Definicija arterijske hipertenzije

Prava granica za definiranje hipertenzije ovisi o visini AT i ukupnom kardiovaskularnom riziku. Stratifikacija ukupnog kardiovaskularnog (KV) rizika temelji se na vrijednostima arterijskog tlaka, prisutnosti drugih KV rizičnih faktora, supkliničkom oštećenju organa i prisutnosti dijabetesa, simptomatske KV bolesti ili kronične bubrežne (KB) bolesti.

Definicija AH je zajednička starijim ( iz 2003. i 2007.g.) i najnovijim ESH/ESC smjernicama ( 2013.g.), a bazira se na vrijednostima tlaka u arterijama kada se srce kontrahira (sistolički) i relaksira (dijastolički-najniži tlak kojem su izložene arterije). Kada su vrijednosti arterijskog tlaka (AT) povišene tako da je sistolički ≥ 140 mmHg i/ili dijastolički ≥ 90 mmHg, govorimo o hipertenziji, tj. o povišenom arterijskom tlaku. Ova definicija temelji se na dokazima iz randomiziranih kontroliranih studija koji govore da u pacijenata s ovim vrijednostima AT-a snižavanje AT-a donosi korist. Prava granica za definiranje hipertenzije ovisi o visini AT i ukupnom kardiovaskularnom riziku. Stratifikacija ukupnog kardiovaskularnog (KV) rizika temelji se na vrijednostima arterijskog tlaka, prisutnosti drugih KV rizičnih faktora, supkliničkom oštećenju organa i prisutnosti dijabetesa, simptomatske KV bolesti ili kronične bubrežne (KB) bolesti. 

Kontinuirano 24-satno mjerenje arterijskog tlaka (KMAT)

Više je autora potvrdilo da vrijednosti tlaka određene KMAT-om u odnosu na ordinacijske bolje procjenjuju KV rizik, što vrijedi i za hipertoničare i za opću populaciju. Također, učinak liječenja AH evidentiran sniženjem tlaka prema KMAT-u bolje pretkazuje regresiju oštećenja ciljnih organa nego ambulantne vrijednosti AT.

Dijagnoza, uspjeh u liječenju AH i procjena kardiovaskularnog (KV) rizika do sada su se bazirali uglavnom na mjerenjima arterijskog tlaka (AT) u liječničkim ordinacijama klasičnim živinim tlakomjerom. Nove spoznaje o varijabilnosti tlaka i utjecaju sredine na krvni tlak dovele su do sve češće upotrebe kontinuiranog 24-satnog mjerenja arterijskog tlaka (KMAT). Kombinirana primjena oba načina mjerenja AT-a omogućava točniju dijagnostiku i adekvatniji terapijski algoritam. Spoznaje o toksičnosti žive dovele su do skorog povlačenja živinih tlakomjera iz kliničke upotrebe i sve raširenije upotrebe oscilometrijskih tlakomjera.

Kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) je neinvazivna metoda za automatsko praćenje AT-a tijekom 24 sata ili duže, koristeći većinom oscilometrijske uređaje koji daju informaciju o prosječnom 24-satnom arterijskom tlaku i o prosječnim vrijednostima za vrijeme određenih perioda (dan, noć, jutro). KMAT je zlatni standard u dijagnostici i praćenju arterijske hipertenzije. Brojne studije (npr. Sokolow i suradnici) su pokazale da vrijednosti dobivene kontinuiranim mjerenjem AT-a bolje koreliraju s oštećenjem ciljnih organa nego vrijednosti tlaka izmjerene u ordinaciji. U studiji Sokolowa i sur. tijekom 16 godina praćeno je nešto više od 1000 bolesnika uz provođenje KMAT-a svakih 1-3 mjeseca. Studija je pokazala znatno veću desetogodišnju incidenciju fatalnih i nefatalnih događaja u bolesnika s višim vrijednostima AT-a prema KMAT-u odnosu na ordinacijske vrijednosti. Više je autora potvrdilo da vrijednosti tlaka određene KMAT-om u odnosu na ordinacijske bolje procjenjuju KV rizik, što vrijedi i za hipertoničare i za opću populaciju. Također, učinak liječenja AH evidentiran sniženjem tlaka prema KMAT-u bolje pretkazuje regresiju oštećenja ciljnih organa nego ambulantne vrijednosti AT (npr. hipertrofije lijeve klijetke). Prosječne noćne vrijednosti AT-a imaju bolju prognostičku vrijednost nego prosječne 24-satne ili prosječne dnevne vrijednosti AT-a. Rezultati studija uvjetovali su da se u smjernicama Europskog društva za hipertenziju iz 2003. godine preporučuje upotreba KMAT-a u dijagnosticiranju AH. Hara i sur. uspoređivali su ambulantno, kućno mjerenje i KMAT u predikciji supkliničke cerebrovaskularne bolesti u općoj ohasamskoj populaciji. 24-satne, dnevne i noćne vrijednosti dobivene KMAT-om, kao i kućne vrijednosti AT-a bile su povezane s »tihim« cerebrovaskularnim lezijama i aterosklerozom karotida za razliku od ordinacijskih vrijednosti AT-a. Povezanost je bila značajnija za vrijednosti tlaka izmjerene KMAT-om nego MATS-om.

Uređaji za KMAT

Tlak se mjeri svakih 15–30 min tijekom dana i noći. Tijekom 24-satnog snimanja AT-a bolesnik bi trebao izbjegavati teške tjelesne aktivnosti i držanje teških predmeta u ruci na kojoj se mjeri AT. U trenucima mjerenja ruka bi trebala biti ispružena.

Uređaji za KMAT teški su otprilike 0,5 kg, registriraju vrijednosti AT-a tijekom 24 sata ili duže detektiraju oscilacije tlaka orukvice. Maksimalna oscilacija krivulje tlaka pulsa odgovara srednjem AT-u, a sistolički i dijastolički AT određuju se pomoću odgovarajućih formula. Tlak se mjeri svakih 15–30 min tijekom dana i noći. Ispuhivanje orukvice ne bi smjelo biti brže od 2 mmHg u sekundi. Tijekom 24-satnog snimanja AT-a bolesnik bi trebao izbjegavati teške tjelesne aktivnosti i držanje teških predmeta u ruci na kojoj se mjeri AT. U  trenucima mjerenja ruka bi trebala biti ispružena. Zbog oscilometrijske tehnike, mjerenja nisu točna za vrijeme vožnje, tjelovježbe, tremora, za vrijeme srčane aritmije ili oslabljenog pulsa. Većina uređaja za KMAT, u slučajevima većih nepravilnosti, osigurava dodatna automatska očitanja. Ako je manje od 70% točnih mjerenja, trebalo bi ponoviti 24-satno mjerenje. Radi što bolje interpretacije podataka potrebno je voditi dnevnik aktivnosti, kvalitetu i trajanje  sna. Granične vrijednosti tlaka u KMAT-u niže su za nekoliko mmHg od onih dobivenih živinim tlakomjerom. 

Definiranje AH prilagođeno smjernicama ESH/ESC

Prema smjernicama ESH/ESC (European Society of Hypertension / European Society of Cardiology) iz 2007.g. granične vrijednosti za AH s obzirom na različiti način mjerenja:

U ordinaciji 140/90 mmHg

KMAT: prosječni 24 satni tlak 125-130/80 mmHg,

           prosječni dnevni 130-135/85 mmHg,

           prosječni noćni tlak 120/70 mmHg,

           kućno mjerenje tlaka 130-135/80 mmHg.

 

Definiranje AH prema načinu mjerenja tlaka prilagođeno smjernicama ESH/ESC iz 2013.g.:

Ordinacijski AT  ≥ 140 mmHg za sistolički  i / ili  ≥ 90 mmHg za dijastolički AT

Izvanordinacijski AT:

Dnevni AT ≥ 135 mmHg za sistolički i / ili ≥ 85 mmHg za dijastolički AT

Noćni AT ≥ 120 mmHg za sistolički i / ili ≥ 70 mmHg za dijastolički AT

24-satni AT ≥ 130 mmHg za sistolički i / ili ≥ 80 mmHG za dijastolički AT

Kućni AT ≥ 135 mmHg za sistolički i / ili ≥ 85 mmHg za dijastolički AT

Prednosti i nedostaci KMAT-a

Prednosti KMAT-a su velik broj mjerenja AT-a tijekom 24 sata, mjerenje tlaka tijekom noći, a time i preciznije određivanje „prave“ vrijednosti tlaka, mjerenje AT-a u realnim svakodnevnim uvjetima, bolja reproducibilnost, zanemariv placebo efekt, omogućavanje procjene učinka terapije, razotkrivanje hipertenzije bijelog ogrtača, maskirane hipertenzije.

Nedostaci  KMAT-a su još uvijek nedovoljna dostupnost, relativno visoka cijena uređaja, neadekvatna mjerenja tijekom aktivnosti i ometanje bolesnika u svakodnevnim aktivnostima. Ograničenje svih automatskih mjerača tlaka koji se upotrebljavaju za KMAT je fibrilacija atrija. Prema jednoj metaanalizi (Stergiou i sur.) ovim načinom mjerenja možemo se pouzdati samo u vrijednosti sistoličkog, ali ne i dijastoličkog AT-a. 

KMAT može poboljšati predviđanje KV rizika u bolesnika.

KMAT je indiciran u sljedećim slučajevima:  

1. kad postoji značajna varijabilnost ordinacijskog AT-a

2. kad je izmjeren visok ordinacijski AT u osobe s niskim ukupnim KV rizikom

3. kod značajnih odstupanja između vrijednosti kućnog i ordinacijskog AT-a

4. sumnje na hipotenzivne epizode

5. sumnje na hipertenziju rezistentnu na liječenje

6. u trudnica s povišenim ordinacijskim AT-om

7. sumnje na preeklampsiju.

NICE smjernice i KMAT

Ciljne vrijednosti AT-a praćene KMAT-om jesu <135/85 mmHg za osobe mlađe od 80 godina te <145/85 mmHg za osobe starije od 80 godina.

Prema smjernicama NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) iz 2011. godine KMAT je indiciran u svih novodijagnosticiranih hipertoničara, a ukoliko nije moguće učiniti KMAT, alternativa je kućno mjerenje tlaka samomjeračima (MATS). Ako se radi o teškoj AH, ove smjernice preporučuju odmah započeti liječenje ne čekajući rezultate KMAT-a ili kućnog mjerenja. Ciljne vrijednosti AT-a praćene KMAT-om ili kućnim mjerenjem AT-a prema smjernicama NICE jesu <135/85 mmHg za osobe mlađe od 80 godina te <145/85 mmHg za osobe starije od 80 godina. 

Koje podatke nam daje KMAT?

Važno je istaknuti da su uređaji koje koristimo za KMAT validirani prema internacionalnim standardiziranim protokolima.

Podaci koje nam daje KMAT :

- prosječne 24-satne, prosječne i maksimalne dnevne i noćne vrijednosti AT-a

- ukupnu količinu iznad normale (UKIN >40% je patološki)

- varijabilnost tlaka, srčanu frekvenciju i njezinu varijabilnost

- noćni pad tlaka i

- prisutnost jutarnjeg skoka tlaka.

Za adekvatan noćni pad tlaka („dipper“) smatraju se prosječne noćne vrijednosti tlaka 10–20% niže od prosječnih dnevnih vrijednosti. Pad tlaka za manje od 10% („non-dipper“) ili čak porast noćnog tlaka („inverse dipper“) povezuju se s povećanim rizikom od KV incidenata, dijastoličke disfunkcije i hipertrofije lijeve klijetke, ventrikularne aritmije, progresije bubrežne bolesti, češći je u bolesnika sa šećernom bolešću, pretilih, u starijoj životnoj dobi, češće se registrira kod  Hispano i Afroamerikanaca. Pad tlaka za više od 20% („extreme dipper“) povezuje se s većom učestalosti cerebrovaskularnog inzulta i ishemije miokarda. Kario i suradnici su u studiji koja je pratila 570 starijih hipertoničara tijekom 40 mjeseci pokazali veći rizik cerebrovaskularnog inzulta kod dijastoličkog tlaka manjeg od 75 mmHg.

Povišena varijabilnost AT-a (obično kvantificirana standardnom devijacijom >15%) korelira s oštećenjem ciljnih organa i incidencijom KV incidenata. Krivulja 24-satnog mjerenja AT-a nam pokazuje da li postoji jutarnji skok tlaka, a to je vrijeme kada se  javlja većina KV i cerebrovaskularnih incidenata što je vjerojatno povezano s visokim porastom arterijskog tlaka koji nastaje za vrijeme buđenja, porastom agregacije trombocita,  smanjenjem fibrinolitičke aktivnosti i simpatičke aktivacije. KMAT nam omogućava da terapijski djelujemo na vrijednosti tlaka u tom vulnerabilnom periodu.

Nadalje, KMAT nam omogućava utvrđivanje hipertenzije bijelog ogrtača i maskirane hipertenzije. Kod hipertenzije bijelog ogrtača vrijednosti AT-a su povišene u ordinaciji, a normalne u 24-satnome mjerenju AT-a ili kućnome mjerenju. Učestalost hipertenzije bijelog ogrtača procjenjuje se između 10 i 40% . U 30–60% osoba s hipertenzijom bijelog ogrtača razvit će se trajna hipertenzija u narednih 5 godina. Bolesnici s hipertenzijom bijelog ogrtača imaju i nešto veći KV morbiditet i mortalitet nego normotoničari. Češće je kod stupnja 1 AH, kod novootkrivene AH, kod starijih žena, nepušača te u slučaju ograničenog broja mjerenja AT-a u ordinaciji. U bolesnika s hipertenzijom bijelog ogrtača treba evaluirati druge čimbenike KV rizika, postojanje oštećenja ciljnih organa te ukoliko postoje, treba inzistirati na promjeni loših životnih navika, a u nekih osoba i na farmakološkoj terapiji. Efekt bijelog ogrtača nije sinonim za hipertenziju bijelog ogrtača, nego se definira vrijednostima AT-a  > 20/10 mmHg višim od srednjih vrijednosti tlaka dobivenih KMAT-om. Maskirana hipertenzija ili izolirana izvanambulantna hipertenzija obrnut je fenomen od hipertenzije bijelog ogrtača i definira se normalnim vrijednostima tlaka u ordinaciji, a povišenim u KMAT-u ili kućnom mjerenju. Smatra se da je prisutna u 8–49% opće populacije. KV rizik bliži je riziku „pravih“ hipertoničara, a veći je i rizik od razvoja kontinuirane stabilne i klinički jasne AH. Maskirana hipertenzija češća je u mlađih muškaraca, dijabetičara, bubrežnih bolesnika i onih s povremeno povišenim vrijednostima tlaka, bolesnika s visoko normalnim tlakom i nezdravim životnim navikama.

Važno je istaknuti da su uređaji koje koristimo za KMAT validirani prema internacionalnim standardiziranim protokolima (protokol Britanskog društtva za hipertenziju, internacionalni protokol Europskog društva za hipertenziju ili protokol AAMI).  

Literatura

1. ESH/ESC Hypertension Practice Guidelines Committee. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens 2003; 21:1779–86. 
2. Coats AJS, Radaelli A, Clark SJ, Conway J, Sleight P. The influence of ambulatory blood pressure monitoring on the design and interpretation of trials in hypertension. J Hypertension 1992; 10:385–391. 
3. Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke 1998; 29:992–6. 
4. Weber MA. The 24-hour blood pressure pattern: does it have implications for morbidity and mortality? Am J Cardiol 2002; 89:27A–33A. 
5. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, i sur. Effects of blood-pressure measurement by the doctor on patient’s blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2:695–698. 
6. Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, i sur. Prognosis of masked hypertension and whitecoat hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Am Coll Cardiol 2005; 46:508–515. 
7. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, i sur. Cardiovascular prognosis of ‘‘masked hypertension’’ detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004; 291:1342–1349. 
8. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, i sur. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension. Data from the general PAMELA population. Circulation 2001; 104:1385–1392. 
9. Mancia G, Omboni S, Parati G, Ravogli A, Villani A, Zanchetti A. Lack of placebo effect on ambulatory blood pressure. Am J Hypertens 1995; 8:311–315. 
10. Staessen JA, Thijs L, Clement D, i sur. Ambulatory blood pressure decreases on long-term placebo treatment in older patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1994; 12:1035–1039. 
11. Mancia G, Omboni S, Parati G, i sur. Twenty-four hour ambulatory blood pressure in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hypertens 2001; 19:1755–1763. 
12. Mancia G, Omboni S, Ravogli A, Parati G, Zanchetti A. Ambulatory blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive treatment: additional information from a large data base. Blood Press 1995; 4:148–156. 
13. Mancia G, Parati G, Bilo G, i sur. Assessment of long-term antihypertensive treatment by clinic and ambulatory blood pressure. Data from the ELSA Study. J Hypertens 2007; 25:1087–1094. 
14. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Relationships between changes in left ventricular mass and in clinic and ambulatory blood pressure in response to antihypertensive therapy. J Hypertens 1997; 15:1493–1502. 
15. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, i sur. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment induced regression of left ventricular hypertrophy. Circulation 1997; 95:1464–1470. 
16. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension 1997. 
17. Republika Hrvatska. Lista opasnih kemikalija čiji je promet zabranjen, odnosno ograničen. Narodne Novine 39/10. 
18. Stergiou GS, Parati GA; on behalf of the European society of hypertension working group for blood pressure monitoring. Requirements for professional office blood pressure monitors. J Hypertens 2012;30:537–42.
19. Jelaković B, Laganović M. Mjerenje arterijskog tlaka živinim tlakomjerom – više od tehnike. Liječn Vjesn 2006;128:398–401. 
20. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, i sur. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population; Follow-up results from the pressioni arteriose monitorate e loro associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005;111:1777–83. 
21. Ward AM, Takahashi O, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449–56. 
22. McGowan N, Padfield PL. Self blood pressure monitoring: a worthy substitute for ambulatory blood pressure? J Hum Hypertens 2010; 24:801–6. 
23. World Health Organization. Health Care Without Harm Guide for eliminating mercury from health care establishments, Brussels, Belgium. 
24. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013. Dostupno na: http://www.escardio.org/guidelines, Datum pristupa: 6.8.2014.