Rizični čimbenik za razvoj tromboembolijskih događaja u bolesnika s COVID-19 je dugotrajna imobilizacija, kao i akutno upalno stanje uzrokovano samim virusom (SARS-CoV-2) koji oštećuje endotel krvnih žila te povećava aktivnost koagulacijskih čimbenika kao što su faktor VIII, von Willebrandtov faktor, fibrinogen i D-dimeri (kao prediktivan čimbenik prognoze), ali i prije poznate pridružene zloćudne bolesti u tih bolesnika.

Nepovoljniju prognozu ishoda bolesti obuhvaća kombinacija tromboembolijskih stanja uz istovremenu trombocitopeniju (broj trombocita manji od 25) kao rizik za razvoj hemoragijske dijateze, potrošne koagulopatije i diseminirane intravaskularne koagulacije, koja je povezana s visokom smrtnošću.

Svi hospitalizirani bolesnici s COVID-19, osim onih s izraženom trombocitopenijom, trebali bi biti zaštićeni profilaktičkom ili terapijskom dozom niskomolekularnoga heparina. Zaduha kao glavni simptom plućne tromboembolije, a prema tome i akutna respiracijska insuficijencija, često su, osim kod pneumonija, znak i pridružene plućne tromboembolije.

Ispitanici i postupci

Uključeno je 70 bolesnika koji su od veljače do lipnja 2022. bili hospitalizirani na COVID odjelu Kliničkog bolničkog centra Zagreb, a koji su se klinički prezentirali simptomima zaduhe i pritiska u prsima uz kratkoću daha, te u kojih je u plinskoj analizi arterijske krvi i kiselinskobazičnom statusu registrirana respiracijska insuficijencija (dominantno parcijalna respiracijska insuficijencija, a rjeđe globalna, kao u bolesnika koji su se prethodno liječili zbog KOPB-a ili srčanog popuštanja), a s vrijednostima parcijalnog tlaka kisika manjima od 8,5 kPa i saturacijom hemoglobina u arterijskoj krvi kisikom nižom od 89 %. To su ujedno bili i kriteriji koji su zahtijevali hospitalizaciju. U nekih su bolesnika dominirali protrahirana stenokardija, glavobolja uz hemiparezu te poremećaj stanja svijesti i bol u nogama.

Prema dijagnostičkom protokolu su u svih bolesnika učinjeni plinska analiza arterijske krvi i kiselinskobazični status, rutinski laboratorijski nalazi (kompletna krvna slika, biokemijski nalazi i koagulogram) te D-dimeri kao prediktivan koagulacijski biljeg, EKG i troponin u bolesnika sa stenokardijom i promjenama u elektrokardiogramu, uz radiološku dijagnostičku obradu prsišta, zatim CT angiografiju ekstremiteta kod sumnje na perifernu žilnu okluziju i CT mozga kod sumnje na moždani udar.

Rezultati

Od 70 bolesnika koji su razvili akutnu respiracijsku insuficijenciju 64 ih je bilo u parcijalnoj, a 6 u globalnoj respiracijskoj insuficijenciji (4 KOPB, od kojih dva u fazi egzacerbacije, dva u stabilnoj bolesti i dva u slici srčanog popuštanja).

U 45 bolesnika radiološki je bila verificirana obostrana (u 36) te jednostrana (u 6) pneumonija, u 25 ih je bio uredan radiološki nalaz, a 10 ih je imalo otprije poznato srčano popuštanje. Čak u 68 od 70 pacijenata bile su povišene vrijednosti D-dimera (od toga u 35 s dva do tri puta s odstupanjem od normale, a 32 su imala 1 do 1,5 puta povišene vrijednosti; svi su bili zaštićeni niskomolekularnim heparinom i to 23 terapijskom, a 45 profilaktičkom dozom).

Svim je bolesnicima s razvojem akutne respiracijske insuficijencije i povišenim vrijednostima D-dimera učinjena je MSCT plućna angiografija kao zlatni standard u dijagnostici plućne tromboembolije te druge kontrastne pretrage ovisno o indikaciji.

U 15 je bolesnika dokazana tromboembolija, i to u 9 plućna, a od toga u dvoje masivna; u dvojice akutni srčani infarkt; u tri akutni ishemijski moždani udar i u jednoga kritična ishemija noge. Od ukupnog broja, tri su bolesnika istovremeno imala trombocitopeniju te su razvili krvarenja: subduralno, retroperitonejski hematom i obilnu epistaksu.

Svi pacijenti s dokazanom tromboembolijom dobili su punu dozu niskomolekularnog heparina, oni s ishemijskim moždanim udarom i srčanim udarom i acetilsalicilnu kiselinom te ticagrelor, uz gastroprotekciju inhibitorom protonske pumpe. U nekih bolesnika s razvojem krvarenja privremeno je obustavljena doza niskomolekularnog heparina.

Zaključak

Bolesnici sa zaduhom i akutnom respiracijskom insuficijencijom u infekcijama SARSCoV- 2 uz česte bilateralne pneumonije u našem su ispitivanom uzorku u 23 % slučajeva imali i dokazan tromboembolijski događaj, vjerojatno i zbog izrazitog protrombogenog učinka samog virusa.

Svakako bi svi hospitalizirani na COVID odjelima inicijalno trebali biti tretirani profilaktičkom ili terapijskom dozom niskomolekularnog heparina, ovisno o kliničkoj slici, odnosno vrijednostima D-dimera, osim u bolesnika s teškom trombocitopenijom, te bi svakako trebalo razmotriti daljnju antikoagulantnu terapiju po otpustu u rizičnih (zloćudne bolesti, dvostruko do trostruko povišene vrijednosti D-dimera), i to prolongiranim davanjem enoksaparina ili fraksiparina, acetilsalicilne kiseline, odnosno varfarina, ili novih peroralnih direktnih inhibitora trombina i faktora Xa.

Saša Srića, Ljubica Lazić-Vuletić, Ivan Martinez