Uvod

Najčešća nuspojava primjene ASK/NSAIL je oštećenje sluznice cijele probavne cijevi, posebice gastroduodenalna toksičnost.

Nesteroidni antireumatici (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi - NSAIL) uključujući acetilsalicilnu kiselinu (ASK) su u modernoj medicinskoj praksi jedna od najčešće korištenih skupina lijekova. Primjera radi godišnje se samo putem liječničkih recepata izda oko 1.600.000 pakiranja ASK/NSAIL; dok službenih podataka u prodanim kutijama u slobodnoj prodaji nemamo. Upotreba NSAIL je u porastu zbog: velikog broja indikacija, starenja opće populacije i sve veće dostupnosti istih (mogućnost kupnje bez recepta). Jasno je da njihova „popularnost“ proizlazi iz odličnog analgetskog, antipiretskog, protuupalnog i antiagregacijskog učinka. Nažalost, najčešća nuspojava primjene ASK/NSAIL je oštećenje sluznice cijele probavne cijevi, posebice gastroduodenalna toksičnost. Tako se u SAD-u procjenjuje kako su gastrointestinalne nuspojave odgovorne za smrt najmanje 2600 bolesnika s reumatoidnim artritisom godišnje. 

Prikaz slučaja

Šesdesetgodišnji muškarac s prisutnim komponentama metaboličkog sindroma (arterijska hipertenzija, šećerna bolest tipa 2, pretilost), stanjem iza recentnog ishemijskog moždanog udara i desnostranom koksartrozom se ponovno javlja u hitnu službu KBC Sestre milosrdnice. Radi se o bolesniku koji od terapije koristi: repaglinid 3x1 mg, ramipril    1x5 mg, ASK 100 mg i ketoprofen 1-2 x 50 mg. Tri dana ranije je pregledan u istoj hitnoj ambulanti zbog višednevnih dispeptičnih tegoba i učestale tekuće crne stolice; tada je opserviran kroz 12h (uredni osnovni vitalni parametri, Hb 141-138; DRP (digitorektalni pregled) uredan, NG (nazogastrična) sonda želučani sadržaj) te je otpušten uz preporuku: u dosadašnju terapiju dodati ranitidin 2x150 mg tbl, žurna EGD (ezofagogastroduodenoskopija) i kontrola KKS za 2 dana. Tri dana kasnije uz ranitidin bolesnik navodi manju mučnine uz i dalje prisutne crne stolice, a kontrolni Hgb iznosi 72 g/l. 

Postavlja se pitanje zašto se danas u eri znatno potentnijih inhibitora protonske pumpe i dalje preporučuju (usudit ću se i reći koriste) antagonisti H2 receptora (gore navedeni ranitidin)?

Nuspojave NSAIL / ASK

• GASTROINTESTINALNE: dispepsija, ulkusna bolest, krvarenje
• BUBREŽNE: ABZ, analgetska nefropatija, hipertenzija, elektrolitska neravnoteža
• JETRENE: toksični hepatitis
• KARDIOVASKULARNE: pogoršanje srčane funkcije
• PLUĆNE: bronhospazam, eozinofilni infiltrati
• KOŽNE: TEN/Stevens Johnson sy.
• ANAFILAKSIJA
• HEMATOLOŠKE: neutropenija, antiagregacijski učinak, interakcija s varfarinom

Iako se kod korištenja NSAIL/ASK primarno razmišlja o gastroduodenalnoj toksičnosti treba biti svjestan činjenica kako se nuspojave mogu javljati duž cijele probavne cijevi. Opisana je:

• Gastropatija: erozije, ulkusi, krvarenje, perforacija
• Enteropatija: povećana intestinalna permeabilnost, “diaphragm like-strictures”, ulkusi, krvarenje, perforacija
• Kolopatija: ulkusi, krvarenje, strikture, mikroskopski kolitis

Zašto nastaje gastroduodenalna toksičnost?

Gastroduodenalna toksičnost je posljedica sistemske inhibcije ciklooksigenaze-1 (COX-1) koja je ovisna o dozi i duljini primjene lijeka. Tako dispeptične tegobe nakon dugotrajne primjene može navoditi i do 50% bolesnika, endoskopski vidljive promjene (erozije) se viđaju i u do 20% gornjih endoskopija, ulkusna se bolest detektira u do 4% endoskopija, a komplicirana se ulkusna bolest (krvarenje, strikture, perforacija) nalazi i u do 1.5% bolesnika. 

Jesmo li mogli prevenirati drugi dolazak u hitnu?