Uvod

Parkinsonova bolest (PB) je kronična, progresivna, neurodegenerativna bolest. Idiopatsku bolest karakteriziraju četiri kardinalna simptoma: rigor, tremor, bradikineza i posturalna nestabilnost. Osim motoričkih simptoma, oboljeli od Parkinsonove bolesti imaju čitav niz nemotoričkih simptoma i komorbiditeta koji znatno utječu na opće stanje pacijenta i kvalitetu njegovog života. Potrebno je razgraničiti bolesti koje se javljaju neovisno o PB-u i simptome koji su direktne ili indirektne posljedice ove bolesti. Kod oboljelih je visoka učestalost multimorbiditeta. Oko 80% bolesnika ima pet i više komorbiditeta. U nastavku će biti opisani najčešći komorbiditeti koji imaju negativan utjecaj na ostale simptome i opće stanje bolesnika.

Simptomi PB-a

Psihijatrijski poremećaji

Često se javljaju konfuzna i delirantna stanja, panične atake, psihoza uz paranoidne manifestacije i halucinacije.

Među prvim i najučestalijim poremećajima su poremećaji raspoloženja. Mogu se manifestirati kao anhedonija, apatija, poremećaji pažnje, anksioznost ili depresija. Često se javljaju konfuzna i delirantna stanja, panične atake, psihoza uz paranoidne manifestacije i halucinacije. Kod pojave psihijatrijskih simptoma uvijek je nužno razmotriti mogućnost jatrogenog uzroka. Prevalencija blaže depresije iznosi 20-50%, a teže depresije 5-25%. Posljedica je disfunkcije dopaminergičkog, serotoninergičkog i noradrenergičkog sustava. U poodmaklim stadijima bolesti raste učestalost i intenzitet depresije. Depresija znatno utječe na cjelokupno stanje bolesnika ubrzavajući kognitivno propadanje, pogoršavajući motoričke smetnje i znatno narušavajući kvalitetu života oboljelih.

Kognitivni poremećaji

Imaju bitan utjecaj na motoričku onesposobljenost i općenito na aktivnosti dnevnog života. Javljaju se u ranim fazama bolesti dok se u uznapredovaloj fazi nalaze kod 85% bolesnika. Učestalost kognitivnih promjena povećava se progresivno s dobi.

Poremećaji spavanja

Poremećaji REM faze spavanja kod 40% bolesnika prethode motoričkim simptomima bolesti. Dnevna pospanost i umor utječu na svakodnevno funkcioniranje bolesnika. Bolesnici imaju iznenadne neodgodive atake pospanosti. Na navedeni simptom utječu dob, sama bolest, a egzacerbiraju je i dopaminergički lijekovi.

Senzorni simptomi

Najčešće se radi o nociceptivnoj boli koja je posljedica rigora, tremora, distonije, nepravilne posture ili fraktura.

Čak 85% bolesnika pati od neke vrste kroničnih bolova. Bolovi narušavaju pokretljivost, dovode do depresije, poremećaja sna, gubitka apetita i općenito umanjuju kvalitetu života. Lokalizirani su obično u području vrata, gornjeg dijela leđa i ekstremiteta. Najčešće se radi o nociceptivnoj boli koja je posljedica rigora, tremora, distonije, nepravilne posture ili fraktura. Neuropatska bol je rjeđe zastupljena, a posljedica je periferne neuropatije, akatizije, sindroma nemirnih nogu ili neke druge bolesti. Dio bolova uzrokovan je centralnom senzitizacijom na bolne stimuluse. Dopaminergički lijekovi mogu utjecati na percepciju boli koja često oscilira vezano uz on i off periode.

Autonomna denervacija

Moguće su sljedeće gastrointestinalne smetnje: sijaloreja, disfagija, mučnina, gubitak tjelesne težine, opstipacija, gastropareza, smanjen motilitet crijeva i anorektalna disfunkcija.

Autonomna disfunkcija zahvaća gotovo sve organe. Simptome autonomne denervacije ima 84% pacijenata.

Posljedice autonomne disfunkcije gastrointestinalnog sustava su najčešće nemotorne manifestacije. Prati ih cijeli spektar simptoma. Mogu se javiti sijaloreja, disfagija, mučnina, gubitak tjelesne težine, konstipacija, opstipacija, gastropareza, smanjen motilitet crijeva i anorektalna disfunkcija. Patofiziološku podlogu za gastrointestinalne smetnje čini zahvaćanje centralnog živčanog sustava (dorzalna jezgra n. vagusa) i mezenteričkog pleksusa u kojima se taloži alfa sinuklein. 

Poremećaj lučenja sline

Sijaloreja se javlja kod 52,7% bolesnika. Posljedica je otežanog gutanja sline, odnosno smanjene učestalosti gutanja, uz smanjenu produkciju sline. 

Disfagija

Disfagija s posljedičnom malnutricijom vodi do gubitka tjelesne težine. Predstavlja rizik za aspiracije i aspiracijske pneumonije. Javlja se u ranoj fazi bolesti i predstavlja rizik za sekundarnu gastroezofagealnu refluksnu bolest. 

Gastropareza

Manifestira se mučninom, povraćanjem i osjećajem punoće želuca. Dovodi do smanjene apsorpcije levodope uz odgođen početak djelovanja lijekova i smanjenu učinkovitost terapije. Ako smanjena apsorpcija signifikantno limitira kliničku učinkovitost peroralne terapije primjenjuju se transkutani, subkutani i perkutano-intestinalni oblici liječenja.

Konstipacija

Prethodi motoričkim simptomima i jedan je od najučestalijih simptoma. Disfunkcija kolona s reduciranim kontrakcijama i paradoksalnim kontrakcijama sfinktera prolongira transport kroz kolon. Doprinose joj manjak kretanja, dehidracija i neadekvatna prehrana. Konstipacija povećava rizik obolijevanja od PB-a tri puta.

Ortostatska hipotenzija

Prema literaturi, prevalencija se kreće od 30 do 60%. Karakterizirana je iznenadnim padovima vrijednosti krvnog tlaka koje nadilaze mogućnosti cerebralne autoregulacije. Javlja se nakon promjene položaja tijela, postprandijalno ili nakon fizičkog napora. Tipična su presinkopalna stanja i sinkope. Simptom je posljedica kardijalne noradrenergičke denervacije, poremećaja kardiovagalnog i simpatoneuralnog refleksa. Izazivaju je i lijekovi koje koristimo pri liječenju PB-a. Antihipertenzivi i dehidracija mogu potencirati simptome.

Noćni skokovi arterijskog tlaka

Nerijetko je potrebna noćna antihipertenzivna terapija kratkog djelovanja kako bi izbjegli jutarnju ortostatsku hipotenziju.

Posljedično autonomnoj cirkulatornoj disregulaciji i narušenoj cirkadijalnoj regulaciji tlaka 50-90% pacijenata ima porast tlaka u ležećem položaju. Simptom pozitivno korelira sa stupnjem ortostatske hipotenzije. Rizični čimbenici su starija životna dob, akinetsko-rigidni tip bolesti i arterijska hipertenzija u premorbidnoj anamnezi. Nerijetko je potrebna noćna antihipertenzivna terapija kratkog djelovanja kako bi izbjegli jutarnju ortostatsku hipotenziju.

Kardiološke manifestacije

Pojavnost kardiomiopatije uz PB je znatno viša u usporedbi s kontrolnom skupinom i iznosi 19%. Povezuje se s deficitom simpatičke inervacije. Simpatička denervacija srca može se dokazati pomoću MIBG-SPECT (123-I-meta-jodo-benzil gvanidina) koja mjeri postsinaptički ulazak noradrenalina u simpatetičkim okrajinama živaca srca. 

Komorbiditeti neovisni o PB-u

Maligne bolesti

Povećan je rizik od malignog melanoma, nemelanocitnih karcinoma kože i karcinoma dojke. Kod oboljelih je potrebno obratiti pažnju na pravovremenu detekciju kožnih promjena. 

Gastrointestinalni simptomi

Smanjen motilitet želuca i crijeva uz malapsorpciju uzrokuju i deficit vitamina B12.

Prevalencija gastritisa i GERB-a je 65%. Povećana je i učestalost infekcije s Helicobacter pylori i iznosi 37-59%. Infekcija ima negativan utjecaj na apsorpciju levodope. Uspješna eradikacija smanjuje motoričke fluktuacije. Povećana je i incidencija sindroma porasta malih intestinalnih bakterija. Javlja se kod 54,5% bolesnika u odnosu na 20% u kontrolnoj skupini. Zahvaćeni pacijenti imaju prolongirane off faze. Smanjen motilitet želuca i crijeva uz malapsorpciju uzrokuju i deficit vitamina B12.

Infekcije i ozljede

Otežano gutanje dovodi do aspiracijske pneumonije. Smanjena mobilnost i nepokretnost potenciraju nastanak i kompliciraju liječenje upalnih bolesti pluća. Opisana je i veća učestalost urinarnih infekcija. Posljedično rigoru i bradikinezi, otežanom početku kretnji, gubitku posturalnih refleksa, ortostatskoj hipotenziji, ali i bolovima, pacijenti su skloniji padovima i ozljedama. Frakture uzrokuju bolnost i dodatno smanjuju mobilnost.

Zaključak

Pri liječenju moraju biti uzete u obzir nuspojave i interakcije lijekova s dopaminergičkim supstancijama.

Parkinsonova bolest je kompleksan klinički entitet. Uz tipične i dobro poznate simptome, javlja se niz nemotoričkih simptoma i komorbiditeta. Najučestaliji i najznačajniji simptomi koji prate PB su psihijatrijski poremećaji i simptomi autonomne disfunkcije. Komorbiditeti imaju velik utjecaj na kvalitetu života oboljelih. Često su uzrok smještanja bolesnika u stacionarne ustanove, brojnih hospitalizacija, kompliciraju i produljuju boravak u bolnici te znatno povećavaju troškove liječenja. Aspiracijska pneumonija i demencija uzrokuju skraćenje životnog vijeka. Komorbiditeti limitiraju fizikalnu rehabilitaciju koja je esencijalna u tretmanu hipokinetsko-rigidnog sindroma. Pri liječenju moraju biti uzete u obzir nuspojave i interakcije lijekova s dopaminergičkim supstancijama. Recipročni utjecaj drugih kroničnih bolesti, simptoma PB-a i nuspojava lijekova zahtijevaju multidisciplinarni pristup. 

Literatura

1. Csoti I, Jost WH, Reichmann H. Parkinson's disease between internal medicine and neurology. J Neural Transm (Vienna). 2016 Jan;123(1):3-17.

2. Arnao V, Cinturino A, Valentino F, i sur. In Patient's with Parkinson disease, autonomic symptoms are frequent and associated with other non-motor symptoms. Clin Auton Res. 2015 Oct; 25(5):301-7.

3. Tadashi, Umehara, Hiromasa i sup. Clinical  characteristics of supine hypertension in de novo Parkinson disease. Clinical Autonomic Research. February 2016, Volume26, Issue 1,pp 15-21.

4. Pfeifer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2011;17:10.

5. Buoli M, Caldiroli A, Altamura AC. Psychiatric Conditions in Parkinson Disease: A Comparison With Classical Psychiatric Disorders. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2016 Mar;  29(2):72-91.

6. Gjerstad MD, Alves G, Wentzel, i sur. Excessive daytime sleepiness in Parkinson disease: is it the drouge or the disease? Neurology 2006;67:853.