Javnozdravstveno značenje kardiovaskularnih bolesti u RH

Prevalencija hipertenzije kao jednog od najvažnijih rizičnih čimbenika za kardiovaskularne bolesti u Hrvatskoj prema studiji EH-UH-a iznosi 37,5%. U svega 19,4% bolesnika s hipertenzijom postignuta je kontrola arterijskog tlaka.

Kardiovaskularne bolesti su još uvijek vodeći uzrok mortaliteta u Hrvatskoj. Prema zadnjim podacima za 2012.g. bile su uzrok smrti u 42% umrlih osoba (od ishemijske bolesti srca preminulo je 22%, cerebrovaskularne bolesti 14% i zatajenja srca 3% osoba). Pri tome je stopa smrtnosti od ovih bolesti u našoj zemlji daleko veća nego u razvijenih europskih država, dok je nešto bolja od prosjeka u Europskoj regiji SZO u kojoj su sve europske zemlje (Hrvatska 350/100 000 stanovnika, EU-27 215, Austrija 196, Češka 331, Mađarska 401 Europska regija WHO 372 ) (1). Premda postoji napredak u liječenju ovih bolesti u odnosu na ranije, one i dalje čine vodeći javnozdravstveni problem te je neophodno osigurati bolesnicima sve terapijske pristupe koji su u ovom trenutku na raspolaganju, a koje im u našim uvjetima možemo omogućiti.

Prevalencija hipertenzije kao jednog od najvažnijih rizičnih čimbenika za  kardiovaskularne bolesti u Hrvatskoj prema studiji EH-UH-a iznosi 37,5% i u skladu je s rezultatima dobivenim u drugim europskim državama. U nas je 59,0% hipertoničara liječeno antihipertenzivima što je nešto više od europskog prosjeka, a u svega 19,4% bolesnika s hipertenzijom postignuta je kontrola arterijskog tlaka (2).

Najčešće propisivani antihipertenzivi

Dva ili više antihipertenziva primalo je 55,5% bolesnika. Ovi bolesnici su koristili: diuretik (29,9% bolesnika), ACE inhibitor (27.8%), kalcijski antagonist (20,2%), beta blokator (14,7%) te antagonist alfa receptora i angiotenzinskih receptora (po 3,9%) u raznim kombinacijama.

Prema istraživanju obavljenom u ambulantama obiteljske medicine u Zagrebu, od ukupnog broja ispitanika s povišenim krvnim tlakom 40,4% se liječi samo jednim antihipertenzivom. Najčešće je to ACE  inhibitor sa udjelom od 38,3%, zatim kalcijski antagonist (26,7%), beta blokator (18,6%), diuretik (10,2%), antagonist alfa receptora (3,6%) te antagonist angiotenzinskih receptora (2,5%). Dva ili više antihipertenziva primalo je 55,5% bolesnika. Ovi bolesnici su koristili: diuretik (29,9% bolesnika), ACE inhibitor (27.8%), kalcijski antagonist (20,2%), beta blokator (14,7%) te antagonist alfa receptora i angiotenzinskih receptora (po 3,9%) u raznim kombinacijama. Inače, na lijekove za hipertenziju troši se 52% od ukupnih troškova za lijekove prema ovom istraživanju (3).

Ove rezultate potvrđuju i zadnji podaci o potrošnji lijekova HALMED za 2012.godinu gdje je u prvih 50 lijekova po potrošnji u DDD/1000/dan 11 antihipertenziva. Na drugom mjestu u ukupnoj potrošnji je ramipril sa 52,20 DDD/1000/dan dok je na 3. mjestu ukupne potrošnje lijekova u RH amlodipin sa 51,30 DDD/1000/dan. U popisu prvih 50 lijekova po potrošnji u kunama za 2012.godinu nalazi se 7 antihipertenziva. Najviše se troši na lizinopril u kombinaciji s diuretikom (80 538 965 Kn) što ovaj lijek svrstava na treće mjesto po ukupnoj potrošnji, a od antihipertenziva zatim slijede ramipril (63 226 762 Kn) i amlodipin (62 173 778 Kn) koji su na 8. i 9. mjestu po ukupnoj potrošnji (4).

Smjernice za liječenje hipertenzije

Autori Smjernica naglašavaju da zapravo izbor prvog lijeka i nije toliko važan jer će preko 50% bolesnika za optimalnu regulaciju krvnog tlaka morati uzimati dva i više lijekova. Fiksne kombinacije dva antihipertenziva postižu bolji učinak liječenja te poboljšavaju suradljivost bolesnika.

Prema Europskim smjernicama za liječenje hipertenzije (koje su istovremeno i Hrvatske) na osnovu zaključka da je zapravo najvažnije snižavanje krvnog tlaka, bez obzira kojim lijekom to radimo, preporučeno je za inicijalno liječenje odabrati jedan od lijekova iz sljedećih skupina: diuretik, beta-blokator, kalcijski antagonist, ACE-inhibitor ili antagonist angiotenzinskih receptora. Inicijalni lijek se odabire na osnovu: prethodnog iskustva bolesnika s antihipertenzivnim lijekom, cijene lijeka, profila kardiovaskularnog rizika, prisutnosti oštećenja ciljnih organa, postojanja dijabetesa, kardiovaskularne, bubrežne ili neke druge bolesti. ACE inhibitori su preporučeni kao početni lijek u zatajivanju srca, disfunkciji lijeve klijetke, nakon infarkta miokarda, nefropatiji (nedijabetičkoj i kod dijabetesa tip I) te proteinuriji. Kalcijski antagonisti su preporučeni kao početni lijek u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke, asimptomatskom aterosklerozom, anginom pektoris, kroničnom atrijskom fibrilacijom (ne-dihidropiridinski), perifernom arterijskom bolesti, izoliranom sistoličkom hipertenzijom u starijoj dobi, trudnoćom te u bolesnika crne rase.

Autori Smjernica naglašavaju da zapravo izbor prvog lijeka i nije toliko važan jer će preko 50% bolesnika za optimalnu regulaciju krvnog tlaka morati uzimati dva i više lijekova (5).

Kombinirana terapija kao početna terapija, tj. započinjanje liječenja s najmanje 2 antihipertenziva preporučena je u JNC 8 smjernicama za sve bolesnike s arterijskim tlakom većim od 20/10 mmHg iznad ciljnih vrijednosti (6). U Europskim smjernicama to je alternativna početna terapija (fiksna kombinacija dva lijeka u maloj dozi) koja se preporuča u bolesnika s 2. i 3. stupnjem hipertenzije (tlak viši od  160/100 mmHg), odnosno u bolesnika s visokim i vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom uz umjerenu hipertenziju. Fiksne kombinacije dva antihipertenziva postižu bolji učinak liječenja te poboljšavaju suradljivost bolesnika. Kao poželjne fiksne kombinacije preporučuju se za inicijalnu terapiju:

• diuretik i ACE-inhibitor ili ARB,
• dihidropiridinski kalcijski antagonist i beta-blokator,
• kalcijski antagonist i ACE-inhibitor ili ARB,
• kalcijski antagonist i diuretik
• alfa-blokator i beta-blokator (5).

Usporedba učinkovitosti fiksnih kombinacija antihipertenziva u odnosu na monoterapiju

U ispitivanju koje je provedeno u ljekarni u Kaštel Sućurcu uspoređena je učinkovitost liječenja hipertenzije fiksnim kombinacijama antihipertenziva s primjenom kombinacija monokomponentnih lijekova. U ispitivanju su sudjelovala 202 ispitanika od kojih je 104 uzimalo fiksne kombinacije, dok ih je 98 liječeno kombinacijama monokomponentnih lijekova. Prosječna vrijednost krvnog tlaka u bolesnika liječenih fiksnim kombinacijama je bila 149,2 (± 17,9)/86,2 (± 8,5) mmHg, a kod ispitanika na terapiji monokomponentnim antihipertenzivima bila je 156,7 (± 18,9)/88,4 (± 11,8) mmHg. Tlak manji od 140/90 mmHg imalo je 37,2% ispitanika liječenih fiksnim kombinacijama u odnosu na 16,3% liječenih monokomponentnim lijekovima. Najčešće upotrebljavana fiksna kombinacija je bila ramipril/hidroklorotiazid koju je upotrebljavalo 31% ispitanika (7).

Studije o učinkovitosti kombinacije ramiprila i amlodipina

Od nedavno i PLIVA proizvodi fiksnu kombinaciju ramiprila i amlodipina, Prilen AM.

Kako su ramipril i amlodipin među najviše i najdulje korištenim lijekovima (ramipril od 1989.g.,a amlodipin od 1990.g.) u svojoj terapijskoj skupini za liječenje hipertenzije, njihova je učinkovitost u svakodnevnoj uporabi dosad ispitana na milijunima bolesnika,a u nekim je istraživanjima utvrđeno da oko 15% bolesnika kojima je propisan amlodipin ili ramipril uzimaju ta dva lijeka  u kombinaciji. Stoga je klinička učinkovitost kombiniranog pripravka ramiprila i amlodipina ispitana u nekoliko manjih studija.

U studiji Mirande i suradnika, urađenoj u 8 brazilskih cenatra, ispitivana je učinkovitost i sigurnost kombinacije ramiprila i amlodipina u usporedbi s monoterapijom amlodipinom.

U studiju je uključeno 222 bolesnika s blagom ili srednje teškom hipertenzijom,a primali su od 2,5 mg do 10 mg ispitivanih lijekova. Smanjenje krvnog tlaka u 24-satnom kontinuiranom mjerenju je bilo 20,21/11,61 mmHg pri kombiniranom liječenju u odnosu na 15,31/8,42 mmHg kod bolesnika koji su primali amlodipin (p=0,002), dok je kod tlaka mjerenog u ambulanti to sniženje bilo 26,60/16,48 naprema 22,97/14.48 mmHg što nije bilo statistički značajno za dijastolički tlak. Kombinirana terapija je imala manju učestalost perifernog edema u odnosu na amlodipin ( 7,6 : 18,7%; p=0,011), dok se incidencija nadražajnog kašlja nije razlikovala (3,8 : 0,8%; p=NS)(8).

U studiji Hong-jie i suradnika ispitivana je učinkovitost 5 mg i 10 mg amlodipina, ramiprila i njihove kombinacije na redukciju sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, hipertrofije lijeve klijetke i mikroalbuminurije u bolesnika sa esencijalnom hipertenzijom. 99 bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke i mikroalbuminurijom podjeljeno je u tri jednake skupine koje su primale amlodipin, ramipril ili njihovu kombinaciju tijekom 24 tjedna. Nakon terapije svi praćeni parametri su bili značajno niži no prije liječenja (p<0,01), a skupina koja je primala kombinaciju amlodipina i ramiprila je imala značajno bolji terapijski učinak u odnosu na druge dvije skupine (p<0,01) (9).

Cilj sljedeće kineske studije je bio ispitati učinak kombinacije amlodipina i ramiprila u liječenju o dobi ovisne hipertenzije. 194 ispitanika su randomizirani u dvije skupine: prva je primala kombinaciju navedenih lijekova, a druga je primala samo ramipril. Kombinirana terapija je bila značajno učinkovitija od monoterapije (p<0,05) uz bolje podnošenje, ali i bolesnici koji su primali samo ramipril imali su značajan terapijski učinak na kraju ispitivanja u odnosu na početne vrijednosti krvnog tlaka (10).

U metaanalizi u koju je bilo uključeno 17 studija sa 3291 bolesnikom od hipertenzije,a koji su liječeni kombinacijom amlodipina sa nekim od ACE inhibitora  u usporedbi sa monoterapijom amlodipinom, nađeno je da je kombinirana terapija učinkovitija u redukciji krvnog tlaka i s manje nuspojava u odnosu na monoterapiju (11).

Zaključak

Primjenom fiksnih kombinacija antihipertenziva osiguravamo suradljivost bolesnika, povećavamo učinkovitost liječenja i smanjujemo nuspojave, čime bitno povećavamo uspješnost liječenja hipertenzije, a time i smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta što nam je najvažnija zadaća.

Literatura

1. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2012.godinu.http./www.hzjz.hr/publikacije/hzs_ljetopis/index.htm
2. Dika Ž, Pećin I, Jelaković B. Epidemiologija erterijske hipertenzije u Hrvatskoj i u svijetu. Medicus 2007;16:137 – 45.
3. Bergman Marković B, Kranjčević K, Matijašević I, Petrovčić M. Otkrivanje i liječenje hipertenzije između preporuka struke i mogućnosti društva. HČJZ 2005; 1(2): 1-6.
4. HALMED. Izvješće o prometu lijekova u Republici Hrvatskoj u 2012. godini. www. HALMED.hr
5. Guidelines Committee. 2013 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219.
6. James PA, Oparil S, Carter BL i sur. 2014 Evidence – based guideline for the management of high blood pressure in adults. report from the panel members appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507 - 20.
7. Šarić A. Učinkovitost terapije hipertenzije primjenom fiksnih kombinacija i monokompenetnih lijekova. Specijalistički rad. Farmaceutsko – biokemijski fakultet u Zagrebu, 2013.
8. Miranda RD, Mion D Jr, Rocha JC i sur. An 18-week, prospective, randomized, double-blind, multicenter study of amlodipine/ramipril combination versus amlodipine monotherapy in the treatment of hypertension: the assessment of combination therapy of amlodipine/ramipril (ATAR) study. Clin Ther 2008; 30: 1618 – 28.
9. WU Hong-jie. Effect of ramipril combined with amlodipine in left ventricular and urinary mALB in essential hypertension (EH) patients. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2010 -06.
10. Effect of ramipril combined with amlodipine on age-related hypertensive patients. China Practical Medicine 2009 – 06.
11. Yan L, Zul Z, Guan-min C i sur. Amlodipine and angiotensin-converting enzyme inhibitor combination versus amlodipine monotherapy in hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. Blood Pessure Monitoring 2010; 15: 195 – 204.