodisplazijom je bolest loše prognoze, karakterizirana displazijom u >50% stanica minimalno dvije loze hematopoeze bez obzira na prisutnost citogenetskih promjena karakterističnih za mijelodisplaziju. Prethodna anamneza mijelodisplazije dodatni je kriterij za dijagnozu.

Literatura

1. Dohner H i sur.. Acute Myeloid Leukemia; N Engl J Med 2015; 373: 1136-52
2. Buckley SA i sur.. Prognostic and therapeutic implications of minimal residual disease at the time of transplantation in acute leukemia.Bone Marrow Transplant. 2013 May;48(5):630-41.
3. Ravandi F, Jorgensen JL. Monitoring minimal residual disease in acute myeloid leukemia: ready for prime time? J Natl Compr Canc Netw. 2012 Aug;10(8):1029-36
4. Krönke J i sur. Clonal evolution in relapsed NPM1-mutated acute myeloid leukemia. Blood. 2013 Jul 4;122(1):100-8.
5. Corces-Zimmerman MR i sur. Preleukemic mutations in human acute myeloid leukemia affect epigenetic regulators and persist in remission. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111(7):2548-2553.
6. Papammanuil E i sur.. Genomic Classification and Prognosis in Acute Myeloid Leukemia , Nengl J Med 016 ; 374(23) :2209-2231.
7. Döhner H i sur. Diagnoisis and management of AML in Adults:2017 ELN Recommendations from an International Expert Panel. Blood 2016 .-08-733196 on line
8. Döhner H i sur. Diagnosis and menagemant of acute myeloid leukemia in adults: recomendations from an international expert panel , on behalf of the European LeukemiaNet . Blood 2010;15:453-474
9. Arber D i sur.The 2016 revison to the World health organisation classificatiob of myeloid neoplasma and acute leukemia .Blood 2016; 127:2391-2405.