Uvod

Dugogodišnja dogma da se regulacija arterijskog tlaka mora postići s jednim ili maksimalno dva lijeka, kao i ograničavanje korištenja fiksnih kombinacija, jednim je dijelom dovela do problema u regulaciji arterijskog tlaka u populaciji.

Primarna ili esencijalna arterijska hipertenzija je kompleksno i izazovno stanje organizma koje je rezultanta utjecaja genetskih faktora u kombinaciji s utjecajem okoline na organizam u cjelini i načina ponašanja osobe, a što u određenom trenutku rezultira trajnim povišenjem arterijskog tlaka. Definicija arterijske hipertenzije kao i ciljne vrijednosti poželjne za postizanje u liječenju tj. regulaciji arterijske hipertenzije, mijenjaju se ovisno o novim spoznajama temeljenim na brojnim istraživanjima provedenim u cijelom svijetu kao i iskustvima do kojih se dolazi dugotrajnim liječenjem velikog broja ljudi, različitim skupinama lijekova, koji su svakodnevno sve kvalitetniji i učinkovitiji te s manjim brojem nuspojava.

Dugotrajnim radom i istraživanjima shvatilo se da povišene vrijednosti arterijskog tlaka dovode do oštećenja ciljnih organa, razvoja kardiovaskularnog kontinuuma te posljedično kardiovaskularnih i renalnih komplikacija koje dovode do kardiovaskularnih događaja s ishodima koji rezultiraju smanjenjem kvalitete života, invalidnošću i preranom smrću. Unatoč svim spoznajama da se sniženjem arterijskog tlaka ispod ciljnih vrijednosti (140/90 mmHg)  kao i terapijskim mogućnostima da se isto postigne, smrtnost od kardiovaskularnih bolesti je i dalje tek nešto ispod 50%, a samo 20-30% bolesnika dostiže ciljne vrijednosti arterijskog tlaka. Dugogodišnja dogma da se regulacija arterijskog tlaka mora postići s jednim ili maksimalno dva lijeka, kao i ograničavanje korištenja fiksnih kombinacija, jednim je dijelom dovela do problema u regulaciji arterijskog tlaka u populaciji. Također nevjerojatno zvuči i još uvijek prisutna teza da su normalne vrijednosti tlaka apsolutno ovisne o godinama života (100 + godine = normalan tlak),  što se i danas često čuje među bolesnicima u čekaonicama, unatoč svim obrazovnim nastojanjima putem različitih i sve dostupnijih medija. 

Dijagnoza rezistentne arterijske hipertenzije

Etiologija rezistentnosti na terapiju uvijek je posljedica većeg broja čimbenika, a među značajnije spada starija životna dob, povećani unos soli hranom, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina, više bazalne vrijednosti sistoličkog tlaka, postojanje hipertrofije lijeve klijetke, kronično bubrežno zatajenja kao i postojanje komorbiditeta tipa dijabetesa, no i prisutnost nekih lijekova te genetski čimbenici.

Danas znamo da veliki broj bolesnika za dobru regulaciju tlaka i postizanje ciljnih vrijednosti, prema današnjim smjernicama, treba 2 i više lijekova. Za one bolesnike koji za isto trebaju tri i više lijekova, uveden je pojam rezistentne hipertenzije, ukoliko je u terapiju uveden diuretik i ukoliko su lijekovi dati u primjerenim dozama. Dijagnozu rezistentne hipertenzije treba koristiti samo u onih bolesnika kod kojih je provedena temeljita obrada i isključene su sekundarne hipertenzije kao i pseudorezistentne hipertenzije u koje ubrajamo i hipertenziju „bijelog ogrtača“ ili slabu suradljivost bolesnika, inertnost doktora, neadekvatno mjerenje tlaka i sl. Naravno da se liječenje započinje promjenom načina života (promjena životnih i prehrambenih navika), a ciljne vrijednosti tlaka su <140/90 mmHg za opću populaciju i <130/80 mmHg za visokorizičnu populaciju.

Etiologija rezistentnosti na terapiju uvijek je posljedica većeg broja čimbenika, a među značajnije spada starija životna dob, povećani unos soli hranom, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina, više bazalne vrijednosti sistoličkog tlaka, postojanje hipertrofije lijeve klijetke, kronično bubrežno zatajenja kao i postojanje komorbiditeta tipa dijabetesa, no i prisutnost nekih lijekova te genetski čimbenici. Bolesnici s rezistentnom hipertenzijom imaju skoro 50% veću vjerojatnost razvoja neželjenog kardiovaskularnog događaja od hipertoničara s postignutim ciljnim vrijednostima tlaka.  

Prikaz slučaja

U svojoj ambulanti sve češće susrećem bolesnike koji istovremeno imaju više kroničnih bolesti s više terapijskih problema i zahtijevaju kompleksni terapijski pristup koji često dovodi do nedoumica, pa i sa sve većim brojem bolesnika kod kojih je teško razlučiti nužnost od polipragmazije, primjenom velikog broja lijekova. Navedeno zahtjeva kritički pristup i češće evaluacije kliničkog statusa, efekata liječenja, zadovoljstva bolesnika kao i eventualne pojave oštećenja eliminacijskih organa u okviru nuzdjelovanja lijekova te njihovog međusobnog utjecaja jednih na druge, kako na djelovanje tako i na eliminaciju te potencijalnu štetnost za organizam.

Jedan od takvih primjera je i bolesnica u dobi od 64 godine, s izrazito pozitivnom obiteljskom anamnezom za velike kardiovaskularne događaje i dijabetes te hipertenziju, uz opterećenje i malignim bolestima debelog crijeva. Pacijentica je više godina liječena u ambulanti radi arterijske hipertenzije, dijabetesa, permanentne fibrilacije atrija, malignih poremećaja ritma porijekla iz klijetki, adipoziteta, osteoporoze i poremećene bubrežne funkcije te uričke dijateze uz dislipoproteinemiju s razvijenim metaboličkim sindromom i posljedično oštećenjima ciljnih organa no i promjenama na velikim krvnim žilama. Prisutna je nesignifikantna stenoza karotidnih arterija (ACI i ACC obostrano), no učinjena je i PCI LAD s ugradnjom potpornice prije 7 mjeseci. Također valja istaknuti i MR 1+ uz trivijalnu TR te manje varikozitete nogu. Iz navedenog je jasno da bolesnica koristi cijeli niz lijekova te  trenutačno njena terapija uključuje: fiksnu kombinaciju ACEi i blokatora Ca kanala (ramipril i amlodipin), betablokator (bisoprolol), antikoagulans (dabigatran) uz antiagregacijsku terapiju (klopidogrel i ASK), amiodaron, spironolakton, furosemid, inzulin (bazalni inzulin s intermitentnim davanjem brzodjelujućeg inzulina), statin (atorvastatin), D3 vitamin uz antiresorptivnu terapiju (ibandronat) i inhibitor protonske pumpe (omeprazol) i  nitrat kratkog djelovanja u slučaju potrebe. Uz navedenu terapiju i dalje ima granično regulirane vrijednosti arterijskog tlaka. Unatoč redovitom ukazivanju na nužnost promjena životnih i prehrambenih navika, to je najslabiji dio suradljivosti bolesnice, dok je što se tiče uzimanja lijekova suradljiva i ustrajna. Bolesnica je visoka 162 cm i teška 98 kg uz struk 100 cm, BMI 37,3, ima RR 140/85 mmHg bez značajnijih razlika na lijevoj i desnoj ruci. Učinjen KMAT pokazao je granično zadovoljavajuću regulaciju tlaka tijekom dana (prosječno 135/83 mmHg, MAP 94) uz „dipper“ kretanje tlaka tijekom noći, urednih vrijednosti tlaka u ranojutarnjem periodu. Polisomnografijom otklonjena je sumnja na postojanje dugotrajnijeg prestanka disanja tijekom sna. Vrijednosti metaboličkih parametara su i dalje u nezadovoljavajućim granicama (UK 4,6 mmol/L – smanjen za više od 50%, LDL 2,5 mmol/L, HDL 1,3 mmol/L, trigliceridi 1,7 mmol/L, GGT 44 U/L, kreatinin 132 umol/L), HbA1c 6,1%, a ranije prisutne mikroalbuminurije sada nema. Terapija nakon svih dodavanja lijekova u pokušaju regulacije rizičnih čimbenika za kardiovaskularne bolesti i regulacije te liječenja ostalih pridruženih bolesti izgleda svakako polipragmatično no i dalje stanje bolesnice nije idealno niti u potpunosti regulirano, ali ni njezin doprinos promjenom ponašanja i navika nije tome pripomogao, pa je za sada postignuto stanje zadovoljavajuće, a zadovoljna je i bolesnica i navodi da nema smetnje te se osjeća sretnom i ne smatra da ima smanjenu kvalitetu života.

Zaključak

Kvalitetne fiksne kombinacije lijekova u različitim kombinacijama doza, koje se posljednjih godina pojavljuju i na našem tržištu, pridonose značajnom poboljšanju suradljivosti i ustrajnosti bolesnika u uzimanju propisane medikamentne terapije. Za isto je nužno i pojednostavljivanje uzimanja lijekova te učinkovite nefarmakološke metode liječenja, dostupne većini bolesnika uz sve prihvatljivije troškove.

Za poboljšanje regulacije arterijskog tlaka i učinkovitosti liječenja u općoj populaciji, a posebno u skupini bolesnika s rezistentnom hipertenzijom, nužna je dobra suradljivost i ustrajnost bolesnika no ne samo u uzimanju propisane medikamentne terapije već i u promjenama životnih i prehrambenih navika, za što nemamo efikasnijih mehanizama osim obrazovanja i poticanja prilikom svake posjete. Kvalitetne fiksne kombinacije lijekova u različitim kombinacijama doza, koje se posljednjih godina pojavljuju i na našem tržištu, pridonose značajnom poboljšanju suradljivosti i ustrajnosti bolesnika u uzimanju propisane medikamentne terapije. Za isto je nužno i pojednostavljivanje uzimanja lijekova (doziranje jednom dnevno, uzimanje lijeka neovisno o vremenu uzimanja obroka - prije ili poslije jela ukoliko to nije posebno navedeno u uputi o uzimanju lijeka…), te efikasne nefarmakološke metode liječenja, dostupne većini bolesnika uz sve prihvatljivije troškove. Naime cijena koštanja sve je značajniji pojam o kojem se svugdje raspravlja, a kada govorimo da je rezistentna hipertenzija prisutna u oko 5% ukupne populacije odnosno u oko 30% u populaciji hipertoničara, nužnost navedenih rasprava je više nego očita i opravdana, i to poglavito u svjetlu starenja populacije te gotovo epidemiološkog porasta broja hipertoničara, pretilih i dijabetičara u svjetskim razmjerima, i ne više samo u „razvijenim zemljama“ među koje spada i Hrvatska. 

Literatura

1. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011- 1053.

2. Cosentino F, Ryden L, Francia P. Diabetes mellitus and metabolic syndrome. U: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editors. The ESC Textbook of cardiovascular medicine. Blackwell, 2006. p. 301- 331.

3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, i sur. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). EurHeart J. 2008; 29(19):2388-442.

4. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Final Report. Circulation 2002;106:3143-421.

5. Fliser D, Menne J, Radermacher J, Haller H. Arterielle Hypertonie. U:Schölmerich J. (Hrsg) Medizinische Therapie in Klinik und Praxis.Berlin: Springer, 2003. Str. 1223-1238.

6. Guidelines for management of hypertension : report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 – BHS IV, J of Human Hypertension 2004; 18 : 139-185.

7. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. str 25-55.

8. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension. 8th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2006

9. Kjedelsen SE, Reims MH, Fagard R, Mancia G. Hypertension. U: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editors. The ESC Textbook of cardiovascular medicine. Blackwell, 2006. p. 271-299.

10. Mancia. G. ( ed.). Manual of Hypertension. London : Churchill Livingstone, 2002.

11. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, i sur..ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007; 25(9): 1751-62.

12. Rumboldt Z . Novosti u mjerenju arterijskog tlaka. U: Hadžić N, Goldner V (urednici). Izabrana poglavlja iz gastroenterologije i kardiologije. Zagreb: Art Studio Azinović, 1999. Str. 222-234.

13. Redon J, Campos C, Narciso ML, i sur. Prognostic value of ambulantory blood perssure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998; 31:712-718.

14. Grassi G, Seravalle G, DellOro R, i sur. Adrenergic and reflex abnormalities in obesity-related hypertension. Hypertension 2000; 36: 538-542.

15. The ALLHAT Officers and Coordinators for ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:  The Antihypertensive and Lipid-LoweringTreatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997.

16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, i sur. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2013 ESH-ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal:34;2159–2219.

17. Paul A. James, Suzanne Oparil, Barry L. Carter, i sur.Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)  JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.