Uvod

Odavno je već prepoznata dvostruka uzročna povezanost arterijske hipertenzije (AH) i kronične bubrežne bolesti (KBB). Naime, kronična bubrežna bolest je uzročnik gotovo 6% svih uzroka sekundarne hipertenzije, uključujući parenhimsku i renovaskularnu bubrežnu bolest. Mnogo značanija je povezanost arterijske hipertenzije kao vodećeg uzroka kronične bubrežne bolesti. U sveobuhvatnom registru SAD-a, US Renal Data System, hipertenzija je uzrok konačnog zatajenja bubrega (KZB) u 24% bolesnika koji započinju liječenje dijalizom.¹ Prema europskom registru, u 17% bolesnika uzrok renalne insuficijencije je hipertenzija.² Prema podatcima iz hrvatskog registra za nadomještanje bubrežne funkcije (HRNBF), arterijska hipertenzija je uzrok u 16% od svih uzroka KBB-a i nalazi na drugom mjestu, odmah nakon šećerne bolesti.³ Time je AH češći uzrok KBB-a nego kronični glomerulonefritisi. 

Definicija arterijske hipertenzije

Prema smjernicama europskog društva za hipertenziju i europskog kardiološkog društva (ESH/ESC) iz 2013.godine, arterijska hipertenzija je definirana kao vrijednost sistoličkog tlaka (SAT) ≥ 140 mmHg i dijastoličkog tlaka (DAT) ≥ 90 mmHg izmjerenog u liječničkoj ordinaciji, ≥ 130 mmHg SAT i ≥80 mmHg DAT prosječnih vrijednosti 24-satnog kontinuiranog ambulatornog mjerenja tlaka (KMAT) te ≥ 135 mmHg SAT i 85 mmHg DAT prosječne vrijednosti kućnog mjerenja tlaka (KMT). Ove vrijednosti su arbitrarne i postavljene na temelju velikih kliničkih randomiziranih studija u kojim je dokazano da je terapijom postignuto sniženje AT-a povezano sa sniženjem kardiovaskularnog rizika. Prema visini arterijskog tlaka, AH se kategorizira u tri stupnja (vidi tablicu). Posebno za naglasiti je činjenica da i unutar kategorije normalnog tlaka postoji podjela na optimalni, normalni i visoko normalni tlak (vidi tablicu).⁴ Ta podjela proizlazi iz jedne velike meta analize 61 prospektivne studije iz 2003. koja je pokazala da mortalitet od ishemijske bolesti srca i moždanog udara kod osoba u dobi od 40-89 godina linerano raste s AT-om počevši već od vrijednosti 115 mmHg sistoličkog i 75 mmHg dijastoličkog.⁵ Normalni i visoko normalni arterijski tlak je u ranijim smjernicama američkog nacionalnog odbora za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i terapiju visokog AT-a, tzv. “JNC 7” (engl. Joint National Committtee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressure) iz 2003.g. bio definiran kao predhipertenzija. ⁶

Tozawa i suradnici su 2003.g. proveli studiju na gotovo 100 000 ispitanika u Japanu praćenih gotovo 17 godina u kojoj su utvrdili da je učestalost konačnog zatajenja bubrega proporcionalna visini hipertenzije na početku ispitivanja. Relativni rizik od konačnog zatajenja bubrega bio je 17 puta veći u grupi s najvišom hipertenzijom (stupanj 3) u odnosu na osobe s optimalnim tlakom, u grupi s hipertenzijom stupnja 2 rizik od zatajenja bubrega je 10 puta veći, a uz hipertenziju stupnja 1 rizik je bio veći 8 puta. Povećan relativni rizik prisutan je i uz visoko normalan (4 puta) i normalan krvni tlak (2 puta). Studija je utvrdila da je hipertenzija nezavisan čimbenik rizika za nastanak konačnog zatajenja bubrega. ⁷

Prevalencija arterijske hipertenzije

Prevalencija AH-a u osoba sa KBB-om je veća nego u općoj populaciji i iznosi 80-85%.

Prevalencija arterijske hipertenzije u općoj populaciji je visoka. Prema rezultatima EHUH studije, prevalencija za našu zemlju iznosi 37,5% što je skladu s rezultatima iz većine europskih zemalja (prosječno za EU 44%) ali i drugih zemalja diljem svijeta uključujući i Sj. Ameriku. Prevalencija AH-a u osoba sa KBB-om je veća nego u općoj populaciji i iznosi 80-85%, a povećava se progresivno od 65-95% sa sniženjem stope glomerularne filtracije od 85-15 ml/min/1,73 m².⁸

Patofiziologija i terapija

Terapija čak i blage hipertenzije je iznimno bitna u osoba sa KBB-om radi usporavanja daljnje progresije bubrežne bolesti i smanjenja ukupnog KV rizika čija incidencija je povećana već u osoba sa blagom i umjerenom KBB. Ciljne vrijednosti AT kao i izbor terapije bazira se na temelju veličine proteinurije i stupnju bubrežne insuficijencije.

Faktori koji utječu na visoku prevalenciju arterijske hipertenzije u osoba sa kroničnom bubrežnom bolesti su višestruki. Naime, jedan od najznačanijih uzroka je retencija natrija i posljedična ekspanzija ekstracelularnog volumena sa ili bez klinički vidljivih edema. Generalizirana, pa čak i regionalna bubrežna ishemija uslijed ožiljavanja bubrežnog parenhima kao i povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava djeluju kao snažni stimulans za sekreciju renina, odnosno povišenu aktivnost renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS). Hipertenzija može biti uzrok (hipertenzivna nefroskleroza), ali i dodatni faktor u razvoju KBB-a. Sekundarni hiperparatireoidizam povećava intracelularnu koncentraciju kalcija što doprinosi vazokonstrikciji glatkih mišićnih stanica, a smanjena sinteza dušičnog oksida u sklopu uremije doprinosi smanjenoj endotelno-posredovanoj vazodilataciji. Povišenje hematokrita zbog primjene lijekova za stimuliranje eritropoeze također može doprinijeti hipertenziji.⁹

Terapija čak i blage hipertenzije je iznimno bitna u osoba sa KBB-om radi usporavanja daljnje progresije bubrežne bolesti i smanjenja ukupnog KV rizika čija incidencija je povećana već u osoba sa blagom i umjerenom KBB.¹⁰ Osim sniženja glomerularne filtracije, povećanom KV i renalnom riziku doprinosi i veličina albuminurije koja se u populacijskim studijama pokazala kao bolji pokazatelj rizika od progresije kronične bubrežne bolesti od procijenjene glomerularne filtracije.¹¹ KV rizik zbog mikroalbuminurije (prema novim smjernicama tzv. albuminurija A2 stupnja- 30-300 mg albumina na dan) veći je nego rizik od hiperkolesterolemije, dijastoličkog tlaka ili pušenja. To se ogleda u smjernicama za liječenje hipertenzije koje upućuju na potrebu mjerenja albuminurije i serumskog kreatinina za prepoznavanje dodatnog rizika (vidi tablicu).

U nekim opservacijskim studijama uočena je najniža stopa progresije KBB-a u osoba sa SAT 110-119 mmHg. Tri randomizirane studije nisu pokazale značajnu razliku u smanjenju progresije bubrežne bolesti i sveukupne smrtnosti između skupine sa nižim AT (<125-130 mmHg) i višim AT (<140 mmHg), osim u slučaju kada je uz smanjenju glomerularnu filtraciju bila prisutna i značajna proteinurija.¹⁰ Iako je u opservacijskim studijama proteinurija prepoznata kao loš prediktor KV događaja, još uvijek nema statistički dovoljno jakih dokaza o dugoročnom učinku sniženja proteinurije na KV i renalne ishode. Ipak, prema smjernicama stručnih društava (KGIDO 2012. ESH/ESC 2013), u osoba sa KBB-om ciljna vrijednost AT-a bazirana je na visini proteinurije te iznosi <140/90 mmHg u osoba sa proteinurijom manjom od 0,5g/24 sata , a kod osoba sa proteinurijom iznad 0,5 g/24 sata može se težiti snižavanju tlaka < 130 mmHg uz redovito praćenje glomerularne filtracije. RAAS blokatori su najučinkovitiji u smanjenju albuminurije u dijabetičkoj, nedijabetičkoj KBB i u bolesnika sa KVB.¹²

Za bolesnike u terminalnoj fazi KBB-a na liječenju dijalizom, nedavna meta analiza je pokazala smanjenje KV događaja, KV i sveukupne smrtnosti snižavanjem SAT i DAT u bolesnika sa kongestivnim zatajivanjem srca, ali bez jasnih podataka o postignutim vrijednostima AT.¹³ Za postizanje ciljne vrijednosti krvnog tlaka obično je potrebna kombinirana terapija i blokator RAAS-a se treba kombinirati sa drugim antihipertenzivima. Na temelju rezultata ACCOMPLISH studije, kombinacija RAAS - blokatora sa antagonistima kalcijevih kanala je efikasnija u usporavanju progresije KBB-a u odnosu na kombinacju RAAS blokatora sa tiazidskim diureticima, iako je manje uspješna u prevenciji proteinurije. ¹⁴ Kombinacija dva RAAS blokatora, iako je povezana sa smanjenjem proteinurije, se općenito ne preporuča jer nema učinka na progresiju KBB.¹⁵ Blokatori mineralokortikoidnih receptora, naročito u kombinaciji sa RAAS blokatorima, se ne preporučuju u bolesnika sa KBB-om zbog visokog rizika pogoršanja bubrežne bolesti i hiperkalemije.¹⁶ Diuretici Henleove petlje bi trebali zamijeniti tiazidske diuretike kada je GFR < 30 ml/min/1,73 m².

Dijagnosticiranje i liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa konačnim zatajenjem bubrega na liječenju hemodijalizom (HD) još je kompliciranije i malo je randomiziranih kliničkih studija koje daju jasne podatke o tomu kada i kako mjeriti AT u ovih bolesnika, ciljnim vrijednostima tlaka i općenito ishodima. Točno mjerenje AT u bolesnika na HD-i je neophodno za kategoriziranje i liječenje AH u bolesnika na HD-i. Postoje čvrsti dokazi da kućno mjerenje tlaka (KMT) točnije odražava prosječne vrijednosti AT u interdijaliznom razdoblju u odnosu na pre-dijalizne vrijednosti AT. Velike promjene inter- i intradijaliznog balansa natrija i tekućine kao i često pridružene komplikacije u vidu kardiomiopatije utječu na veliku varijabilnost AT. Sve skupine antihipertenziva osim diuretika se mogu koristiti u bolesnika na HD-i, a doze se moraju prilagoditi prema hemodinamskoj stabilnosti bolesnika i dijalizibilnosti samog lijeka. Lijekovi koji interferiraju sa homeostatskim mehanizmima za prilagođavanje na volumnu depleciju se trebaju izbjegavati kako bi se smanjio rizik hipotenzije tijekom hemodijalize.¹⁷

Zaključno, arterijska hipertenzija je vodeći uzrok KBB-a. Mnogostruki patofiziološki mehanizmi doprinose visokoj prevalenciji AH u svim stadijima KBB-a. Sniženje AT je jedna od najvažnijih mjera za usporavanje progresije renalne bolesti i smanjenje ukupnog KV rizika. Ciljne vrijednosti AT kao i izbor terapije bazira se na temelju veličine proteinurije i stupnju bubrežne insuficijencije.

Literatura

1. U.S. Renal Data Systems. USRDS 2007 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, NIDDK, Bethesda, MD, 2007.
2. ERA-EDTA Registry. ERA-EDTA Registry 2003 Annual Report. Amsterdam, Academic Medical Centre, 2005
3. Hrvatski registar nadomještanja bubrežne funkcije Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju: www.hdndt.org/registar
4. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal. 2013; 34: 2159–19
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2003; 361(9362):1060
6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206–52
7. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Kinjo K, Ikemiya Y, Takishita S. Blood pressure predicts risk of developing end-stage renal disease in men and women. Hypertension. 2003;41(6):1341-5
8. Jelaković B, Zeljković-Vrkić T, Pećin I i sur. EH-UH istraživačke skupine. Arterial hypertension in Croatia. Results of EH-UH study. Acta Med Croatica. 2007;61:287—92.
9. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in-acute-and-chronic-kidney-disease?source=search_result&search=hypertension&selectedTitle=4~150#references
10. Klahr S et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. NEJM, 1994
11. Halbesma N, Kuiken D-S, Brantsma Ah i sur. for the PREVEND Study Group. Macroalbuminuria is a better risk marker than low estimated GFR to identify individuals at risk for accelerated GFR loss in population screening. J Am Soc Nephrol 2006;17: 2582-90
12. Van Biesen W, Van de Velde T, Slabbaert M, Simoens I, Van Paemel R, van der Veer S. Blood pressure management in patients with chronic kidney disease: an appraisal and summary of existing guidelines.Acta Clin Belg. 2013 Nov-Dec;68(6):394-8. doi: 10.2143/ACB.3437
13. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S et al.Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373: 1009–15
14. Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B et al.;ACCOMPLISHTrial Investigators.Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;375: 1173–81.
15. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ. Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007;50:299–305
16. Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR et al.Long-term effects of aldosterone blockade in resistant hypertension associated with chronic kidney disease. J Hum Hypertens 2012;26: 502–6.
17. Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU et al.Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies conference. Kidney Int 2010;77:273–84