Kronična bubrežna bolest

Dijabetes i arterijska hipertenzija su danas prepoznati kao glavni etološki faktori KBZ. KBB bolesnici imaju značajno povišenu stopu oboljevanja i smrtnosti od srčano žilnih bolesti u odnosu na opću populaciju.

Kronično bubrežno zatajenje (KBZ) nastaje kao posljedica ireverzibilnog propadanja nefrona. Kronična bubrežna bolest (KBB) je oštećenje bubrega ili smanjenje bubrežne funkcije, tj. glomerularne filtracije na manje od 60 ml/min/1,73 m² tijekom najmanje 3-6 mjeseci. Mnoge bubrežne bolesti dovode do kroničnog bubrežnog zatajenja. Dijabetes i arterijska hipertenzija su danas prepoznati kao glavni etološki faktori KBZ.

Prema podacima dobivenim iz provedenih epidemioloških istraživanja pokazano je da gotovo svaki deseti čovjek na svijetu boluje od nekog oblika KBB, a obilježavaju je rastuća prevalencija i incidencija, veliki troškovi liječenja nadomještanjem bubrežne funkcije te značajno smanjenje kvalitete života kao i prijevremena smrt.

Glavni kriterij za određivanje stadija kronične bubrežne bolesti je veličina, odnosno smanjenje glomerularne filtracije. Razlikujemo pet stadija kroničnog zatajenja bubrega koji se razvrstavaju prema glomerularno filtraciji (GF). U završnom, 5. stadiju, GF je ispod 15 ml/min/1,73 m2. KBB bolesnici imaju značajno povišenu stopu oboljevanja i smrtnosti od srčano žilnih bolesti u odnosu na opću populaciju. 

Proteinsko-energetska pothranjenost

Morbiditetu i mortalitetu KBB bolesnika znatno doprinosi i proteinsko-energetska pothranjenost (PEP). Pothranjenost je stanje uhranjenosti kada nedostatak ili neuravnoteženost unosa energije, proteina i drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive negativne učinke na tjelesne funkcije i klinički ishod bolesti. Poznato je pravilo „obrnute epidemiologije“ koje govori da bolesnici s boljim nutritivnim statusom imaju bolje preživljenje. Prema navodima iz literature gotovo 75% bolesnika koji se liječe dijalizom imaju neki oblik nutritivnog deficita.

Uzroci i tipovi pothranjenosti bolesnika u završnom stadiju KBB

Nutritivni probir je skupina brzih i jednostavnih postupaka koji se izvode pri pregledu bolesnika, a radi procjene nutritivnog statusa bolesnika. U kliničkoj upotrebi se koristimo anamnezom, fizikalnim pregledom, laboratorijskim pretragama, antropometrijskim mjerama te različitim upitnicima.

Vodeći uzroci pothranjenosti u bolesnika u završnoj fazi KBB su: neadekvatan unos hrane (izmijenjen osjećaj okusa, interkurentne bolesti, emocionalna bol, smanjena sposobnost za nabavu hrane, neukusne propisane dijete), katabolički učinak same bolesti, dijalizni postupak (uklanjanje aminokiselina i proteina samim postupkom dijalize, upalni podražaj dijalizne membrane), kronična upala s hiperkatabolizmom, gubitak krvi, endokrini poremećaji, socioekonomski čimbenici, neliječeni gastroenterološki poremećaji, depresija i drugi.

Iz literature je poznata mogućnost za postojanje dva tipa malnutricije tzv. tip 1 i tip 2.

Tip 1 malnutricije je posljedica uremijskog miljea per se, a karakteriziran je niskim proteinskim i energetskim unosom s urednim ili blago sniženim vrijednostima serumskih albumina. Tip 1 se može liječiti adekvatnom nutritivnom potporom i dijalitičkim liječenjem.

Povišena razina C reaktivnog proteina (CRP) u bolesnika na dijalizi pokazuje akumulaciju proinflamatornih citokina u bolesnika koji mogu uzrokovati proteolizu mišićnog tkiva te dovesti do gubitka mišićne mase i ukupnih tjelesnih masti. Gubitak mišićne mase i hipoalbuminemija te ubrzana ateroskleroza po nekim autorima čini tzv. MIA sindrom (engl. malnutrition inflamation and atherosclerosis syndrom). Rezultati studije Kim i sur. pokazuju korelaciju između vrijednosti serumskih albumina, CRP-a i serumskih biljega endotelne disfunkcije, tj. pokazuju da su hipoalbuminemija i endotelna disfunkcija kod tih bolesnika posljedica kroničnog upalnog stanja.

Tip 2 malnutricije povezan je s navedenim oblikom kronične upale, a karakteriziraju ga snižene vrijednosti albumina. Ovaj tip malnutricije rezistentan je na dijalitičko liječenje i nutritivnu potporu.

Iz svega navedenog vidljivo je koliko je problem PEPa kod bolesnika na dijalizi visoko zastupljen i značajan. Iako još uvijek ne postoje jasni i jednostavni parametri po kojima bi se mogla postaviti točna dijagnoza pothranjenosti, ipak se teži što preciznijoj procjeni. U bolesnika na dijalizi važno je učiniti njihov probir zbog uključenja u liječenje nutritivne potpore. Nutritivni probir je skupina  brzih i jednostavnih postupaka koji se izvode pri pregledu bolesnika, a radi procjene nutritivnog statusa bolesnika. U kliničkoj upotrebi se koristimo anamnezom, fizikalnim pregledom, laboratorijskim pretragama, antropometrijskim mjerama te različitim upitnicima.

Izračun nutritivnog zbroja

U klasifikaciji PEPa koristi se sveobuhvatni malnutricijsko inflamacijski score (MIS) koji se sastoji od od tri elementa:

A – osobna anamneza, B - fizikalni pregled, C- laboratorijski nalazi, a svaki od njih ima još podelemenata.

Ukupna suma navedenih 10 komponenata ima zbroj 30 te se prema dobivenim rezultatima bolesnik i svrstava u kategorije pothranjenosti prema skali procjene.

Element A – osobna anamneza

Ima još 5 podelemenata koji se boduju na skali od 0-3, a čine ga promjena suhe težine na kraju dijalize, unos hrane, gastrointestinalni simptomi, poremećaj kondicije i komorbiditet uključujući broj godina na dijalizi.

1. Promjena suhe težine na kraju dijalize

Promjena suhe težine na kraju dijalize odnosi se na sveukupnu promjenu u proteklih 3-6 mjeseci:

0 - predstavlja anamnestički podatak da nema smanjivanja suhe tjelesne težine niti gubitka težine ispod 0,5 kg;

1 - minimalni gubitak više od 0,5 kg, ali manje od 1 kg;

2 - gubitak težine manje od 5 %; 3 - gubitak težine veći od 5%.

2. Unos hrane

0 - daje anamnestički podatak da je apetit dobar;

1 - podatak da je ponekad nedovoljan unos čvrste hrane;

2 - značajno smanjen unos te se ishrana svodi na tekuću;

3 - unos samo niskokalorične tekućine do gladovanje.

3. Gastrointestinalni simptomi (GI)

0 - znači dobar apetit;

1 - slabiji apetit i mučnina;

2 - povremeno povraćanje i blagi GI simptomi;

3 - učestali proljevi i povraćanja.

4. Poremećaj kondicije

Poremećaj kondicije (u vezi unosa hranom) tumači se:

0 - znači dobru kondiciju;

1 - poteškoće s kretanjem i često osjećaj umora;

2 - poteškoće s inače samostalnim aktivnostima;

3 - vezanost za krevet ili vrlo mala aktivnost.

5. Komorbiditet uključujući i broj godina na dijalizi

0 je podatak da je bolesnik na dijalizi manje od jedne godine i inače zdrav;

1 - na dijalizi od 1-4 godine bez komorbiditeta;

2 - na dijalizi više od 4 godine uključujući jedan komorbiditet;

3 - višestruki komorbiditeti.

Element B – fizikalni pregled

Ima još 3 podelementa, a to su smanjenje masne zalihe ili gubitak potkožnog masnog tkiva, znakovi mišićne slabosti i indeks tjelesne mase.

6. Smanjenje masne zalihe ili gubitak potkožnog masnog tkiva

U područjima ispod očiju, tricepsu, bicepsu, grudima:

0 - normalno; 

1 - blago; 

2 - značajno; 

3 - ozbiljno.

7. Znakovi mišićne slabosti

Uključuju sljepoočnice, ključne kosti, skapule, rebra, kvadricepse, koljena, interosealni mišiće šake. 

0 - normalno;

1 – blago;

2 - značajno;

3 – ozbiljno.

8. Indeks tjelesne mase

Indeks tjelesne mase, BMI (tjelesna visina u cm / tjelesna težina u kg x 100):

0 - predstavlja BMI veći od 20 kg/m2;

1 -BMI 18-19,99 kg/m2;

2 - BMI 16-17,99 kg/m2;

3 - BMI manje od 16 kg/m2.

Element C – laboratorijski nalazi

Ima još dva podelementa, serumski albumin i serumski TIBC (engl. total iron binding capacity).

9. Serumski albumin

0 - označava vrijednost veću od 44,75 mikromol/L;

1 - označava 35,8-44,6 mikromol/L;

2 - označava 26,8-35,7 mikromol/L;

3 - označava manje od 26,8 mikromol/L.

10. Serumski TIBC (engl. Total Iron Binding capacity)

0 – označava vrijednost veću od 44,75 mikromol/L;

1 – 35,8 – 44,6 mikromol/L;

2 – 26,9 – 35,7 mikromol/L;

3 – manje od 26,8 mikromol/L.

Danas se vrijednosti BMI manje od 23 kg/m2 (po ISRNM kriterijima) uzima kao biljeg pothranjenosti. Postotak tjelesne masti manji od 10 % je kriterij za proteinsko energetske gubitke.

U navedenom sveobuhvatnom malnutricijsko inflamacijskom scoreu se do BMI (do točke 8) koristimo, kao što je nevedeno, subjektivnom općenitom procjenom nutritivnog statusa (engl. Subjective Global Assesment of Nutrition; SGA).

Značajnost u MISu se osobito pridaje mjerljivim parametrima kao što su BMI i vrijednost albumina i kolesterola u plazmi. BMI je važan prediktor u preživljenju bolesnika i njegove niske vrijednosti povezane su sa povećanom smrtnošću. Danas se vrijednosti BMI manje od 23 kg/m2 (po ISRNM kriterijima) uzima kao biljeg pothranjenosti. Postotak tjelesne masti manji od 10 % je kriterij za proteinsko energetske gubitke.

Vrijednost serumskog albumina ovisi o njegovoj sintezi u jetri i sekreciji, izmjenom između intravaskularnog i ekstravasularnog prostora, unosu u limfni prostor, promjenama tjelesnih tekućina, degradaciji proteina i tjelesnim gubicima. Kronična metabolička acidoza prisutna u bolesnika na dijalizi kao i upala te komorbiditeti utječu na njihovu sintezu.

Vrijednost serumskog kolesterola također ulazi u dijagnostičke kriterije za postavljanje dijagnoze PEPa, a karakterizira je vrijednost serumskog kolesterola niža od 2,59 mmol/L.

Zaključak

Iz navedenog možemo zaključiti da su bolesnici na dijalizi u većem postotku skloni PEPu s lošijim kliničkim ishodom koji uključuje prehrambene i metaboličke poremećaje koji se kod njih javljaju. Preciznim i ponavljajućim probirom prema laboratorijskom praćenju serumskih albumina, prealbumina, transferina, kolesterola, kreatinina te anamnestičkim podacima i adekvatnim mjerenjima BMI, nenamjernim gubitkom suhe tjelesne mase (više od 5% tijekom 3 mjeseca ili 10 % tijekom 6 mjeseci), smanjenja masnog tkiva (više od 10%), gubitkom mišićne mase (više od 5% u 3 mjeseca ili više od 10% u 6 mjeseci), smanjenja opsega nadlaktice (više od 10%), unosa proteina dijetom manje od 1,0 g/kg/dan, unosa energije manje od 25 kcal/kg/dan i gubitkom apetita izdvajamo one koji su pothranjeni i kojima je potrebna nutritivna potpora kako bi smanjili morbiditet i mortalitet tih bolesnika.

Literatura

1. Rački S, Kes P, Bašić-Jukić N. Nadomještanje bubrežne funkcije u Hrvatskoj. Acta Med Croat. 2012;66 (Sup.2): 1-3
2. Kes P, Ljutić D. Cardiovascular risk factors in end- stage renal disease. Acta Med Croat. 1998; 52(Suppl 1): 1-10
3. Kalantar-Zadeh K, McAlister CJ, Lehn RS, Lee GH, Nissenson AR, Kopple JD: Effect of malnurtition- inflammation complex syndrome on EPO hyponsivenessin maintenance hemodialysis patiens. Am J Kidney Dis. 2003; 42: 761-73.
4. Stenvikel P, Heimburger O, Paultre F et al. Strong association between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in cronic renal failure. Kidney Int. 1999; 55:1899- 911.
5. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Koople JD. Appetite and inflammation, nutrition, anaemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 299-307
6. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Derose SF, Horwich TB, Fonarow GC. Racial and survival paradoxe in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:493-506.
7. Locatelli F, Pozzoni P, Tentori F i sur. Epidemiology of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease. Nephrol dial transplant. 2003; 18(Suppl 7):vii 2-9.
8. Yamada K, Furuya R, Takita T i sur. Simplified nutritional screening tools for patients on maintenance hemodialysis. Am j Clin Nutr. 2008; 87: 106-13.
9. Cooper B, Bartlett LH, Aslani A i sur. Validity of Subjective Global assessment as a nutritional marker in End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis. 2002; 40: 126-32
10. Kalanter-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenace dialisys patients. Kidney Int. 2003; 63: 793-808.
11. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrom J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 953-60.
12. Rački S, Vujčić B, Bubić I i sur. Clinical significance of the malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in the patients on maintenance hemodialysis. Medical fluminensis. 2010; 46 (4): 519-32.
13. Don BR, Kaysen G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Sem dial. 2004; 17: 432-7.
14. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int. 2011; 80: 348-57.
15. Kim SB, Chi HS, Park JS, Hong CD, Yang WS. Effect of increasing serum albumin on plasma D-dimer, von Willebrand factor, and platelet aggregation in CAPD patients. Am J Kidney dis. 1999; 33: 312-7.
16. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab care. 2003; 6: 531-8.
17. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation score is collelated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001; 38(6). 1251-63
18. Mikolašević I, Orlić L, Vidrih S, Poje B, Bubić I, Vujčić B, Rački S. Procjena nutricijskog statusa u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji se liječe redovitom hemodijalizom. Acta Med Croat. 2014; 68: 94-102.
19. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J i sur. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 73: 391-98.
20. Bašić-Jukić N, Radić J, Klarić D i sur. Preporuke za praćenje, prevenciju i liječenje proteinsko-energijske pothranjenosti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Liječ Vjesn. 2015; 137: 1-7.