Uvod

Simptomi prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura su: urgencija, sa ili bez urgentne inkontinencije, obično udružene s učestalim mokrenjem te nokturijom.

“Overactive bladder” ili prekomjerno aktivan mokraćni mjehur predstavlja nekontroliranu kontrakciju ili spazam detruzora mokraćnog mjehura bez obzira na pohranjeni volumen urina. Termin je definiralo udruženje “International Continence Society”, a označava sindrom čiji su sastavni simptomi: urgencija, sa ili bez urgentne inkontinencije, obično udružene s učestalim mokrenjem te nokturijom. Kad govorimo o odraslim osobama s problemom prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura stanje treba evaluirati i liječiti kao urgentnu inkontinenciju.

Epidemiologija

Prevalenciju po tipu inkontinencije je teže odrediti jer postoje velike razlike u definiciji tipova, ali u žena 50% oboljelih je stresno inkontinentno, slijedi miješani oblik, te potom urgentni oblik inkontinencije.

Prevalencija ukupne urinarne inkontinencije u žena je 25 - 51 %, a u muškaraca 11 - 21% ako inkontinenciju definiramo kao prisutnost barem jednog nevoljnog bijega urina u jednoj godini. Prevalencija raste s dobi, isto kao i težina tegoba. Postpartalno u 6 - 35% žena postoji neki oblik urinarne inkontinencije.

Prevalenciju po tipu inkontinencije je teže odrediti jer postoje velike razlike u definiciji tipova, ali u žena 50% oboljelih je stresno inkontinentno, slijedi miješani oblik, te potom urgentni oblik inkontinencije. U muškaraca urgentna inkontinencija i prekomjerno aktivan mokraćni mjehur zauzimaju prvo mjesto, vrlo je malo miješane inkontinencije, kao i stresnog oblika koji je gotovo u svim slučajevima posljedica operativnog liječenja bolesti prostate.

Tipovi prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura

Uzroci neurogenog prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura su najčešće posljedica cerebrovaskularnog inzulta, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze, ozljeda kralježnične moždine, demencije ili dijabetičke neuropatije.

Prekomjerno aktivan mokraćni mjehur se može klasificirati kao neurogeni te ne-neurogeni tip. Neurogeni oblik je posljedica smanjene suprapontine inhibicije refleksnog luka mokrenja, što dovodi do pojačane ekscitatorne neurotransmisije. Uzroci neurogenog prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura su najčešće posljedica cerebrovaskularnog inzulta, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze, ozljeda kralježnične moždine, demencije ili dijabetičke neuropatije.

Ne-neurogeni tip nastaje posljedično subvezikalnoj opstrukciji obično sekundarno BPH, ili postoperativnoj zdjeličnoj kirurgiji, ali i zbog intravezikalno prisutnog tumora, kamenca, stranog tijela ili infekcije. Također, podjela može biti na “suhi” i “mokri” tip (prisutnost inkontinecije uz urgenciju). “Suhi prekomjerno aktivan mokraćni mjehur” je definiran s više od 4 epizode urgencije u posljednja 4 tjedna, ili frekvencijom urina više od 8x dnevno, a takvom definicijom je prema dijelu istraživanja prisutan u 64% bolesnika s prekomjerno aktivnim mokraćnim mjehurom.

Rizični faktori

Rizični faktori razvoja prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura su: starija životna dob, stanje nakon cerebrovaskularnog incidenta, ozljeda kralježnične moždine, demencija, Parkinsonova bolest, šećerna bolest, benigna hiperplazija prostate (BPH), kirurško liječenje bolesti prostate, multiple trudnoće itd.

Etiologija

Etiologija prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura nije razjašnjena u potpunosti, ali uzroci su sa sigurnosti multipli. Pretpostavlja se da je prekomjerna aktivnost detruzora mokraćnog mjehura posljedica poremećenog aferentnog senzornog signala s ishodištem u promijenjenom urotelu i lamini propriji mokraćnog mjehura, ali i poremećenog središnjeg procesuiranja dobivenih aferentnih signala, uz ili bez primarne detruzorske disfunkcije.

Dijagnostika

Nokturija više od 3x, frekvencija mokrenja više od 8x dnevno, prisutna urgencija s/ili bez inkontinencije su važne informacije, a bolesnik ih može dokumentirati vođenjem trodnevnog dnevnika mokrenja.

Kod inicijalne evaluacije urgentnih tegoba dijagnostički postupak započinje anamnezom, fizikalnim pregledom i analizom urina. Anamnestički treba ustanoviti vrijeme početka tegoba, ozbiljnost tegoba, pridružene bolesti i farmakoterapiju koju bolesnik uzima, funkcije i navike te u muškaraca i povijest bolesti prostate. Nokturija više od 3x, frekvencija mokrenja više od 8x dnevno, prisutna urgencija s/ili bez inkontinencije su važne informacije, a bolesnik ih može dokumentirati vođenjem trodnevnog dnevnika mokrenja. Za kvantifikaciju inkontinencije može se upotrijebiti “Pad” test čijim rezultatom se inkontinencija dijeli u 4 stupnja (tijekom 1 sata bijeg manji od 10 g urina, 11 – 50 g, 51 – 100 g, više od 100 g). Fizikalnim pregledom, uz uobičajeni status, u žena pažnju treba usmjeriti na zdjelični pregled (suhoća rodnice, atrofične i upalne promjene), učiniti test kašlja, a kod muškaraca na digitorektalni pregled prostate (+ tonus analnog sfinktera).

Laboratorijske pretrage: analiza urina, urinokultura, procjena renalne funkcije, PSA.

Uroradiološke pretrage: ultrazvuk (retencija urina, isključenje drugog patološkog substrata urotrakta), eventualno urografija te MR, a u žena i cistografija. Prema potrebi tijekom obrade indicirana je uretrocistoskopija, te urodinamska obrada. Uvijek je neophodno isključiti druge uzroke urgencije kao što su tumori mokraćnog mjehura, kamenci, strano tijelo, prisutnost uroinfekcije ili BPH.

Liječenje

Liječenje prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura uključuje nefarmakološke metode, farmakološko i kirurško liječenje. Uvijek treba započeti liječenje najmanje invazivnim metodama.  

Nefarmakološko liječenje

Nefarmakološke metode su: promjena životnog stila i navika, smanjenje tjelesne težine, izbjegavanje kofeina; potom rehabilitacija zdjeličnih mišića (Kegelove vježbe, biofeedback, vaginalni trening uz opterećenje utezima, elektrostimulacija mišića zdjelice); te bihevioralna terapija (trening mokraćnog mjehura).

Farmakološko liječenje

Danas su u primjeni solifenacin, darifenacin, oksibutinin, tolterodin, fesoterodin i trospij, koji su u placebo kontroliranim istraživanjima pokazali da smanjuju urgencije, epizode učestalog mokrenja i urgentnu inkontinenciju, a istovremeno povećavaju volumen pohranjenog urina u mjehuru.

Farmakološka terapija prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura bazira se na antimuskarinskim lijekovima, ali u muškaraca sa simptomima donjeg urinarnog trakta uz BPH liječenje se započinje primjenom alfa 1 selektivnih blokatora (tamsulozin, doksazosin, silodozin). Antimuskarinici djeluju kao kompetitivni antagonisti muskarinskih receptora smanjujuću vezanje neurotransmitera acetilkolina za M receptore u mokraćnom mjehuru te tako smanjuju kontrakcije detruzora. U mokraćnom mjehuru postoji 5 podskupina M receptora, a M3 podtip je ključan u kontrakciji glatkog mišićja (u najvećoj koncentraciji) te nešto manje i M2 podtip. Danas su u primjeni solifenacin, darifenacin, oksibutinin, tolterodin, fesoterodin i trospij, koji su u placebo kontroliranim istraživanjima pokazali da smanjuju urgencije, epizode učestalog mokrenja i urgentnu inkontinenciju, a istovremeno povećavaju volumen pohranjenog urina u mjehuru. Nuspojave su posljedica periferne blokade M receptora, posebno M2 receptora, a prema mjestu djelovanja razlikujemo: suhoću usta, mutan vid, tahikardiju, mučninu, smanjenu kognitivnu funkciju, inhibiciju akta gutanja te konstipaciju. Kontraindicirani su u bolesnika s gastričnom retencijom te glaukomom uskog kuta. Selektivnost za M3 receptore smanjuje gore navedene nuspojave te su danas najviše korišteni M3 selektivni receptor antagonisti solifenacin i darifenacin. U dijelu istraživanja solifenacin je pokazao najbolji omjer učinkovitosti i cijene, uz minimalne ozbiljne nuspojave.

Iako novijim istraživanjima nije dokazano povećanje pojavnosti kompletne urinarne retencije u bolesnika s BPH i retencijom urina, ipak s većom pažnjom i oprezom treba primjenjivati antimuskarinike u bolesnika sa značajnijom retencijom urina i subvezikalnom opstrukcijom.

Kao druga linija farmakoterapije, u novije vrijeme uveden je beta 3 adrenergički agonist mirabegron, kod kojeg nije potreban oprez u smislu razvoja urinarne retencije, ali važna nuspojava je mogući razvitak značajne arterijske hipertenzije.

Kirurško liječenje

Nakon neuspjele farmakološke terapije za minimalan broj bolesnika indicirana je i kirurška terapija: sakralna neuromodulacija, injekcije botulinum toksina A intravezikalno u detruzor, augmentacijska cistoplastika.

Prognoza

Prognoza za liječenje prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura je dobra, te farmakološka terapija uz bihevioralne mjere daju odlične rezultate.