Rezistentnom hipertenzijom smatraju se povišene vrijednosti arterijskog tlaka unatoč uzimanju tri antihipertenziva različitih skupina (od toga jedan diuretik) u optimalnoj dozi.
I hipertenziju koja je dobro regulirana ali zahtijeva uzimanje četiri ili više vrsta antihipertenziva također smatramo rezistentnom na liječenje1.
Epidemiologija
Prevalencija rezistentne hieprtenzije kreće se prema studijama oko 12-15% od ukupne populacije hipertoničara2, ali je sudeći prema kliničkoj procjeni taj problem i češći. Primijećen je porast prevalencije kroz protekla desetljeća, vjerojatno kao posljedica sve većeg udjela pretilih i s obzirom na starenje ukupne populacije razvijenih zemalja. Pacijenti s rezistentnom hipertenzijom imaju trostruko veći rizik za neželjene kardiovaskularne događaje u odnosu na dobro kontrolirane hipertoničare.
Pojam pseudorezistencije
Zanemarivanje činjenice da pacijent treba prije mjerenja provesti mirno sjedeći barem pet minuta, često dovode do mjerenja lažno povišenih vrijednosti arterijskog tlaka
Rezistentna hipertenzija nije sinonim za loše kontroliranu hipertenziju. Nekontrolirana hipertenzija obuhvaća bolesnike koji nisu odgovarajuće liječeni ili ne uzimaju lijekove redovito i na propisani način. U ovu skupinu valja ubrojiti i bolesnike proglašene rezistentnim zbog neadekvatne tehnike mjerenje. Premala orukvica tlakomjera i zanemarivanje činjenice da pacijent treba prije mjerenja provesti mirno sjedeći barem pet minuta, često dovode do mjerenja lažno povišenih vrijednosti arterijskog tlaka.
Etiologija i liječenje
Gubitak tjelesne težine dokazano ima pozitivan učinak u smislu smanjenja arterijskog tlaka.
Rezistencija na liječenje gotovo je uvijek multifaktorijalna. Najznačajniji rizični faktori za rezistenciju već su spomenuta starija životna dob i debljina. Gubitak tjelesne težine dokazano ima pozitivan učinak u smislu smanjenja arterijskog tlaka i broja lijekova potrebnih za njegovo liječenje. U ALLHAT studiji ostali prediktori rezistencije na liječenje bili su: više bazalne vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka, postojanje hipertrofije lijeve klijetke, kronično bubrežno zatajivanje, te postojanje komorbiditeta poput dijabetesa3.
Prehrambene navike
Preporučeni dnevni unos natrija je 6 grama.
Od prehrambenih navika najveći utjecaj ima prekomjeran unos natrija hranom, čija redukcija dovodi do pada dijastoličkog do šest, a sistoličkog čak do deset milimetara žive. Preporučeni dnevni unos od 6 g natrija često je premašen zbog zanemarivanja činjenice da većina industrijski obrađene hrane (tjestenina, umaci, kruh, peciva i sl.) već sadrži određene količine dodanog natrij-klorida.
Prekomjeran unos alkohola povezan je također s rezistencijom na liječenje, te je potrebno upozoriti pacijente da obustava pretjeranog unosa alkohola redovito dovodi do pada vrijednosti i sistoličkog i dijastoličkog tlaka.
Lijekovi
I neki lijekovi mogu povisiti arterijski tlak, u prvom redu nesteroidni antireumatici, ali i simpatomimetici, različiti stimulansi (amfetamini), te oralni kontraceptivi. U tom smislu, potrebno je smanjiti dozu ili sasvim isključiti navedene lijekove.
Sekundarna hipertenzija
Među uzroke sekundarne hipertenzije spada i opstruktivna apneja u snu.
Ukoliko smo isključili nabrojane čimbenike, a pacijent je i dalje rezistentan na terapiju potrebno je razmisliti o mogućnosti postojanja sekundarne hipertenzije. Primarni hiperaldosteronizam u podlozi je čak petine rezistentnih hipertenzija, te će mnogi bolesnici regulaciju tlaka postići dodavanjem antagonista mineralokortikoidnih receptora kao što je spironolakton4. Među uzroke sekundarne hipertenzije spada i opstruktivna apneja u snu, danas sve češće dijagnosticirana, čije adekvatno liječenje, bilo kirurško bilo potporom u vidu CPAP aparata, dovodi do bolje regulacije arterijskog tlaka. Ostali češći uzroci sekundarne hipertenzije su parenhimna bolest bubrega, te u mlađih osoba stenoza renalne arterije.
Uvijek treba uključiti diuretik ako već nije dio terapije, te u slučaju kroničnog bubrežnog zatajivanja sa klirensom kreatinina ispod 30 ml/min zamijeniti postojeći diuretikom Henleove petlje. Dodavanje 4, 5. ili 6. lijeka mora biti strogo individualizirano. U obzir svakako dolaze i centralni vazodilatatori, te blokatori alfa receptora.
Fiksne kombinacije antihipretenziva
Nnoge studije potvrdile su bolju 24-satnu regulaciju arterijskog tlaka u bolesnika koji barem jedan od antihipertenziva uzimaju navečer.
Kako bismo povećali suradljivost pacijenata potrebno je maksimalno pojednostavniti uzimanje u smislu propisivanja lijekova koji se doziraju jednom dnevno. Na raspolaganju nam je i veliki broj fiksnih kombinacija antihipertenziva u različitim kombinacijama doza što uvelike pojednostavljuje liječenje i povećava suradljivost. I, konačno, nije nevažno spomenuti da su mnoge studije potvrdile bolju 24-satnu regulaciju arterijskog tlaka u bolesnika koji barem jedan od antihipertenziva uzimaju navečer.
Nove metode liječenja
U novije vrijeme razvijaju se invazivne, obećavajuće metode liječenja. Jedna od njih je renalna denervacija, tj. selektivna radiofrekventna ablacija simpatikusa koji prati renalne arterije 5, a druga trajna električna stimulacija karotidnog sinusa putem elektrode spojene na implantabilni uređaj 6. Obje metode pokazuju dobre rezultate, ali je za njihovu širu primjenu i probir pogodnih pacijenata potrebno još rezultata prospektivnih studija s većim brojem ispitanika.
