Uvod

Primarni hiperaldosteronizam je skupina poremećaja u kojima je povećana produkcija aldosterona u zoni glomeruloza u kori nadbubrežne žlijezde. Visoka razina cirkulirajućeg aldosterona povećava reapsorpciju natrija te gubitak kalija u distalnim tubulima bubrega. Primarni aldosteronizam, kojeg je prvi puta opisao Conn u 1950-tim (Conn’ syndrome), karakteriziran je povećanom sekrecijom aldosterona koja je autonomna i neovisna o renin-angiotenzinskom sustavu s posljedičnom supresijom renina. Primarni aldosteronizam predstavlja najčešći uzrok sekundarne hipertenzije. U proteklim godinama, velike hipertenzivne studije pokazale su da je primarni aldosteronizam puno češći nego što se ranije smatralo i predstavlja 5-13% uzroka hipertenzije u neselekcioniranih hipertenzivnih bolesnika i 20-23% u bolesnika s rezistentnom hipertenzijom (neregulirana hipertenzija uz primjenu tri ili više antihipertenziva uključujući diuretik). Nadalje, eksperimentalne i kliničke studije pokazale su da suvišak aldosterona ima štetan učinak na srce, mozak i bubrege koji su dijelom neovisni o hipertenziji. U usporedbi s bolesnicima koji imaju esencijalnu hipertenziju, u primarnom aldosteronizmu je prisutno zadebljanje lijevog ventrikularnog zida. Također, suvišak aldosterona povećava rizik fibroze miokarda. Kao posljedica toga, u bolesnika s primarnim aldosteronizom prisutan je povećan kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u odnosu na bolesnike s esencijalnom hipertenzijom.

Najčešći uzroci primarnog aldosteronizma su adenomi koji produciraju aldosteron te idiopatska bilateralna hiperplazija koja može biti mikro- ili makronodularna i oni predstavljaju više od 90% slučajeva primarnog aldosteronizma.

Prikaz bolesnika

Bolesnik u dobi od 58 godina upućen je u endokrinološku ambulantu zbog neregulirane arterijske hipertenzije koja je prisutna niz godina, ali zadnje dvije godine je lošije regulirana unatoč antihipertenzivnoj terapiji (perindopril + amlodipin 10/10 mg, nebivolol 5 mg, moksonidin 0,4 mg). Prisutna je pozitivna obiteljska anamneza za hipertenziju. Učinjenom obradom verificira se povišena vrijednost aldosterona (632 pmol/L) uz suprimiranu reninsku aktivnost plazme (0.1 µg/L/h), a vrijednost serumskog kalija je snižena (3.4 mmol/L). Test probira je omjer aldosteron/renin koji iznosi 228 što ukazuje na jasan primarni hiperaldosteronizam. Kao potvrdni test učinjen je test opterećenja s 0,9% NaCl (2 L/4 sata) koji je isto tako bio potvrdan za primarni hiperaldosteronizam. Na MSCT-u nadbubrežnih žlijezda nađen je tumor u području desne nadbubrežne žlijezde karakteristika adenoma veličine 23 mm u promjeru. Učinjen je prekonoćni test s 1 mg deksametazona koji je isključio Cushingov sindrom, a nalaz metanefrina i normetanefrina u urinu isključio je feokromocitom. S obzirom na jasan nalaz primarnog hiperaldosteronizma, te radiološki verificiranog adenoma desne nadbubrežne žlijezde, zaključeno je da je uzrok hiperaldosteronizma adenom koji luči aldosteron. Bolesnik je podvrgnut laparoskopskoj adrenalektomiji, međutim postoperativno su vrijednosti arterijskog tlaka i dalje povišene (RR 160-175/100-110 mmHg). Učinjenom laboratorijskom obradom verificira se i dalje povišen aldosteron (590 pmol/L) uz suprimiran renin (RAP 0.2 µg/L/h), a omjer aldosteron/renin je i dalje povišen (106). Započeto je liječenje antagonistom mineralokortikoidnih receptora spironolaktonom u dozi od 100 mg, međutim bolesnik nakon 2 mjeseca dolazi na kontrolu s obostranom bolnom ginekomastijom uz uredne vrijednosti krvnog tlaka i kalija. Promijenjena je terapija u eplerenon 25 mg te su nakon mjesec dana simptomi potpuno nestali, a vrijednosti krvnog tlaka i kalija su i dalje u granicama normale.

Rasprava

Lijek izbora za primarni hiperaldosteronizam je spironolakton, međutim zbog svojih nuspojava u vidu impotencije, bolne ginekomastije i menstrualnih poremećaja u premenopauzalnih žena predstavlja izazov u liječenju. Eplerenon predstavlja visokoselektivan antagonist aldosterona koji ima veću selektivnost u odnosu na spironolakton prema androgenim, progesteronskim i glukokortikoidnim receptorima.

Kod bolesnika se s obzirom na nalaz adenoma nadbubrežne žlijezde pretpostavljalo da se radi o unilateralnoj bolesti kod koje je terapija izbora operativno liječenje i to svakako laparoskopskim pristupom. Međutim, nalazi postoperativno učinjene laboratorijske obrade jasno ukazuju na i dalje prisutan hiperaldosteronizam, te se može zaključiti da se u stvari radilo o bilateralnoj bolesti i to bilateralnoj mikronodularnoj hiperplaziji, a sam nalaz adenoma desne nadbubrežne žlijezde je predstavljao incidentalom, odnosno funkcionalno neaktivan adenom. Da bi se sa sigurnošću razlikovala unilateralna od bilateralne bolesti potrebno je učiniti kateterizaciju adrenalnih vena koja ima visoku osjetljivost (95%) i specifičnost (100%), naravno uz uvjet da proceduru izvodi iskusan radiolog. Kada se potvrdi bilateralna bolest u obzir dolazi samo medikamentozna terapija antagonistima mineralokortikoidnih receptora. Lijek izbora za primarni hiperaldosteronizam je spironolakton, međutim zbog svojih nuspojava u vidu impotencije, bolne ginekomastije i menstrualnih poremećaja u premenopauzalnih žena predstavlja izazov u liječenju. Iako je spironolakton potentniji u blokiranju aldosteronske aktivnosti mineralokortikoidnih receptora u odnosu na eplerenon, sam eplerenon predstavlja visokoselektivan antagonist aldosterona koji ima veću selektivnost u odnosu na spironolakton prema androgenim, progesteronskim i glukokortikoidnim receptorima.

Eplerenon nema aktivnih metabolita i ima kraće poluvrijeme života u odnosu na spironolakton zbog čega je smanjen rizik od moguće hiperkalemije. Dvije velike studije ispitivale su efikasnost i podnošljivost oba antagonista aldosterona u odnosu na standardnu terapiju.

Pokazalo se da dolazi do značajnog smanjenja rizika morbiditeta i mortaliteta u bolesnika s teškim zatajenjem srca (RALES - Randomized Aldactone Evaluation Study). U EPHESUS studiji (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) se pokazalo da eplerenon značajno smanjuje sveukupni mortalitet u dodatku na konvencionalnu terapiju u osoba sa znakovima zatajenja srca i smanjenom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikla < 40%. U nedavnoj studiji Emphasis-HF (Eplerenon in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) pokazalo se da eplerenon smanjuje stopu smrti od kardivaskularnih događaja ili hospitalizacija zbog zatajenja srca za otprilike 37% u usporedbi s placebom u pacijenata klasificiranih kao NYHA II.

Zaključak

Primarni hiperaldosteronizam je relativno čest i izlječiv uzrok hipertenzije. Mjerenje omjera aldosteron/renin i reninske aktivnosti plazme je jeftina metoda niskog rizika koja je dostupna u većini medicinskih centara. Optimalno liječenje za adenom koji producira aldosteron (APA) je unilateralna laparoskopska adrenalektomija, za razliku od bilateralne bolesti gdje je izbor liječenja medikamentozna terapija antagonistima mineralokortikoidnih receptora.

Primjena antagonista aldosterona ima svoje mjesto u primjeni kod srčanog zatajenja, a nije zanemariva njegova primjena kod primarnog hiperaldosteronizma zbog veće incidencije nego što se ranije smatralo.

U zaključku možemo reći da primjena selektivnog antagonista aldosterona poput eplerenona koji ima manji afinitet za androgene i progesteronske receptore, smanjuje rizik ginekomastije i drugih nepoželjnih nuspojava. Uz to je i smanjen rizik od hiperkalemije.

S obzirom na smanjenu inicidenciju nuspojava osigurana je adekvatna suradljivost i primjena terapije od strane pacijenta.

Literatura

1. Mattsson C, Young WF Jr. Primary aldosteronism: diagnostic and treatment strategies. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:198-208.

2. Wu VC, Chao CT, Kuo CC, Lin YH, Chueh J, Wu KD. Diagnosis and Management of Primary Aldosteronism. Acta Nephrologica 2012;26:111-20.

3. Young WF Jr. Minireview: primary aldosteronism--changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology 2003;133:2208-13.

4. Armstrong PW. Aldosterone antagonists--last man standing? N Engl J Med 2011;364:78-80.

5. Conn JW, Conn ES. Primary aldosteronism versus hypertensive disease with secondary aldosteronism. Recent Prog Horm Res 1961;17:389-414.

6. Conn JW. The evolution of primary aldosteronism: 1954-1967. Harvey Lect 1966-1967;62:257-91.

7. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003:290:199-206.