Što preporučiti pacijentu s postavljenom dijagnozom BHP (anamneza, pregled, učinjeni laboratorijski nalazi) dok čeka pregled urologa ?

Dok bolesnik čeka pregled urologa bilo bi dobro da ima čim prije barem nalaz PSA te ako je isti povišen, uputiti ga urologu s C2 uputnicom. Ako bolesnik ima uredne nalaze (KKS, PSA, kreatinin i UZ), a tuži se na naglašene tegobe, ovisno o smjernicama može se ordinirati tamsulozin (mislimo da je to lijek koji bi liječnik obiteljske medicine trebao moći ordinirati i bez preporuke urologa - ako su smjernice za obiteljske liječnike drugačije mislimo da su onda manjkave).

Koje je higijensko – dijetetske mjere opravdano preporučiti pacijentima s hipertrofijom prostate?

Dnevni unos 1,5 − 2 litre tekućine, izbjegavanje uzimanja tekućine navečer pred spavanje, smanjiti unos kave i drugih pića koja sadrže kofein, izbjegavati unos alkohola, regulacija stolice. Preporuča se redovita tjelesna aktivnost te izbjegavanje dužeg boravka na hladnim i vlažnim mjestima.

Kada se odlučiti za kombinaciju dutasterid/tamsulozin?

Vrlo često. Ako bolesnik ima uvećanu prostatu (a većina starijih muškaraca nažalost ima), a uz to se tuži i na dizurične smetnje (otežano mokrenje) tada je kombinacija puno bolji izbor od monoterapije i kao takvu je mi redovito koristimo osim možda kod mlađih ljudi gdje dajemo samo tamsulozin jer dutasterid može utjecati na libido bolesnika.

Koja je prednost dualne terapije u odnosu na monoterapiju (dutasterid/tamsulozin vs. tamsulozin)?

Prednosti dvojne terapije dutasterid/tamsulozin u odnosu na monoterapiju tamsulozinom su djelovanje na umnažanje žljezdanoga tkiva prostate u smislu supresije, što dovodi do smanjenja rizika akutne urinarne retencije i odgađanja kirurškog zahvata.

S obzirom da lijekove za BHP može propisivati samo specijalist urolog, koji je minimum pretraga nužno obaviti prije upućivanja urologu, isključivo radi propisivanja lijeka za BHP, da bi bila ispoštovana administrativna procedura?

Prije upućivanja bolesnika s BHP specijalistu urologije radi propisivanja terapije, bitno je učiniti osnovne dijagnostičke pretrage kako bi se izbjeglo više odlazaka specijalistu, a time i uštedjelo vrijeme specijalistima i bolesnicima te smanjio financijski trošak zdravstvenog sustava. Osnovne pretrage s kojima je potrebno bolesnika uputiti urologu pomažu specijalistu u diferencijalno dijagnostičkom razlučivanju, kako bi se već pri prvom pregledu isključile bolesti sa simptomima sličnim onima u BHP, čije je liječenje znatno drukčije.

Anamneza je ključna pri dijagnosticiranju BHP. Dobro uzeta anamneza često sugerira dijagnozu, a fizikalni pregled i eventualne pretrage služe potvrdi dijagnoze. Možemo doznati potencijalne uzroke i relevantne komorbiditete. Ono što nam može pomoći su lijekovi koje bolesnik uzima, životne navike te emocionalni i psihološki status bolesnika. Kvaliteta života danas se smatra bitnom za cjelokupno zdravlje bolesnika.

Sediment urina i urinokultura, te serumske vrijednosti bubrežnih parametara, pretrage su bez kojih bolesnik sa sumnjom na BHP ne bi trebao biti upućen na pregled specijalistu urologije. Tim pretragama možemo utvrditi ili posumnjati na urinarnu infekciju, eritrocituriju ili šećernu bolest. Ukoliko su prisutni patološki nalazi, specijalist urologije će preporučiti dodatnu dijagnostičku obradu i/ili adekvatno liječenje. Trošak ovih neophodnih pretraga opravdan je, osobito zato što se smanjenjem broja upućivanja na specijalistički pregled zapravo dodatno umanjuje trošak za zdravstveni sustav.

Prostata specifični antigen (PSA) neinvazivna je metoda za dijagnosticiranje karcinoma prostate. Također postoji statistički značajna povezanost između vrijednosti markera PSA i volumena prostate. PSA je snažan prediktor rasta prostate i rizika od akutne urinarne retencije, a time i operativnog zahvata. Međutim, PSA svakako ne bi trebao biti sredstvo probira asimptomatskih muškaraca s negativnom obiteljskom anamnezom karcinoma prostate.

Ultrazvučni pregled urotrakta slikovna je pretraga kojom možemo vidjeti anatomske pojedinosti kao i odraz funkcionalnog stanja urotrakta, te određena patološka stanja. Transabdominalnim ultrazvukom može se izmjeriti volumen prostate koji je bitan za dijagnozu i liječenje BPH. Također se može ocijeniti i volumen rezidualnog urina koji može biti uzrokom učestalih infekcija, kamenaca ili dilatacije proksimalnih dijelova urotrakta.

Koliko često treba određivati PSA kod pacijenata?

U uobičajenim okolnostima nije potrebno određivati PSA pacijentu više od jedan puta u godini dana.

Kod kojih je vrijednosti PSA, a ovisno o dobi pacijenta, potrebno dodatno učiniti omjer slobodnog i ukupnog PSA?

Neovisno o dobi pacijenta, preporuka je učiniti omjer slobodnog i ukupnog PSA ukoliko je vrijednost PSA iznad laboratorijskih referentnih vrijednosti.

Je li danas "Vitium artis" pri pregledu prostate napraviti digitorektalni pregled, konstatirati uredan nalaz i tako završiti pregled, ili kod svakog muškarca iznad 50 godina treba inzistirati na UZV prostate i PSA i bez učinjenog digitorektalnog pregleda?

Populacijski probir screening definiran je kao sustavni pregled asimptomatskih muškaraca. Probir za karcinom prostate (određivanje markera PSA) jedno je od najkontroverznijih pitanja u urologiji danas. Populacijskim probirom postoji opasnost od prekomjernog dijagnosticiranja i nepotrebnog prekomjernog liječenja. Muškarce u dobi od 55 do 69 godine života trebalo bi, prije uzorkovanja markera PSA, upoznati s dobrobitima i potencijalnim lošim stranama probira zasnovanog na određivanju vrijednosti PSA jer to može biti povezano s malom koristi za bolesnika, budući da je pokazano kako populacijski probir nije nužno bio povezan s duljim preživljenjem.

Osjetljivost i specifičnost digitorektalnog pregleda u ordinacijama obiteljske medicine iznosi manje od 60%, vjerojatno zbog neiskustva liječnika te se stoga ne može preporučiti kao metoda isključenja karcinoma prostate. Bolesnici koji imaju očekivani životni vijek dulji od 10 do 15 godina imat će koristi od određivanja markera PSA, međutim oni bi trebali biti dobro informirani kako bismo im ponudili individualiziranu strategiju prilagođenu riziku za rano otkrivanje bolesti prostate. Prema preporukama Europskog urološkog društva, određivanje PSA indicirano je u bolesnika starijih od 50 godina života ili starijih od 45 godina života ukoliko imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu.

Kolika je opravdanost rutinskog određivanja slobodnog PSA i indeksa PSA kod muškaraca između 40 i 50 godina života i kod muškaraca iznad 50 godina s niskom graničnom koncentracijom ukupnog PSA?

U svakodnevnoj praksi najčešće postoji nedoumica kod koje se vrijednosti PSA mora učiniti biopsija uz uredan digitorektalni pregled (DRP). Omjer slobodnog PSA i ukupnog PSA (f/t PSA, index PSA) pokazao se korisnim u razlikovanju benigne hiperplazije od karcinoma kod vrijednosti PSA između 4 i 10 ng/ml. Biopsija se radi kada je omjer f/t PSA manji od 10%, ali i u tumačenju tog testa treba biti oprezan jer mogu istovremeno biti prisutni benigna hiperplazija i karcinom. Istraživanja su pokazala da 25 − 40% muškaraca ima karcinom prostate kod vrijednosti PSA ispod 10 ng/ml, što znači da se između 60% i 75% muškaraca nepotrebno podvrgava biopsiji prostate. Indicirano je u bolesnika kojima je vrijednost ukupnog PSA između 4 i 10 ng/ml, a koji imaju uredan DRP, uraditi slobodni PSA i indeks PSA kako bi se donijela odluka o biopsiji prostate, tj. kako bi se izbjegle nepotrebne biopsije prostate, a time i njihov trošak i komplikacije.

Postoji li potreba određivanja PSA u muškaraca iznad 80 godina života?

Prema smjernicama Hrvatskog onkološkog i urološkog društva određivanje PSA u asimptomatskih se muškaraca starijih od 75 godina ne preporučuje.
U istraživanju ERSPC-a (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), a prema podacima prikupljenim u Goteborgu, životna dob u kojoj bismo trebali prestati s ranim dijagnosticiranjem karcinoma prostate još uvijek je kontroverzna tema u urologiji, ali podaci upućuju na to kako bi se svakako u obzir trebala uzeti očekivana životna dob pojedinca. Za muškarce čija je očekivana životna dob kraća od 15 godina, studije PIVOT (Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial) i ERSPC ukazuju kako oni ne bi imali koristi od rane dijagnostike raka prostate. Iako ne postoji jednostavna metoda kojom možemo odrediti očekivanu životnu dob pojedinca, komorbiditeti su barem jednako bitni kao i kronološka dob.

Koje su najčešće komplikacije nakon biopsije prostate?

Biopsija prostate dijagnostička je pretraga koju radi specijalist urologije. Iglom se pod kontrolom UZV-a uzimaju uzorci tkiva prostate u svrhu patohistološke dijagnostike. Biopsija prostate jedini je objektivni način dokazivanja karcinomskog tkiva u prostati, a time i određivanja daljnjeg liječenja.

Biopsija prostate se smatra invazivnim postupkom te je povezana s nekoliko komplikacija koje su prisutne u manjem udjelu bolesnika podvrgnutih ovoj pretrazi.

Kako bi se infekcija prevenirala, prije zahvata je potrebno započeti s antibiotskom terapijom, koja se nastavlja i kroz nekoliko dana nakon zahvata. Teške sistemske infekcije prisutne su u manje od 1% slučajeva, no u zadnjih nekoliko godina u stalnom su porastu, najvjerojatnije radi antibiotske rezistencije uzročnih mikroorganizama. Od učestalijih komplikacija treba još izdvojiti hematospermiju, hematuriju (> 1 dan), krvarenje iz rektuma (< 2 dana) te prostatitis. Od vrlo rijetkih komplikacija izdvajamo epididimitis, retenciju urina te druge komplikacije koje zahtijevaju bolničko liječenje parenteralnim antibioticima.

Koliko je opravdano učiniti potpunu obradu ginekomastije u muškaraca koji radi BHP uzimaju lijekove koji je uzrokuju?

Ginekomastija je benigni rast mliječnih žlijezda u muškaraca, koja može biti unilateralna ili bilateralna. Može biti uzrokovana lijekovima koji se koriste u liječenju BHP. Lijekovi koji uzrokuju ginekomastiju su egzogeni estrogeni, antiandrogeni, inhibitori 5 alfa-reduktaze i dr. U slučaju sumnje na ginekomastiju uzrokovanu lijekovima, indicirano je prekinuti terapiju koja ju je uzrokovala. U određenom broju bolesnika može se razmisliti i o smanjenju doze lijeka ili ukoliko je moguće zamijeniti postojeći lijek drugim koji ima isto djelovanje uz smanjen rizik za razvoj ginekomastije. Ijatrogena ginekomastija obično je reverzibilna unutar 6 mjeseci ili godinu dana od njene pojave. Ukoliko je nakon toga perioda i dalje prisutna ginekomastija, potrebno je endokrinološki obraditi bolesnika te provjeriti funkciju bubrega, jetre i štitnjače.

Kada započeti liječenje erektilne disfunkcije kod pacijenata nakon TURP?

Odgovor na ovo pitanje može biti raznolik. U principu TURP ne remeti erektilnu funkciju osim u par postotaka operiranih bolesnika. Češće bolesnici imaju retrogradnu ejakulaciju, ali nju ne možemo kvalitetno riješiti. Pravilo nakon radikalne prostatektomije kod karcinoma prostate, naročito nakon klasičnih operacijskih zahvata i kod manje iskusnih operatera kada dolazi često do ED, je da se što prije počne s terapijom. Mislimo da je tu Hrvatska statistički gledano u dosta lošijoj poziciji ako je usporedimo s velikim europskim urologijama, gdje se često koriste robotske operacije kod radikalnih prostatektomija te je postotak bolesnika s ED značajno niži nego kod nas.

Što od obrade treba učiniti kod pacijenta s hematospermijom, osim analize urina, sjemene tekućine i PSA?

Iako se najčešće radi o benignom stanju, uz navedenu obradu trebalo bi još učiniti digitorektalni pregled prostate, UZV testisa, markere AFP, LDH i BHCG radi kompletnog uvida u stanje testisa.

Koliko dugo smije trajati hematurija nakon intenzivne fizičke aktivnosti?

Svaku pojavu krvi u mokraći potrebno je ozbiljno shvatiti, neovisno o fizičkoj aktivnosti. Svakako preporučam učiniti laboratorijski sediment urina, KKS, kreatinin, ureja, UZV urotrakta s punim mjehurom. S nalazima treba učiniti pregled urologa/nefrologa. Ukoliko bolesnik navodi okom vidljivu hematuriju, potrebno ga je uputiti u hitnu urološku ambulantu.

Kod kojih je bolesnika s nemetastatskim karcinomom prostate izbor liječenja radikalna prostatektomija?

Odluka o metodi liječenja karcinoma prostate donosi se individualno za svakog bolesnika ovisno o njegovom kliničkom statusu, stupnju bolesti (PSA, F/T, PHD biopsije prostate, radiološki nalazi, ev. scintigrafija skeleta), lokalnom nalazu te prisutnim komorbiditetima.

Zašto operater ne upozna pacijenta s onim što će mu se događati nakon radikalne prostatektomije (RP)?

Ovisi o operateru - kirurgu urologu. Preporuka je da se u sklopu prijeoperacijske pripreme odvoji „dovoljno vremena“ za svakog bolesnika i za sva njegova pitanja vezana za osnovnu bolest - karcinom prostate (CaP) što obuhvaća objašnjenje modaliteta liječenja i izbor istih te pojašnjavanje pozitivnih i negativnih činjenica (koje će naknadno utjecati na kvalitetu života pacijenta) vezanih uz radikalnu prostatektomiju (inkontinencija, erektilna disfunkcija).

Ne bi se složili da sva pitanja ostaju za liječnike obiteljske medicine.

Zašto se ne provodi psihološka potpora pacijenata nakon operativnog zahvata?

Odlično pitanje. Vjerojatno zbog nedostatka novaca jer u našima bolnicama ima premali broj psihologa, a veliki broj operiranih pacijenata radi karcinoma prostate. Naravno nije sve u novcu, s boljom organizacijom „posla“ te timom urologa, onkologa, psihologa i psihijatra , rezultati bi bili bolji - apsolutno!

Nakon radikalnog odstranjenja prostate, indikacija za pelene (osoba 60 godina)?

Kod pacijenata kojima je učinjena radikalna prostatektomija indicira se uvađanje pelena kada se primjenom predložaka ne može osigurati dovoljna higijena i socijalno funkcioniranje (analogno tome, predlošci se uvode kada je bijeg mokraće takav da se bez njih ne može osigurati dovoljna higijena i socijalno funkcioniranje).

Kada napraviti nalaz PSA nakon operacije karcinoma prostate?

Uputno bi bilo uzorkovati PSA šest tjedana nakon radikalne prostatektomije.

Koje su najčešće komplikacije nakon biopsije prostate?

Najčešće komplikacije nakon biopsije prostate su hematurija, hematohezija, hematospermija, kompletna urinarna retencija, infekcija mokraćnog sustava.

Literatura

1. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
2. Mihaljević I i suradnici, Tumorski markeri karcinoma prostate. Med Vjesn 2009; 41 (1-2):21-28.
3. Hollingsworth JM, Wilt TJ. Lower urinary tract symptoms in men. BMJ. 2014;349:g4474. Published 2014 Aug 14. doi:10.1136/bmj.g4474.
4. Mobley D, Feibus A, Baum N. Benign prostatic hyperplasia and urinary symptoms: Evaluation and treatment. Postgrad Med. 2015;127(3):301‐307. doi:10.1080/00325481.2015.1018799.
5. Abdelmoteleb H, Jefferies ER, Drake MJ. Assessment and management of male lower urinary tract symptoms (LUTS). Int J Surg. 2016;25:164‐171. doi:10.1016/j.ijsu.2015.11.043
6. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
7. Borghesi M, Ahmed H, Nam R, et al. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol. 2017;71(3):353‐365. doi:10.1016/j.eururo.2016.08.004
8. Liss MA, Ehdaie B, Loeb S, et al. An Update of the American Urological Association White Paper on the Prevention and Treatment of the More Common Complications Related to Prostate Biopsy. J Urol. 2017;198(2):329‐334. doi:10.1016/j.juro.2017.01.103
9. Merriel SW, Gnanapragasam V. Prostate cancer treatment choices: the GP's role in shared decision making. Br J Gen Pract. 2019;69(689):588‐589. Published 2019 Nov 28. doi:10.3399/bjgp19X706685
10. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
11. Mihaljević I i suradnici, Tumorski markeri karcinoma prostate. Med Vjesn 2009; 41 (1-2):21-28.
12. Merriel SWD, Funston G, Hamilton W. Prostate Cancer in Primary Care. Adv Ther. 2018;35(9):1285‐1294. doi:10.1007/s12325-018-0766-1
13. Ragsdale JW 3rd, Halstater B, Martinez-Bianchi V. Prostate cancer screening. Prim Care. 2014;41(2):355‐370. doi:10.1016/j.pop.2014.02.009
14. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
15. Baumgarten L, Dabaja AA. Diagnosis and Management of Gynecomastia for Urologists. Curr Urol Rep. 2018;19(7):46. Published 2018 May 17. doi:10.1007/s11934-018-0796-x.
16. Fagerlund A, Cormio L, Palangi L, et al. Gynecomastia in Patients with Prostate Cancer: A Systematic Review. PLoS One. 2015;10(8):e0136094. Published 2015 Aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0136094.
17. Ragsdale JW 3rd, Halstater B, Martinez-Bianchi V. Prostate cancer screening. Prim Care. 2014;41(2):355‐370. doi:10.1016/j.pop.2014.02.009
18. Mihaljević I i suradnici, Tumorski markeri karcinoma prostate. Med Vjesn 2009; 41 (1-2):21-28.
19. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
20. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 1987;1(4):823‐854.
21. Baršić B, Krajinović V, Matković Z. Infekcije mokraćnog sustava povezane s urinarnim kateterom. Medix. 2004;53:31-34.
22. http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/4055/Infekcije-uz-urinarni-kateter-sprijeciti-ili-lijeciti.html
23. Tenke P, Köves B, Johansen TE. An update on prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(1):102‐107. doi:10.1097/QCO.0000000000000031
24. Holt JD, Garrett WA, McCurry TK, Teichman JM. Common Questions About Chronic Prostatitis. Am Fam Physician. 2016;93(4):290‐296.
25. Magri V, Boltri M, Cai T, et al. Multidisciplinary approach to prostatitis. Arch Ital Urol Androl. 2019;90(4):227‐248. Published 2019 Jan 18. doi:10.4081/aiua.2018.4.227
26. Hollingsworth JM, Wilt TJ. Lower urinary tract symptoms in men. BMJ. 2014;349:g4474. Published 2014 Aug 14. doi:10.1136/bmj.g4474
27. http://www.plivamed.net/medicus/clanak/11171/Upala-prostateinfekcije-urotrakta.html
28. http://www.hdkm.hr/wp-content/uploads/2017/02/ISKRA-smjernice-prostatitis.pdf
29. Juma S. Urinary retention in women. Curr Opin Urol. 2014;24(4):375‐379. doi:10.1097/MOU.0000000000000071
30. Säily M, Vasarainen H, Sairanen J, Taari K. Naisen virtsaumpi [Urinary retention in women]. Duodecim. 2012;128(21):2244‐2250.
31. Malik RD, Cohn JA, Bales GT. Urinary retention in elderly women: diagnosis & management. Curr Urol Rep. 2014 Nov;15(11):454. doi: 10.1007/s11934-014-0454-x. PMID: 25234188.
32. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
33. Merriel SWD, Funston G, Hamilton W. Prostate Cancer in Primary Care. Adv Ther. 2018;35(9):1285‐1294. doi:10.1007/s12325-018-0766-1
34. Ragsdale JW 3rd, Halstater B, Martinez-Bianchi V. Prostate cancer screening. Prim Care. 2014;41(2):355‐370. doi:10.1016/j.pop.2014.02.009
35. Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet. 2013;381(9861):153‐165. doi:10.1016/S0140-6736(12)60520-0
36. European Association U. European Association of Urology Guidelines. 2020 Edition. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology Guidelines Office; 2020.
37. Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol. 2003;169(6):1999‐2007. doi:10.1097/01.ju.0000067820.86347.95
38. Romanelli F, Sansone A, Lenzi A. Erectile dysfunction in aging male. Acta Biomed. 2010;81 Suppl 1:89‐94.