Kako se liječe bolesnici s plućnom embolijom niskog rizika?

Bolesnici s plućnom embolijom čija su stanja hemodinamski stabilna i koji nemaju opterećenje desne klijetke i imaju normalne srčane biomarkere imaju plućnu emboliju niskog rizika. Većina ovih bolesnika može se liječiti izravnim oralnim antikoagulansom (na temelju visokokvalitetnih dokaza iz kliničkih ispitivanja) i liječiti se izvan bolnice.

Kako se liječi plućna embolija srednjeg rizika?

Pacijenti s ehokardiografskim ili CT dokazanim naprezanjem desne strane srca, povišenim srčanim biomarkerima (kao što je troponin ili moždani natriuretski peptid), ili oboje, smatraju se plućnom embolijom srednjeg rizika. Bolesnike s plućnom embolijom srednjeg rizika treba liječiti antikoagulantnom terapijom i  pomno nadzirati kako bi se identificirao 1 pacijent od 20 kod kojeg bi se naknadno mogao razviti šok (tada se može primijeniti reperfuzijska terapija). Na temelju mišljenja stručnjaka, bolesnicima s plućnom embolijom srednjeg rizika daje se niskomolekularni heparin.

Pristup liječenju bolesniku s visokorizičnom plućnom embolijom

Približno 5% bolesnika ima visokorizičnu plućnu emboliju, uključujući šok, hipoperfuziju krajnjih organa, hipotenziju (sistolički krvni tlak < 90 mmHg ili pad sistoličkog krvnog tlaka od > 40 mmHg koji nije uzrokovan sepsom, aritmijom ili hipovolemijom) ili srčani zastoj. Opservacijski podatci podupiru procjenu bolesnika s visokorizičnom plućnom embolijom za trenutnu reperfuzijsku terapiju isključivanjem kontraindikacija (npr. metastaze u mozgu, poremećaji krvarenja i nedavna operacija). Intravenska sistemska tromboliza je najlakše dostupna opcija za reperfuziju, a protokoli uključuju dozu tenekteplaze na temelju tjelesne težine, alteplazu u dozi od 0,6 mg po kilogramu tjelesne težine ili alteplazu u dozi od 100 mg primijenjenu tijekom razdoblja od 1 do 2 sata. Nema dovoljno dokaza koji bi poduprli jedan od ovih lijekova nad drugim; međutim, tenekteplaza se može primijeniti kao bolus u hitnim slučajevima, a doziranje na temelju tjelesne težine može biti poželjno kod starijih bolesnika ili bolesnika niske tjelesne mase.

Koliko dugo bolesnicima s plućnom embolijom treba davati antikoagulantnu terapiju?

Bolesnici s akutnom plućnom embolijom trebaju primati antikoagulantnu terapiju najmanje 3 mjeseca kako bi se smanjio rizik od daljnje embolizacije, širenja tromba, ranog ponovnog pojavljivanja venske tromboembolije i smrti. Među pacijentima koji imaju plućnu emboliju izazvanu glavnim prolaznim (tj. reverzibilnim) čimbenikom rizika, dugoročni rizik od ponovnog pojavljivanja venske tromboembolije je nizak i antikoagulantna terapija se može prekinuti nakon 3 mjeseca.

Ako je plućna embolija bila vrlo velika ili je bila povezana s umjerenom disfunkcijom desne klijetke ili ako pacijent ima trajne rezidualne simptome, neki stručnjaci preporučuju produljenje liječenja do 6 mjeseci.

Kod bolesnika s postojanim provocirajućim čimbenicima kao što je aktivna maligna bolest, dugoročni rizik od recidiva je visok i preporučuje se neograničena antikoagulantna terapija.

Donošenje odluka o antikoagulantnoj terapiji kod bolesnika s prvom plućnom embolijom je individualna i ovisi je li povezana s manjim prolaznim čimbenikom rizika, kao što je terapija estrogenom, trudnoća, manji kirurški zahvat ili manja ozljeda noge.