Uvod

Biopsija prostate je još uvijek „zlatni standard“ u dijagnosticiranju karcinoma prostate

Biopsija prostate je dijagnostički postupak za dokazivanje karcinoma prostate. Unatoč razvoju medicine i različitih pomagala kao što su multiparametrijska magnetna rezonanca prostate (mpMR), različitih bioloških testova dostupnih na tržištu (PCA3, SelectMDX, Mi Prostate score, ExoDX), biopsija prostate je još uvijek „zlatni standard“ u dijagnosticiranju karcinoma prostate. Sam postupak može biti transrektalnim ili transperinealnim pristupom uz pomoć ultrazvuka (UZV), kompjutorizirane tomografije (CT) ili magnetne rezonance (MR). UZV vođena biopsija prostate je najčešće izvođena procedura s usporedivim postotkom pozitivnih nalaza između transrektalnog i transperinealnog pristupa, ako prije nije učinjen MR prostate. Iako je razvojem tehnologije unaprijeđen sam postupak biopsije prostate, UZV vođena biopsija prostate transrektalnim pristupom još uvijek je najučestaliji zahvat biopsije prostate u Republici Hrvatskoj.

Tehnika izvođenja biopsije prostate

Biopsija prostate se izvodi kao ambulantni zahvat i pacijenti nakon završetka zahvata idu kući. Prije samog zahvata pacijenti se moraju pripremiti za isti i to prema preporuci nadležnog specijaliste urologa; pismene upute dobije svaki pacijent kada mu se postavi indikacija za biopsiju kao i informirani pristanak koji je potrebno pročitati i potpisati. U informiranom pristanku je detaljno opisano zašto je potrebno učiniti biopsiju prostate, kako se sam zahvat izvodi kao i popis potencijalnih komplikacija koji se mogu dogoditi neposredno nakon, a i kasnije nakon učinjenog zahvata (slika 1. i 2. ).

Kao antibiotska profilaksa po ISKRA smjernicama se koristi ciprofloksacin i to u jednokratnoj dozi od 500 mg 2 sata prije samog zahvata, odnosno kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 i pacijenata koji su imali prostatitis preporučuje se uzimanje ciprofloksacina 2 x 500 mg kroz 3 dana.

TRUS biopsija prostate je zahvat koji se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji, pri čemu pacijenti dobivaju lokalni anestetik u obliku gela transrektalno. Sve više se primjenjuje i periprostatični blok kao lokalna anestezija, koji se preporučuje i po Europskom udruženju urologa (EAU), a biopsija prostate može se izvesti i u intravenoznoj anesteziji. Sam zahvat vremenski traje oko 10 minuta i u većini slučajeva pacijenti ga dobro podnose.

Prva TRUS biopsija prostate, bez učinjenog mpMR prostate ili uz negativan nalaz mpMR prostate, se izvodi na način da se pod kontrolom ultrazvuka (UZV), rektalnom ultrazvučnom sondom kroz rektum (debelo crijevo) prikaže prostata i s unaprijed planiranih mjesta od apeksa do baze prostate, bilateralno, što više lateralno i straga u perifernu zonu prostate uzmu bioptati prostate i pošalju patologu na patohistološku analizu (PHD). Postoje različite sheme uzimanja bioptata i po različitim autorima (slika 3.).

Biopsija od 6 bioptata se više ne smatra dovoljnom. Minimalno 8 bioptata se smatra dovoljnim kod manjih prostata, volumena do 30 ccm.

10 – 12 bioptata je dovoljno kod većih prostata, dok s >12 bioptata se ne dobije klinički značajna informacija.

Kod pacijenata koji imaju učinjen i pozitivan nalaz mpMR prostate, radiolog koji očitava MR opiše i nacrta „metu“, tj. opisanu signifikantnu leziju na shematskom prikazu prostate, a urolog radi ultrazvučnu kognitivnu biopsiju gdje se uzimaju minimalno 3 bioptata iz svake signifikantne opisane lezije. Uz pomoć odgovarajućeg softverskog programa se može raditi i UZV/MR fuzijska biopsija pri čemu se slike iz mpMR učitaju i „preklope“ s realnom slikom UZV prostate radi točnije biopsije ciljane lezije.

Na Klinici za urologiju, KBC Sestre milosrdnice se uzimaju standardno 10 bioptata u prvoj biopsiji. U ciljanoj, ponavljajućoj biopsiji se osim standardnih bioptata uzimaju i dodatna 3 ciljana bioptata iz signifikantne svake opisane lezije na mpMR prostate.

Indikacija

Definitivna dijagnoza adenokarcinoma prostate se postavlja na osnovu patohistološke dijagnoze iz bioptata (cilindara) nakon učinjene biopsije prostate.

Indikaciju za biopsiju prostate donosi urolog u dogovoru s pacijentom. Nakon uzimanja anamneze pacijenta (godine, potencijalni komorbiditeti), obiteljske anamneze (karcinom prostate u obitelji), kliničkog pregleda prostate, tzv. DRP (digitorektalni pregled prostate) i nalaza PSA (prostata specifičnog antigena) s pacijentom treba unaprijed razgovarati o biopsiji prostate kao i razmotriti eventualne terapijske posljedice. Na karcinom prostate se postavlja sumnja na osnovu DRP i/ili nalaza PSA i/ili nalaza slikovnih metoda (MSCT, mpMR). Definitivna dijagnoza adenokarcinoma prostate se postavlja na osnovu patohistološke dijagnoze iz bioptata (cilindara) nakon učinjene biopsije prostate.

DRP najčešće nije dovoljan sam za sebe za indikaciju biopsije prostate jer ima senzitivnost i specifičnost samog testa ispod 60%, pri čemu je jedan od glavnih razloga iskustvo liječnika koji izvodi pregled. Većina karcinoma se nalaze u perifernoj zoni i mogu se dijagnosticirati kada je volumen karcinoma > 0,2 mL. U približno 18% slučajeva, karcinom se može dijagnosticirati samo DRP-om, bez obzira na vrijednost PSA. Pozitivan nalaz DRP-a je indikacija za biopsiju prostate i povezan je s većim rizikom za slabiju diferenciranost karcinoma prostate izraženu po ISUP (International Society of Urological Pathology) grupi.

PSA (prostata specifični antigen)

Ne preporučuje se empirijska upotreba antibiotika kod asimptomatskih pacijenata kako bi se smanjila vrijednost PSA nalaza.

Osim DRP-a potrebno je učiniti i nalaz PSA. Uvođenje PSA kao serumskog markera u rutinsku upotrebu je bilo revolucionarno u dijagnozi karcinoma prostate. PSA je specifični marker za organ, a ne specifični marker za tumor i može biti povećan u benignoj hiperplaziji prostate (BPH), prostatitisu i ostalim nemalignim stanjima prostate. Kao neovisna varijabla PSA je ipak bolji prediktor za karcinom od DRP-a ili transrektalnog UZV-a prostate.

Samo nalaz povišenog PSA nije odmah indikacija za biopsiju prostate. Uvijek treba ponoviti PSA nalaz nakon nekoliko tjedana u istom laboratoriju uz standardne uvjete (bez urinarne infekcije, manipulacije, ejakulacije). Ne preporučuje se empirijska upotreba antibiotika kod asimptomatskih pacijenata kako bi se smanjila vrijednost PSA nalaza.

UZ prostate

TRUS prostate nije pouzdan u detekciji karcinoma prostate jer 25% karcinoma izgleda izoehogeno, 70% hipoehogeno, 5% hiperehogeno, a pouzdanost samog nalaza je oko 60%.

mpMR prostate

Upotrebom mpMR prostate dobili smo nove dijagnostičke mogućnosti u dijagnosticiranju karcinoma prostate. Po preporukama EAU (Europsko udruženje urologa) sistemska biopsija prostate se preporučuje ako je mpMR nedostupan. Kod pacijenata kod kojih je indicirana prva biopsija prostate se preporučuje učiniti mpMR. U slučaju pozitivnog nalaza mpMR (PI-RADS ≥ 3) se preporučuje učiniti sistemska i ciljana biopsija. U slučaju negativnog nalaza mpMR (PI-RADS ≤ 2) i klinički podaci za karcinom su mali, u dogovoru s pacijentom se preporučuje odgoditi biopsiju prostate.

Kod indikacije za rebiopsiju se preporučuje učiniti mpMR prostate te se u slučaju pozitivnog nalaza mpMR indicira učiniti samo ciljana biopsija. Kod negativnog nalaza mpMR, a postojanja indikacije za rebiopsiju prostate, u dogovoru s pacijentom se preporučuje učiniti sistemsku biopsiju prostate.

Indikacije za rebiopsiju su:

1. Povišenje i/ili trajno povišeni PSA.
2. Suspektan DRP, što donosi dodatnih 5 – 30% za rizik od karcinoma prostate.
3. Nalaz ASAP u bioptatu prostate (atypical small acinar proliferation ili atipične žlijezde suspektne na karcinom), dodatnih 31 – 40% rizik za karcinom prostate.
4. Multipli bioptati (≥3) HGPIN (high-grade prostatic intraepithelial neoplasia) – prostatična intraepitelna neoplazija visokog gradusa, ~30% dodatnog rizika za karcinom prostate.
5. Nekoliko atipičnih žlijezda uz HGPIN (PINATYP), ~50% dodatnog rizika za karcinom prostate.
6. Intraduktalni karcinom kao solitarni nalaz, >90% rizik za karcinom prostate visokog gradusa.
7. Pozitivan nalaz mpMR prostate.

Komplikacije

TRUS biopsija prostate je siguran zahvat s < 1% teškim komplikacijama u vidu teških postproceduralnih infekcija, koji su posljedica povećane antibiotske rezistencije.

Najznačajnije komplikacije nakon biopsije prostate su napisane u tablici 1. (prilagođeno prema EAU smjernicama o karcinomu prostate).

Tablica 1. Komplikacije nakon biopsije prostate

Komplikacije	% pacijenata
Hematospermija	37,4
Hematurija > 1 dana	14,5
Rektalno krvarenje < 2 dana	2,2
Prostatitis	1,0
Temperatura > 38,5°C	0,8
Epididimitis	0,7
Rektalno krvarenje > 2 dana +/− kirurška intervencija	0,7
Retencija urina	0,2
Ostale komplikacije koje zahtijevaju hospitalizaciju	0,3

Prilagođeno prema EAU smjernicama o karcinomu prostate

Zaključak

TRUS biopsija prostate je standardan i siguran zahvat u dijagnosticiranju karcinoma prostate koji se svakodnevno izvodi u urološkim ambulantama radi dobrobiti svih uroloških pacijenata kojima je indicirano učiniti preporučenu biopsiju.

Literatura

1. Eichler, K., et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006;175:1605.
2. ISKRA Smjernice o antimikrobnoj profilaksi u kirurgiji. Lijec Vjesn 2010;132(7-8):203-17.
3. Donovan, J., et al. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. HealthTechnol Assess, 2003;7:1.
4. Naji, L., et al. Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Fam Med 2018;16:149.
5. Okotie, O.T., et al. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007;70:1117.
6. Stamey, T.A., et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317:909.
7. Roobol, M.J., et al. A risk-based strategy improves prostate-specific antigen-driven detection of prostate cancer. Eur Urol 2010;57:79.
8. Catalona, W.J., et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283.
9. Eastham, J.A., et al. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA 2003;289:2695.
10. Eggener, S.E., et al. Empiric antibiotics for an elevated prostate-specific antigen (PSA) level: a randomised, prospective, controlled multi-institutional trial. BJU Int, 2013. 112: 925.
11. Smeenge, M., et al. Role of transrectal ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report from a Consensus Panel. BJU Int 2012;110:942.
12. Drost, F.H., et al. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD012663.
13. Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993;42:365.
14. Ericson, K.J., et al. Prostate cancer detection following diagnosis of atypical small acinar proliferation. Can J Urol 2017;24:8714.
15. Epstein, J.I., et al. Prostate needle biopsies containing prostatic intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma: implications for patient care. J Urol 2006;175:820.
16. Kronz, J.D., et al. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia with adjacent small atypical glands on prostate biopsy. Hum Pathol 2001;32:389.
17. Guo, C.C., et al. Intraductal carcinoma of the prostate on needle biopsy: Histologic features and clinical significance. Mod Pathol 2006;19:1528.
18. Loeb, S., et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol 2013;64:876.