Prognoza

Prognoza limfoma ovisi o vrsti i veličini tumora, dobi i općem stanju bolesnika te o drugim prognostičkim čimbenicima koji se razlikuju u različitim vrstama bolesti.

 

Ključni prognostički indeks za NHL je međunarodni prognostički indeks (International prognostic index, IPI) (tablica 3A i 3B) (The international non-Hodgkin’s lymphoma prognostic factors project, 1993). Tijekom godina je razvijeno nekoliko njegovih inačica, no dvojbeno je imaju li ikakve prednosti pred izvornikom. 

Liječenje

Kemoterapija

Kemoterapija je najčešći oblik liječenja bolesnika s limfomom. Limfomi su kemosenzitivni tumori koji dobro reagiraju na primjenu velikog broja citostatika i njihovih kombinacija. Najčešće primjenjivani protokoli prikazani su u tablici 4. 

Bolesnici s velikom tumorskom masom ili agresivnom, odnosno vrlo agresivnom bolešću obično najteže podnose prvi ciklus terapije. To je pogotovo izraženo u starijih. Pokazalo se da toksičnost prvog ciklusa značajno smanjuje tzv. predfaza, odnosno davanje glukokortikoida kroz 3-7 dana, ponekad uz vinkristin ili ciklofosfamid.

Tablica 4C. Najčešći kemoterapijski protokoli - 2. linija terapije agresivnih limfoma;
NAPOMENA: Rituksimab (375 mg/m2) se može dodati svakom od navedenih kemoterapijskih protokola, a prednizon ili metilprednizolon zamijeniti drugim glukokortikoidom u sličnoj dozi.

 

Za uspješno liječenje je važno da se kemoterapija daje redovito i u punoj dozi. Najčešća hematološka nuspojava koja to onemogućuje je granulocitopenija, tj. broj granulocita < 10⁹/L na dan primjene kemoterapije. Ako se terapija zbog toga morala odgoditi, potrebno je u bolesnika s agresivnim limfomima u slijedećim ciklusima davati G-CSF radi skraćivanja razdoblja granulocitopenije (sekundarna profilaksa). Pojedine kemoterapijske protokole se ne može davati bez rutinske primjene G-CSF-a (primarna profilaksa). 

Radioterapija

Limfomi su radiosenzitivni. Zračenjem se obično postiže lokalna regresija tumora, a do relapsa najčešće dolazi u nezračenom području. Radioterapija se uglavnom koristi u kombinaciji sa sustavnim liječenjem u bolesnika s lokaliziranom ili masivnom bolesti te u onih s rezidualnim tumorom nakon završenog sustavnog liječenja.

Zračenje se provodi linearnim akceleratorima koristeći trodimenzionalno, CT-om vođeno planiranje polja kako bi se na najmanju moguću mjeru svela izloženost normalnih struktura ionizirajućem zračenju. Zrače se zahvaćeni čvorovi i nekoliko centimetara okolnog tkiva ili zahvaćena regija. Doze zračenja su obično niže od onih potrebnih za liječenje karcinoma i sarkoma i rijetko prelaze 36 Gy. Najčešće se koristi standardno frakcioniranje (1,8-2 Gy/dan, svaki radni dan). 

Imunoterapija

Limfocitne stanice izražavaju velik broj antigena koje imunološki sustav može prepoznati i na njih reagirati. To čini limfome idealnim kandidatima za imunoterapiju.

Najviše se koristi rituksimab (R), kimerično monoklonsko protutijelo usmjereno protiv CD20 antigena koji se nalazi samo na stanicama B limfocitne loze svih stupnjeva diferencijacije, osim nezrelih limfoblasta i plazma stanica. Alternativna protu-CD20 protutijela su ofatumumab i obinutuzumab. Nuspojave rituksimaba i ofatumumaba su rijetke, a najčešće su sindrom otpuštanja citokina pri prvoj primjeni i alergijske reakcije. Zato se ova dva lijeka mogu kombinirati s bilo kojim kemoterapijskim protokolom i zračenjem. Obinutuzumab ima nešto češće infuzijske reakcije, a pogoršava i granulocitopeniju, pa je izbor kemoterapijskih protokola s kojima se kombinira za sada ograničen.

Od konjugiranih monoklonskih protutijela u rutinskoj upotrebi je brentuksimab vedotin. Na protutijelo usmjereno na CD30 antigen je vezan citostatik monometil auristatin E. Koristi se za liječenje HL i anaplastičnog velikostaničnog limfoma. Najčešća nuspojava mu je neuropatija. 

Intenzivno liječenje i transplantacija

Intenzivna kemoterapija i transplantacija autolognih matičnih krvotvornih stanica (ATKS) se koriste u određenim fazama liječenja nekih vrsta limfoma. ATKS smanjuje vjerojatnost ponovne pojave bolesti u bolesnika koji su odgovorili na liječenje, a imaju visok rizik relapsa.

Transplantacija alogeničnih matičnih krvotvornih stanica (AloTKS) se koristi rjeđe i indikacije nisu tako dobro definirane. 

Literatura

1. Aurer I, Gašparov S, Kralik M i sur. Dijagnostika i liječenje limfoma - drugi hrvatski konsenzus. Liječ Vjesn 2013; 135:63-76.
2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. IARC, Lyon 2008.
3. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA i sur. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127:2375-90.
4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak Republike Hrvatske. Incidencija raka u Hrvatskoj 2013., Bilten 38, Zagreb, 2015.
5. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME i sur. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 25:579-86, 2007.
6. Eichhorst B i sur. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2016; 26(Suppl. 5):v78-84.1
7. Hallek M i sur. Guidelines for diagnosis and treatment of  chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia, updating the National Cancer Instittute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446-56.
8. Rawston AC i sur. Monoclonal B-cell lymphpocytosis and chronic lympocytic leukemia. N Engl J Med 2008; 359:575-83.
9. Tam CS i sur. How best to manage patients with chronic lymphocytic leukemia with 17p deletion and/or TP53 mutation. Leuk Lymphoma. 2015; 56:587-93.
10. Willemze R, Dreyling M. Primary cutaneous lymphomas: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21(Suppl.5):v177-80.
11. Trautinger F, Knobler R, Willemze R i sur. EORTC consensus recommendations for treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome. Eur J Cancer 2006; 42:1014-30.
12. The international non-Hodgkin’s lymphoma prognostic factors project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 329:987-94