Sažetak

Molekularna dijagnostika otvara nam put za individualni pristup liječenju bolesnika s akutnom mijeloičnom leukemijom određivanjem intenziteta liječenja za svakog pojedinog bolesnika, ali i korist koju bolesnik može imati od ciljane terapije.

Akutna mijeloična leukemija je klonska bolest krvotvorne matične stanice, izlječiva u oko 40% bolesnika mlađih od 60 godina. Dijagnosticira se citološkom analizom koštane srži, ali za bolje razumijevanje prirode bolesti i rizika bolesti, potrebna je diferentna dijagnostika koja obuhvaća imunofenotipizaciju, citogenetiku i molekularne metode. Posljednjih 15 tak godina upravo molekularne analize su pokazale da se radi o vrlo heterogenoj skupini bolesti, različite prognoze i ishoda liječenja. Molekularna dijagnostika otvara nam put za individualni pristup liječenju bolesnika s akutnom mijeloičnom leukemijom određivanjem intenziteta liječenja za svakog pojedinog bolesnika, ali i korist koju bolesnik može imati od ciljane terapije.

Konsolidacija

Koriste se visoke doze citarabina kao jedinog lijeka ili u kombinaciji s drugim citostaticima sa sličnim ishodima liječenja. Također, nema dokaza da su doze citarabina  više od 1000-1500 mg/m² u kombinaciji s daunorubicinom ili bez njega učinkovitije (1). I dalje nije definiran optimalan broj ciklusa konsolidacije. U većini studija primjenjivana su 2-4 ciklusa konsolidacije.  

Autologna transplantacija

Autologna transplantacija daje bolje preživljenje bez relapsa (Relapse Free Survival, RFS) u odnosu na kemoterapiju, uglavnom u bolesti povoljnog ili intermedijarnog rizika. Rezultati liječenja autolognom transplantacijom mogu se vjerojatno poboljšati ograničenjem primjene autotransplantacije na bolesnike koji su MRD negativni (2).

Alogenična transplantacija

Alogenična transplantacija ima najjači antileukemijski učinak kojeg postiže citostatskim učinkom pripreme za transplantaciju s jedne strane, i potom imunološkim mehanizmom transplantata protiv leukemije (Graft versus Leukemia effect, GvL). Ranije rezervirana samo za mlađe bolesnike, uz pripremu smanjenog intenziteta toksičnosti (Reduced intensity conditioning, RIC) i nemijeloablativne pripreme za transplantaciju, moguća je i kod bolesnika starije životne dobi i onih s pridruženim bolestima. HLA tipizacija metodom visoke rezolucije značajno je poboljšala ishod alogenične transplantacije i približila rezultate liječenja transplantacijom od nesrodnih donora rezultatima srodne transplantacije. Odluka o liječenju alogeničnom transplantacijom ovisi o procijeni rizika i koristi ovisno o citogenetskim, molekularnim i kliničkim rizicima same bolesti prema modificiranom EBMT skoru s jedne strane i HCT indeksu komorbiditeta koji predviđa rizik smrtnosti nevezan uz relaps bolesti (Non relapse Mortality, NRM) s druge strane (3,4).

Liječenje relapsa i refraktorne AML

Najvažniji prognostički čimbenik u relapsu AML je trajanje prve kompletne remisije, dob bolesnika u relapsu, nepovoljna citogenetika pri dijagnozi te prethodno liječenje alogeničnom transplantacijom, osobito kod bolesnka koji su imali reakciju transplantat protiv primaoca (Graft versus Host Disease, GvHD). Ne postoji standardna terapija za relaps/refraktornu AML. Citarabin sam ili u kombinaciji s antraciklinom, ev. dodatak klofarabina, u svakom slučaju su samo most do alogenične transplantacije. Cilj je postići drugu KR prije alogenične transplantacije. Ukoliko se radi o refraktornoj bolesti može se primjeniti tzv. sekvencijsko kondicioniranje npr. FLAMSA (fludarabin, citarabin i amsakrin) protokol neposredno prije kondicioniranja za alogeničnu transplantaciju. Ovim protokolom postiže se izlječenje u oko 20 % bolesnika s refraktornom AML (5).

Za bolesnike starije životne dobi u relapsu AML koji nisu kandidati za intenzivno liječenje na raspolaganju su nam azacitidin i decitabin kojima se postiže remisija u oko 20% bolesnika, ali kratkog trajanja i s medijanom preživljenja od samo tri mjeseca.

Literatura

1. Löwenberg B. Sense and nonsense of high-dose cytarabine for acute myeloid leukemia. Blood 2013;121(1):26-28
2.Cornelissen JJ et al. Comparative therapeutic value of post-remission approaches in patients with acute myeloid leukemia aged 40–60 years. Leukemia. 2015;29(5):1041–105.
3. Armand P et al. Validation and refinement of the Disease Risk Index for allogeneic stem cell transplantation. Blood. 2014;123(23):3664-3671
4.Sorror ML, Storb RF, Sandmaier BM, et al. Comorbidity-age index: a clinical measure of biological age before allogeneic hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2014;32:3249-3256. 
5. Holtick U et al. FLAMSA reduced intensity conditioning is equally effective in AML patients with primary induction failure as well as in first or second complete remission. Eur J Haematol. 2016;96(5):475-82