Totalna inkontinencija nastaje vrlo rijetko, a blaži oblici gubitka kontrole nad aktom mikcije oporavljaju se unutar 6 mjeseci do najkasnije godinu dana. Erektilna disfunkcija, međutim, nastaje redovito nakon radikalne prostatektomije. Erektilna funkcija oporavlja se sporo, najčešće kroz dvije do tri godine i to ne nužno kod svih operiranih.

Zašto nakon radikalne prostatektomije nastaje erektilna disfunkcija?

Tipičan bolesnik koji ima rak prostate i sprema se na radikalnu operaciju je muškarac stariji od 50 godina, poznatog komorbiditeta i nepoznatog intenziteta libida kao i najčešće nepoznatog stanja erekcijske funkcije predoperacijski.

Temeljni razlog je mehaničko i/ili termičko oštećenje provodljivosti kroz nervne spletove koji se nalaze duž dorzolateralnog dijela prostate i uz uretru. Pa pak, bilo bi pogrešno čitav niz postojećih uzroka svesti samo na oštećenje kavernoznih živaca. Prvo: većinom se radi o muškarcima starije životne dobi kada erektilna funkcija svakako nije na „vrhuncu svoje moći“ jer ni provodljivost drugih živaca više nije besprijekorna. Drugo: ishemijske promjene u zdjelici svakako bitno pridonose smanjenju protoka kroz male krvne žile i kavernozna tijela, a sama operacija postojeću ishemiju svakako pogoršava. Danas se smatra da vaskularna etiologija vjerojatno značajnije doprinosi nastanku erektilne disfunkcije nego neurogena. Treće: ne postoji nikada izolirana organska erektilna disfunkcija jer u svakom obliku ona ima i svoje psihološke prateće učinke bilo da su oni dominantno uzročni ili posljedična pojava. U tom smislu neobično je važno napomenuti da libido kao psihološka kategorija, čiji intenzitet varira od čovjeka do čovjeka, s godinama svakako slabi.

Dakle, tipičan bolesnik koji ima rak prostate i sprema se na radikalnu operaciju je muškarac stariji od 50 godina, poznatog komorbiditeta i nepoznatog intenziteta libida (interes za očuvanje erekcijske funkcije) kao i najčešće nepoznatog stanja erekcijske funkcije predoperacijski.

Tehnike radikalne prostatektomije

Endourološka literatura navodi kako se korištenjem laparoskopske odnosno robotske kirurgije, uz očuvanje navedenih živaca, postižu bolji rezultati u očuvanju erekcijske funkcije.

Urološka praksa, koja je isključivo fokusirana na organsko, tim kategorijama pridaje malo ili nimalo pažnje. Porastom znanja o neuroanatomiji zdjelice pažnja se fokusira na nervne strukture i, sredinom 80. godina prošlog stoljeća, urolozi Walsh i Donker razvijaju nerve-sparing tehniku radikalne prostatektomije s ciljem očuvanja kavernoznih živaca čiji funkcijski integritet neposredno utječe na erekcijsku funkciju. Ova operacijska tehnika i danas predstavlja izazov u urološkoj kirurgiji. Endourološka literatura navodi kako se korištenjem laparoskopske odnosno robotske kirurgije, uz očuvanje navedenih živaca, postižu bolji rezultati u očuvanju erekcijske funkcije. To vjerojatno imamo zahvaliti boljoj vizualizaciji malih vaskularnih i nervnih struktura zdjelice i mogućnosti njihove prezervacije. Međutim, velike usporedne studije funkcijskih postoperativnih rezultata ipak navode na zaključak da radikalna prostatektomija, u bilo kojem obliku, ipak ima negativan učinak na funkciju erekcije. Postoperativna erektilna disfunkcija može biti definitivna ili privremena. Što dulje traje veći je rizik da se neće nikada oporaviti i obratno – što se prije započne programom „rehabilitacije erekcijske funkcije“ povećava se vjerojatnost njezina oporavka. Svakako treba imati u vidu da su izgledi za potpuni oporavak (dakle „onako kako je bilo prije operacije“) vrlo mali.

Učestalost erekcijske disfunkcije nakon radikalne operacije prostate

Tek 50 – 60 % operiranih bolesnika uspije ostvariti razinu erekcijske funkcije donekle približnu onoj kakva je bila prije radikalne prostatektomije i to uz pravodobno i ustrajno korištenje inhibitora fosfodiesteraze 5.

Učestalost erekcijske disfunkcije nakon radikalne operacije prostate kreće se u rasponu od 14 do 90 %. U praksi je to potpuno neupotrebljiv podatak koji samo govori o nužnosti individualizacije. Razlog su 22 postojeće definicije „dobre postoperativne erekcije“ što samo po sebi govori da niti jedna od njih ne zadovoljava. Dakle, općeprihvaćene definicije zapravo nema. Definicija koja se uobičajeno koristi za opis zadovoljavajuće postoperativne erekcije – erekcija zadovoljavajuća za spolni odnos unutar godinu dana od operacije – dovodi do toga da mnogi sebe mogu zapravo smatrati impotentnima. Koristimo li realniju definiciju – sposobnost ostvarenja zadovoljavajućeg spolnog odnosa, dovršenog orgazmom, u više od polovice pokušaja – većina će sebe smatrati potentnima, ali s limitiranim mogućnostima. Nije nemoguće da se erekcijska funkcija oporavi i u 90% slučajeva, ali samo u mlađih (najčešće ispod 55 g. života), izrazito motiviranih, generalno zdravih muškaraca i uz uporno intenzivno nastojanje rehabilitacije te funkcije. Nerealno je i štetno uniformno informirati prosječnog bolesnika predoperativno da će se ta funkcija sigurno i potpuno oporaviti unutar godinu-dvije od operacije. Takva lažna utjeha najčešće dovodi do preoptimističnih očekivanja i razočaranja većine onih koji su bili zainteresirani za očuvanje erekcijske funkcije. Analize velikog broja ispitanika, uz korištenje IIEF 5 upitnika (International Index od Erectile Function), pokazuju da tek 50 – 60 % operiranih bolesnika uspije ostvariti razinu erekcijske funkcije donekle približnu onoj kakva je bila prije radikalne prostatektomije i to uz pravodobno i ustrajno korištenje inhibitora fosfodiesteraze 5.

Oporavak erekcijske funkcije

Spori oporavak erekcijske funkcije i djelotvornost sildenafila u „rehabilitacijskom režimu primjene“ upućuje na važnost vaskularne etiologije postoperativne erekcijske disfunkcije.

Oporavak erekcijske funkcije je spor i ovisi o dosta čimbenika. Prije same operacije potrebno je procijeniti erekcijsku funkciju i interes za njeno očuvanje i to kod oba partnera. Nužno je realno informirati oba partnera o tome da se erekcija oporavlja kroz 2 godine, katkad i dulje. Ukoliko to dopuštaju onkološki parametri – stadij i gradus tumora – potrebno je kirurškom tehnikom pokušat sačuvati kavernozne živce i pudendalne arterije koje su anatomski izrazito varijabilnog toka. Iako se takav kirurški postupak smatra preduvjetom očuvanja erekcije to, međutim, nije moguće ostvariti u svakoj operaciji. Izrazito spor oporavak erekcijske funkcije ukazuje da je vrlo vjerojatno oporavak lokalnog vaskularnog sustava barem jednako važan kao i oporavak kavernoznih živaca. Tome u prilog govori povoljan utjecaj lijekova iz skupine inhibitora enzima fosfodiesteraze 5 (sildenafil*) koji ciljano djeluju upravo na lokalni vaskularni sustav zdjelice u muškarca, a osobito na kavernozna tijela penisa povećanjem količine dušičnog oksida. U normalnim okolnostima upravo nervni impulsi posredovani kavernoznim živcima osiguravaju sintezu i dovoljnu količinu dušičnog oksida. Ukoliko se operacijskom tehnikom uspjelo sačuvati kavernozne živce za očekivati je i znatno bolji učinak inhibitora fosfodiesteraze 5. Međutim, sildenafil je pokazao svoj učinak čak i kod bolesnika koji nisu operirani nerve-sparing tehnikom što se tumači kao posljedica sposobnosti endotela kavernoznih tijela penisa da autonomno sintetizira male količine dušičnog oksida. Spori oporavak erekcijske funkcije i djelotvornost sildenafila u „rehabilitacijskom režimu primjene“ upućuje na važnost vaskularne etiologije postoperativne erekcijske disfunkcije.

Rehabilitacijski postupak

Nakon radikalne prostatektomije, barem u mlađih muškaraca, svakako se radi o organskoj, ali i psihogenoj erekcijskoj disfunkciji.

Rehabilitacijski postupak treba započeti što prije, odnosno unutar mjesec dana nakon operacije. Na taj način ostavljamo manje vremena za razvoj ishemijskih posljedica neuropraksije i smanjenog krvnog protoka zdjelicom što pak dovodi do ireverzibilne fibroze kavernoznih tijela i definitivno etablirane erektilne disfunkcije. Unazad 5 godina povoljno djelovanje sildenafila dokazano je u mnogim studijama. Najprije se koristio redovito svaku večer s ciljem stimulacije, uspostavljanja i održanja redovitih noćnih erekcija. Kasnije se potvrdila njegova učinkovitost režimom primjene 3 puta tjedno tijekom prvih 9 mjeseci do godinu dana nakon operacije. Takav oblik redovitog uzimanja sildenafila smatra se rehabilitacijskim načinom uzimanja. Opisana je i djelotvornost sildenafila čak i ako ga se uzima „po potrebi“ (on demand) iako takav način uzimanja (kako ga uzimaju i neoperirani muškarci!) ne možemo smatrati rehabilitacijskim korištenjem. Optimalan način rehabilitacije erekcijske funkcije danas još nije sasvim definiran. Pa ipak, nedvojbeno znamo kako je potrebno u motiviranih i zainteresiranih bolesnika što prije postoperativno započeti rehabilitaciju sildenafilom. Intrakavernozne injekcije prostaglandina su kod nekih učinkovite i smatraju se drugom terapijskom linijom.

Seksualne navike i potrebe parova srednje i zrelije dobi značajno se razlikuju. Očekivanja, želje i potrebe jednoga ne moraju uvijek u istoj mjeri biti praćene jednakim odgovorom drugoga partnera. Neki su voljni uložiti veliki trud da se ponovo uspostavi mogućnost zadovoljavajućeg spolnog života, dok drugima to i nije od osobite važnosti. I parovi i pojedinci se u tome aspektu života bitno razlikuju pa stoga ne može niti postojati jedinstven koncept rehabilitacije erekcijske funkcije. U vrijeme straha i stresa zbog saznanja o malignoj bolesti i potrebi operacije, interes oboljelog za seksualnom funkcijom i nije osobito velik. Kako vrijeme prolazi, a kontrolni pregledi ukazuju na dobar kirurški uspjeh i odsustvo bolesti, javlja se i ranije postojeća želja za aktivnijom spolnošću. Ne treba čekati taj trenutak jer su već nastupile ireverzibilne promjene erektilnih tkiva i ne treba očekivati mnogo od zakašnjele terapije.

Na sve te elemente potrebno je bolesnika upozoriti i na vrijeme započeti terapiju sildenafilom, barem kod zainteresiranih pacijenata, kod kojih su i izgledi za uspjeh znatno veći. Nikako ne treba kod tih bolesnika zaboraviti i mogućnost psihološke pomoći iako je ona u našoj praksi neopravdano i štetno zapostavljena. Nakon radikalne prostatektomije, barem u mlađih muškaraca, svakako se radi o organskoj, ali i psihogenoj erekcijskoj disfunkciji.

*Napomena: Sildenafil nije registriran u ovoj indikaciji.