Uvod

U velikog broja bolesnika s kroničnom bolesti bubrega (KBB) dijagnosticirana je proteinsko energetska pothranjenost (PEP) koja po nekim studijama iznosi 75% te značajno doprinosi povišenoj stopi obolijevanja i smrtnosti bolesnika s KBB. Štoviše, prema podacima iz literature navodi se i visok trošak za hospitalizirane bolesnike s malnutricijom,

Dobar opći status bolesnika je u većoj mjeri uvjetovan i njegovim nutritivnim statusom te uz ostalo liječenje osigurava i najpovoljniji ishod za bolesnika. U velikog broja bolesnika s kroničnom bolesti bubrega (KBB) dijagnosticirana je proteinsko energetska pothranjenost (PEP) koja po nekim studijama iznosi 75% te značajno doprinosi povišenoj stopi obolijevanja i smrtnosti bolesnika s KBB. Štoviše, prema podacima iz literature navodi se i visok trošak za hospitalizirane bolesnike s malnutricijom, a prema nekim autorima trošak po bolesniku je razvrstan prema dijagnozama među kojima se nalaze i bolesnici u završnoj fazi KBB-a. Prema svjetskim podacima o trošku za bolesnike s malnutricijom prema desetogodišnjoj retrospektivnoj Philipson studiji koja je napravljena na uzorku od 44 milijuna epizoda (epizodu je predstavljala jedna hospitalizacija) ustanovljeno je da je trošak bolničkog liječenja po epizodi smanjen pri upotrebi enteralne prehrane za 21,6%, smanjenju trajanja duljine boravka u bolnici za 21,0% te sniženju stope rehospitalizacija za 6,7%. U prevenciji i liječenju PEP-a treba ograničiti gubitak proteina i energije uz popunjenje već smanjenih rezervi. Smjernicama su definirane preporuke za unos hranjivih tvari u predzavršnom i završnom stupnju KBB-a.

Prevencija PEP-a u predzavršnom i završnom stadiju KBB

Unos proteina, energije, natrija, kalija, fosfora

Kod bolesnika na dijalizi indicira se unos visokokvalitetnih bjelančevina životinjskog i biljnog podrijetla. Tijekom hemodijalize se povećava katabolizam bjelančevina te stoga treba bolesnika hraniti, a takav obrok može i potisnuti katabolički učinak induciran samom hemodijalizom.

Značajno nedostatan unos proteina i energije utvrđen je kod KBB-a, a kod bolesnika na dijalizi PEP je potaknut i dodatnim gubitkom nutritivnih tvari tijekom samog postupka hemodijalize. U unosu proteina savjetuje se unos visokovrijednih bjelančevina u iznosu od više od 50%.

Za bolesnike s KBB stadija 3-5 (predzavršni) preporuča se unos proteina 0,6-0,8 g/kg/dan, energije 30-35 kcal/kg/dan, natrija 80-100 mmol/dan, kalija manje od 1 mmol/kg (ako je povišen) te fosfora 800-1000 mg uz lijekove za vezanje ako je povišen.

Bolesnici u završnom (stadiju 5) KBB na hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi trebaju ishranom unositi više od 1,2 g/kg/dan proteina, 30-35 kcal/kg/dan energije te natrija, kalija i fosfora kao i KBB u stadiju 3-5. Bolesnicima na peritonejskoj dijalizi s peritonitisom preporuča se unos proteina 1,5 g/kg. Sve navedene vrijednosti se odnose na idealnu tjelesnu težinu.

Kod bolesnika na dijalizi indicira se unos visokokvalitetnih bjelančevina životinjskog i biljnog podrijetla. Tijekom hemodijalize se povećava katabolizam bjelančevina te stoga treba bolesnika hraniti, a takav obrok može i potisnuti katabolički učinak induciran samom hemodijalizom. Brzi pad aminokiselina na samo početku dijalize uzrokuje proteolizu mišića te je nužno hranjenje bolesnika tijekom trajanja postupka dijalize. U slučaju prelaska na svakodnevni dijalizni proces dnevni unos proteina treba povećati za 40%.

Što se tiče energije naglašava se da je potreban dodatni unos u hipermetaboličkim stanjima kao što su infekcije i operacije.

Navedene prepruke treba sagledati individualno prema svakom bolesniku obzirom na životni stil, prehrambene navike i komorbiditete. 

Prevencija metaboličke acidoze

Metabolička acidoza izaziva negativan balans dušika i ukupnu ravnotežu bjelančevina u tijelu, može biti jedan od okidača upale, inhibira aktivnost osteoblasta u kostima i potiče funkciju osteoklasta te pogoršava sekundarni hiperparatireoidizam i razvoj dislipidemije.

U samoj prevenciji PEP-a treba nastojati spriječiti katabolizam proteina koji se događa u miljeu metaboličke acidoze. Metabolička acidoza izaziva negativan balans dušika i ukupnu ravnotežu bjelančevina u tijelu, može biti jedan od okidača upale, inhibira aktivnost osteoblasta u kostima i potiče funkciju osteoklasta te pogoršava sekundarni hiperparatireoidizam i razvoj dislipidemije. Preporuča se održavati serumski bikarbonat u vrijednostima iznad 22 mmol/L prije hemodijalize.

U ispitivanju provedenom kod KBB tijekom dvije godine ustanovljeno je da povišena razina serumskog bikarbonata doprinosi poboljšanju unosa proteina i energije hranom te povisuje razinu serumskog albumina i usporava progresiju KBB. Ispravljanje metaboličke acidoze vrši se povišenjem koncentracije bikarbonata u dijalizatu za bolesnike liječene dijalizom ili peroralnom primjenom bikarbonata za bolesnike u predzavršnom stadiju KBB.

Sprečavanje razvoja sistemske upale

Liječenje sistemske upale jedan je od vrlo važnih koraka u prevenciji PEP-a budući su bolesnici s KBB-om, osobito oni na dijalizi, smanjenog imuniteta. Traganje za neprepoznatim infekcijama, posebice u dijabetičara, uklanjanje centralnih venskih katetera, uporaba ultra-čiste vode za dijalizu i ostale mjere liječenja komorbiditeta kao što su kardijalna kaheksija, česti gasterointestinalni poremećaji, rana sitost, poremećaj rada štitne žlijezde, depresija itd. nalažu stalnu budnost. 

Unos kuhinjske soli

Prihvaćen je preporučen unos soli manji od 5 grama dnevno kao što je istu količinu već odredila Svjetska zdravstvena organizacija za opću populaciju.

Povećan unos kuhinjske soli u bolesnika s KBB-om povisuje arterijski tlak i samim time povećava, već ionako prisutni, kardiovaskularni i cerbrovaskularni rizik. Unos soli u nepreporučenim granicama često je uzrok nemogućnosti regulacije arterijskog tlaka kod bolesnika na dijalizi kao i njhovo prekomjerno povećanje  težine između dvije dijalizne seanse. Stoga je prema KDIGO smjernicama Međunarodnog nefrološkog društva i za bolesnike s KBB-om prihvaćen preporučen unos soli manji od 5 grama dnevno kao što je istu količinu već odredila Svjetska zdravstvena organizacija za opću populaciju.

Unos vitamina i nekih elemenata u tragovima

Manjak vitamina u bolesnika s KBB-om ovisi o njihovim tjelesnim zalihama, unosu, dobi, spolu, preostaloj bubrežnoj funkciji, a za bolesnike na dijalizi i vremenom proteklim na dijalizi (samim postupkom dijalize gube se vitamini poglavito kod bolesnika dijaliziranim na visokoprotočnim membranama).

Važna je nadoknada vitamina, no s obzirom na KBB ona nije jednaka dnevnoj potrebi opće populacije. Vitamin A se nalazi u mrkvi, špinatu, jetricama, a preporučena dnevna količina mu je 700-900 mikrograma dnevno. Nadoknada vitamina skupine B, posebice B6 je potrebna kod bolesnika koji dobivaju eritropoetin (lijek za stimulaciju eritropoeze) te onih koji imaju povišene vrijednosti serumskog homocisteina. Nadoknada folne kiseline u smislu prevencije je 1 mg dnevno, a kod bolesnika s povišenim homocisteinom, ona iznosi 5-10 mg. Preporučene dnevne nadoknade vitamina B skupine su: B1 1,1-1,2 m/, B2 1,1-1,3 mg, B3 14-16 mg, B5 5 mg, B6 10 mg, B8 300 mikrog, B9 1 mg, B12 2,4 mikrog. Vitamin C potrebno je davati kod bolesnika s grčevima (dnevno 75-90 mg) kod kojih je preporučljiv i vitamin E (400-800 IU). Preporučena dnevna doza vitamina K je 90-120 mikrog. Vitamin D se daje kao aktivni vitamin D (prema posebnom protokolu zavisno o mineralno-koštanom metabolizmu). Vitamine topljive u vodi preporuča se davati svaki dan ili 3x tjedno nakon HD.

Nadoknada, bilo peroralna ili češće za bolesnike na dijalizi parenteralna, preporučuje se za elemente u tragovima i to samo za željezo, a koja je obavezna u bolesnika koji se liječene lijekovima koji stimuliraju eritropoezu. Može se razmotriti i nadoknada cinka (posebice u bolesnika koji se liječe vezačima fosfata na bazi kalcija, peroralnim željezom i kortikosteroidima) i selena (kod bolesnika s hipotireozom, nejasnom dermatozom, nejasnom miokardiopatijom te slabosti skeletnih mišića).

Liječenje PEP-a u predzavršnom i završnom stadiju KBB

Ukoliko se probirom bolesnika prema za to određenim protokolima koji uključuju anamnezu, određivanje vrijednosti PEP-a, kliničkim pregledima i laboratorijskim nalazima probirom bolesnika s KBB-a, kao i onih na dijalizi utvrdi postojanje PEP-a, indicirano je njegovo liječenje.

Nutritivno savjetovanje

Nutritivno savjetovanje prvi je korak u prevenciji i liječenju bolesnika s KBB-om i PEP-om. Provodi ga dijetetičar, a u centrima za dijalizu gdje ih nema provodi ga liječnik nefrolog ili za to osposobljena medicinska sestra. Rana intervencija će prevenirati razvoj kompleksnijih poremećaja uhranjenosti.

Oralna i enteralna nadomjesna prehrana

Enteralna prehrana treba biti individualno prilagođena.

Primjena oralnih nadomjesnih pripravka vrši se dva do tri puta na dan i s vremenskim odmakom od glavnog obroka. Prikladni su za međuobrok te davanje iza 22 h kako bi se izbjeglo duže gladovanje do jutra. Nadomjesni oralni pripravci kojima danas raspolaže naše tržište su prilagođeni po svom sastavu predijaliznim te posebno dijaliznim bolesnicima uzimajući u obzir prvenstveno potrebu različitog unosa proteina i energije. Njima se osigurava dodatnih 7-10 kcal/kg energije na dan i 0,3-0,4 g/kg proteina na dan. Ti standardni pripravci sadržavaju specifični koktel bjelančevina i/ili aminokiselina, masnoća, vitamina, glukoze, polimera, minerala i elemenata u tragovima prilagođenim potrebama bubrežnih bolesnika kako bi se ograničilo unos tekućine, kalija i fosfora. 18 studija uključenih u meta-analizu pokazale su učinkovitost oralne i enteralne prehrane suplementima na kliničke (kvaliteta života, obolijevanje, smrtnost), laboratorijske (serumski albumin, elektroliti) i nutricijske (unos hrane, antropometrija) ishode jer statistički značajno povećava unos energije i proteina te vrijednost serumskog albumina podiže za prosječno 0,23 g/dL i to bez podizanja serumskih vrijednosti kalija i fosfora.

Korištenje hranjenja putem nazogastričnih sondi te putem perkutane gastrostome može se koristiti u stanjima teške anoreksije ili otežanog gutanja kod bolesnika nakon neuroloških bolesti (ICV) ili drugih bolesti te u stanju teške kaheksije. Enteralna prehrana treba biti individualno prilagođena.

Parenteralna prehrana

Bolesnicima koji ne mogu podnijeti oralnu prehranu, a kod unosa energije većeg od 20 kcal/kg/dan i unosa bjelančevina većeg od 0,8 g/kg/dan za vrijeme dijalize se može propisati intradijalitička parenteralna prehrana (IDPN – engl. Intradialytic Parenteral Nutrition). Formulacija IDPN treba sadržavati aminokiseline, lipide i glukozu. Više je studija istraživalo te dokazalo poboljašanje statusa uhranjenosti pri primjeni intradijalitičke parenteralne prehrane. Studija FineS (engl. French Intradialytic Nutrition Evaluation Study) u ispitanika s PEP-om koji su primali IDPN s oralnom dopunskom prehranom (ODP) ili bez nje, u trajanju od dvije godine nije pokazala poboljšanje dvogodišnjeg preživljenja, ali u obje skupine primjećen je porast vrijednosti serumskog albumina, porast indeksa tjelesne mase kao i smanjen broj hospitalizacija.

Ukoliko navedenim postupcima ne dođe do poboljšanja nutritivnog statusa savjetuje se prijeći na potpunu parenteralnu prehranu koja se provodi u bolničkim uvjetima uz posebno osposobljene liječnike, medicinske sestre i nutricionista.

Ostale terapijske mogućnosti

U bolesnika s teškom pothranjenosti kod kojih navedene mjere nisu imale učinka može se razmotriti primjena androgena s posebnim oprezom (ne kod bolesnika s poznatim karcinomom prostate) i pomnim praćenjem bolesnika (hirzutizam, dislipidemija, lezija jetre).

Zaključak

Liječenje PEP-a svrsishodno je i čini osnovu za bolju kvalitetu života tih bolesnika te u krajnjem ishodu smanjenja morbiditeta i mortaliteta bolesnika s KBB-om.

Bolesnike s KBB-om kod kojih je razvijen PEP je potrebno pomno pratiti te prevenirati dalji razvoj istog adekvatnim unosom proteina, energije i elektrolita, vitamina, kuhinjske soli, korekcijom metaboličke acidoze te otkrivanjem i liječenjem sistemske upale, kao i liječenje drugih komorbiditeta. U bolesnika kod kojih se ipak uz navedene mjere prevencije razvio PEP potrebno je pristupiti njegovom liječenju i to prvo nutritivnim savjetovanjem, potom upotrebom dodatnih peroralnih pripravka kao međuobrok ili 1-2 h nakon obroka u tijeku hemodijalize kao intradijalitička prehrana sa, za to posebno priređenim, pripravcima prilagođenim bolesnicima s KBB-om. Ukoliko je PEP i dalje prisutan kod određene skupine bolesnika pribjegava se parenteralnoj ishrani. Liječenje PEP-a svrsishodno je i čini osnovu za bolju kvalitetu života tih bolesnika te u krajnjem ishodu smanjenja morbiditeta i mortaliteta bolesnika s KBB-om.

Literatura

1. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J i sur. A propo­sed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 73: 391-8.

2. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 299-307.

3. Benković V, Kolčić I, Ivičević Uhernik A i sur. The economic burden of disease-related undernutrition in selected chronic diseases. Clin Nutr. 2014; 33 (4): 689-93.

4. Philipson et al. Impact Oral Nutritional Supplementation on Hospital Outcomes. Am J Man Care. 2013; 19(2): 121-8.

5. K/DOQI- NKFKDOQIN. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000; 35: S1-140.

6. Bašić Jukić N, Rački S, Kes P i sur. Kako prevenirati i liječiti proteinsko-energetsku pothranjenost u bolesnika s kroničnom bolešću bubrega – osvrt Hrvatskog Društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju na preporuke Međunarodnog Društva za prehranu bubrežnih bolesnika. Acta med Croatica. 2014; 68: 191-9.

 7. Wright M, Woodrow G, O’Brien S i sur. Disturbed appetite patterns and nutrient intake in peritoneal dialysis pati­ents. Perit Dial Int. 2003; 23: 550-6.

8. Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA, Hakim RM. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int. 1994; 46: 830-7.

9. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H i sur. Prevention and treatment of protein wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int. 2013; 84: 1096-107.

10. Wu DY, Shinaberger CS, Regidor DL, McAllister CJ, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Association between serum bicarbonate and death in hemodialysis patients: is it better to be acidotic or alkalotic? Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1: 70-8.

11. Goldstein SL, Ikizler TA, Zappitelli M, Silverstein DM, Ayus JC. Non-infected hemodialysis catheters are associated with increased inflammation compared to arteriovenous fistu­las. Kidney Int. 2009; 76: 1063-9.

12. Cano NJ, Roth H, Aparicio M i sur. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influ­ence. Kidney Int. 2002; 62: 593-601.

13. von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther. 2009; 121: 227-52.

14. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Lifestyle and pharmacological treatments for lowering blood pressure in CKD ND patients. Kidney Int. 2012;2 (S5): 349.

15. Fissell RB, Bragg Gresham JL, Gillespie B i sur. International variations in vitamin prescription and association with mortality in the Dialysisi Outcomes and Practice Patterns study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004; 44: 293-9.

16. Fougue D, Vennegoor M, Ter Wee P i sur. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol dial transplant. 2007; 22 (2): 45-87

17. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D i sur. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2005; 46: 387-405.

18. Cockram DB, Hensley MK, Rodriguez M i sur. Safety and tolerance of medical nutritional products as sole sources of nutrition in people on hemodialysis. J Ren Nutr. 1998; 8: 25-33.

19. Chertow GM, Ling J, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. The association of intradialytic parenteral nutrition with survi­val in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994; 24: 912-20.

20. Mortelmans AK, Duym P, Vanderbroucke J i sur. Intra­dialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients: A prospective long-term study. JPEN J Parenter Ente­ral Nutr. 1999; 23: 90-5.

21. Cano NJ, Fouque D, Roth H i sur. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodi­alysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 2583-91.

22. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G i sur. ESPEN guidelines on parenteral nutrition; adult renal failure. Clinical Nutrition. 2009; 28: 401-14.