Hipertenzija

Hipertenzijom se smatra stanje kod kojega su vrijednosti krvnog tlaka trajno na razini od/iznad 140/90 mmHg.

Hipertenzija je kronična bolest pri kojoj je krvni tlak u arterijama povišen, stoga se naziva i povišeni krvni tlak, ili arterijska hipertenzija (hipertonija). Kako bi se održao normalni protok krvi kroz krvne žile, u osoba s povišenim tlakom potreban je snažniji rad srca. Kako bismo očitali vrijednosti krvnog tlaka, mjeri se sistolički i dijastolički tlak. Normalne vrijednosti sistoličkog (gornjeg, tzv. srčanog) krvnog tlaka u mirovanju nalaze se u rasponu od 100 do 140 mmHg, dok se vrijednosti dijastoličkog (donjeg) krvnog tlaka kreću u rasponu od 60 do 90 mmHg. Hipertenzijom se smatra stanje kod kojega su vrijednosti krvnog tlaka trajno na razini od/iznad 140/90 mmHg.

Prikaz pacijenta

Radi se o pacijentu muškarcu u dobi od 65 godina. Prije umirovljenja radio je kao pomorac.

Zbog subjektivnih tegoba (u smislu zanošenja) prvi puta dolazi na internistički pregled u prosincu 2000. godine gdje mu je ustanovljen povišen krvni tlak (RR 180/110 mmHg; krvotok kompenziran; Cor et pulmo b.o; RTG: proširena sjena srca; EKG: s.r.72/min.).

Preporučen mu je nifedipin od 10 mg, neslana dijeta, te laboratorijska kontrola.

Na kontrolni pregled  dolazi u siječnju 2001. godine (RR 170/105 mmHg; krvotok kompenziran; EKG: s.r.83/min.). Subjektivno se dobro osjeća. Uzimao je ramipril 2,5 mg, a laboratorijske pretrage nisu učinjene. Preporučen je amlodipin 5 mg + ramipril 2,5 mg. Zatražena je i obrada UZV  srca i EKG Holter, te laboratorijski nalazi. Nalaz kardiološke obrade ako je i učinjen nije prezentiran.

Kao i kod većine populacije, tako je i u ovom slučaju postojala određena distanciranost pomoraca  prema lijekovima, dijeti i posjetima liječniku. Najvažnije je bilo dobiti odobrenje za rad, što je za pomorce pogotovo od velike važnosti.

U rujnu 2003. godine na ponovnoj kontroli pacijent se subjektivno  dobro osjeća. Koristio je preporučene lijekove amlodipin 5 mg i ramipril 2,5 mg, no laboratorijski nalazi nisu bili  u prilogu.

Na kontrolnom pregledu: RR 160/100 mmHg;  krvotok kompenziran; UZV srca: LA 4,3, LVIDd 5,8, LVIDS 3,9. IVS 1,5,PWLV 1,5. EFLV 62%;

Koncentrična HLK (hipertrofija miokarda lijevog ventrikula) s urednom globalnom sistoličkom funkcijom LV, bez znakova segmentalnih poremećaja kontraktiliteta.

Učinjena je ergometrija gdje je ostvareno opterećenje od 150W (82% teoretskog maximuma), pri čemu je RR max. 230/115 mmHg.

Test koronarne rezerve ocijenjen je negativnim (bez značajnih ST-T promjena u opterećenju u odnosu na mirovanje).

Sugerirano je povećanje doze ACE-inhibitora, tj. nastaviti amlodipin 5 mg + ramipril/HCTZ (hidroklorotijazid) 5/25 + dijeta.

Naglašena je potreba za procjenom globalnog rizika za KVB (kardiovaskularnu bolest) uz laboratorijske nalaze te dobra regulacija istih. Predložena je kardiološka kontrola s učinjenim laboratorijskim nalazima.

Početkom studenoga 2005. godine dolazi zbog jakog zamaranja, otežanog disanja, kašlja, pritiska u prsištu koje simptome osjeća unatrag 2-3 mjeseca. Na brodu je radio i fizički naporno, a bio je i prehlađen.

Pregled pokazuje: dispnoičan,  lagano preznojen, blijed, kardiocirkulatorno dekompenziran; RR 110/70 mmHg; EKG: levotip, s.r.74/minuti; kompletni blok lijeve grane; UZV srca: LA 4,3, LVIDd 6,5, LVIDd 5,8. IVS 1,2. PWLV 1,2. EFLV 23%; difuzno reducirana kontraktilnost miokarda LV( koji više nije hipertrofičan). MR 1+,AR 1+; znaci dijastoličke disfunckije LK (lijevog ventrikula).

Postavljena je dijagnoza  dekompenzirana dilatativna hipertenzivna miokardiopatija, a s obzirom na  prvu manifestaciju srčanog zatajivanja upućuje se hitno na hospitalizaciju.

Od tada pa do 2008. godine u nekoliko je navrata hospitalno obrađivan i liječen.

Invazivnom kardiološkom obradom postavljena je dijagnoza ishemijske uz hipertenzivnu bolest srca, učinjen je PCI s implantacijom  2 stenta (na LAD i IB) i promijenjena terapija.

Posljednja hospitalizacija je bila u siječnju 2008. godine zbog febrilnog stanja, tj. viroze.

U travnju 2008.godine ponovno dolazi zbog subjektivnih tegoba kao što su  zamaranje i otežano disanje. U terapiju su uvedeni: amiodaron 200 1/2 tbl, klopidogrel 75 1 x 1, trimetazidin 3 x 1, ramipril 2,5, Atorvox 10 mg, furosemid 5oo 1/4 svaki II. dan uz jedan kalij-citratr saki.II. dan (pacijent naime uzima 1 tbl. furosemid od 40 mg svaki II. dan jer ga navodno „iscrpljuje“)

Pregled ukazuje: Blago tahikardan dispnoičan, kardijalno dekompenziran; preuhranjen; RR 150/110 mmHg; EKG: levotip, s.r.91/min; Blok lijeve grane; UZV srca: LA 5,3, LVIDd 6,9,LVIDs 6,6. IVS o,9.PWLV o,9. EFLV 10-15% !!!

Dilatacija sve četiri srčane šupljine; ascedentna aorta sklerotična;

Kontrakcije miokarda desnog  ventrikula (RV) nešto bolja nego lijevog ventrikula.

S obzirom da odbija ponovnu hospitalizaciju, preporučeno je mirovanje i neslana dijeta te povećanje doze diuretika furosemida 5oo 1/4 svaki dan,(s jednim kalij-citratom) te povećanje doze ACE-inhibitora (Prilen ) na 5 mg dnevno. Uvodi se i Lanitop  1 x 1, Zipantola od 20 mg.

Ostale lijekove se preporuča uzimati kao do sada.

Pacijent se poziva na preporučenu kontrolu za 2 do 3 tjedna s laboratorijskim nalazima zbog potrebe evaluacije stanja te planiranja uvođenja beta blokatora, no pacijent nije došao.    

Krajem svibnja 2010. godine dolazi zbog opetovanih vrtoglavica koje su položajnog tipa.

Na pregledu ustanovljeno slijedeće: kardijalno kompenziran, RR 140/90 mmHg; EKG. s.r.90/min; BLG. Preporuča se ista terapija kao prije dvije godine. Beta blokatore ne uzima jer navodno ne podnosi nebivolol. Preporuča se odmor, redukcijska neslana dijeta, obrada neurologa. Također se preporuča atenolol 25 mg dnevno, ujutro uz dosadašnje lijekove. Na kontrolu s novim nalazima UZV srca i EKG Holtera nije ponovno došao.

Sredinom prosinca 2010. godine dolazi zbog osjećaja probadanja u grudima.

Pregled ukazuje na; kompenziran krvotok,. RR 130/85 mmHg  EKG: levotip, s.r.82/min, BLG.,AV blok I. stupnja, nekoliko VES. TROPONIN T NEGATIVAN (-); UTZ srca: EFLV 23%. Terapija je bila kao iz nalaza 2008. godine. Atenolol nije uzimao. Preporuča se ukidanje Lanitopa, a uvodi se karvedilol 3,125 mg. (Zatraženi EKG Holter i laboratorijski nalazi nisu prezentirani pa se pretpostavlja da nisu ni učinjeni).

Krajem kolovoza 2012. godine dolazi zbog toga što se osjeća vrlo loše; ima opetovano nesvjestice, osjećaj nesigurnosti, zanošenje u hodu, zamaranje, nedostatak zraka, iznenadna buđenja noću uz osjećaj gušenja, straha, panike. Tegobe navodno traju posljednjih par tjedana.

Dosadašnja terapija bila je furosemid 8o mg sv.II dan, kalij-citratr 1 x 1 sv.II dan, Lanitop 1 x 1 sv.II dan, amiodaron 1/2 sv.II dan, klopidrogel 75 1 x 1, trimetazidin 3 x 1, Atorvox  10mg. (karvedilol?).

Na pregledu su uočeni znaci globalnog srčanog zatajenja, obostrano zastoj na plućima, srčani tonovi tihi, jedva čujni galop; akcija ritmična 80/min; dilatacija vratnih vena; bolna uvećana jetra; edemi obih potkoljenica; RR 116/70 mmHg; EKG: mikrovoltaža, s.r.80/min, AV blok I. st, blok lijeve grane; UZV srca: LA 5,9, LVIDd 8,o, LVIDs 7,4. EFLV 15%; EKG Holter: S.R.5O-132/min, AV blok I. st, BLG; bez RR pauza duljih od 2 sekunde.

Znatna je ektopična aktivnost srca: registrira se 243 VES i to 4 x epizode VT frekvence do 232/min, trajanja do 8 sekundi (koje se javljaju danju i noću), uz to 1492 pojedinačne SVES.

Laboratorijski nalazi: KŠ 7,7, Kreatinin 110; Urati 588. K 4,7.FE 13.Gama GT 81. Urea 5,5. Lipidni profil - uredan.

Dijagnosticirano je pogoršanje kroničnog zatajenja srca u smislu globalnog zatajenja te vitalno ugrožavajući poremećaj ritma srca (nepodržane ventrikularne tahikardije). Stoga se pacijent ponovno hitno hospitalizira.

Početkom listopada 2012. godine javlja se na kontroli pregled oporavljen i subjektivno se dobro osjeća. Nalazi otpusnog pisma iz bolnice su pod dijagnozom ishemijske dilatativne miokardiopatije s niskom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula EFLV (15%); nepostojana VT-Paroxizmalna FAAA. BLG. Kronično srčano zatajivanje.

Tijekom bolničkog liječenja krvotok je uz terapiju kompenziran, a ugrađen je i atriobiventrikularni pacemaker, kardioverter defibrilator.

Preporuča se terapija karvedilol 6,25 + 3,125, amiodaron 200 1x1, furosemid F 5oo 1/2 tbl. sv.II. dan sa jednim kalij-citatom, trimetazidin 3x1, Prilen 2,5, Atorvox 20 1x1, Angiclod 75 1x1, Andol 100 1x1, Zipantola 20 1x1.

Tijekom 2013. godine pacijent se osjećao subjektivno dobro i izgledao zadovoljno i raspoložen. Pretpostavljamo da se redovito javlja na kardiološku kontrolu u Ambulantu za elektrostimulaciju srca kako je preporučeno, te na redovnu kardiološku obradu.

Klinički problem

Dilema se ispostavila tijekom evidencije događaja, kojoj kardiološkoj sekciji predložiti ovaj prikaz pacijenta i je li se navedeni slijed događanja mogao usporiti ili ublažiti.

Ipak, s obzirom na dominantno višegodišnje zatajivanje srca,  pretpostavlja se da je to  osnovna dijagnoza, iako se u navedenom slučaju izmjenjuju i nadograđuju razni oblici kardiološke djelatnosti, od ehokardiografije do intervencijske kardiologije i na kraju aritmija i elektrostimulacije srca.

Zaključak

U liječenju sličnih bolesnika liječnik treba odlučnije zahtijevati od pacijenta da slijedi upute o uzimanju lijekova, ranije uvesti beta blokator, poticati bolesnika da održava dijetu, uputiti bolesnike na dodatne pretrage i češće specijalističke kontrole.

U ovom  se slučaju u osnovi radilo o višegodišnjem  nedovoljno kontroliranom povišenom krvnom tlaku  i metaboličkom sindromu. Ishemijska komponenta bolesti je prolazila asimptomatski, ili je nihilizirana.

S obzirom na značajno bolje mogućnosti dijagnostike i liječenja kardiovaskularnih bolesti unazad desetak godina, redovitim se kontrolama (najmanje 2 do 3 puta godišnje) i pridržavanjem preporuka sigurno moglo usporiti i ublažiti napredovanje bolesti koja je gore opisana.

Promjene u načinu prehrane i načinu života mogu pomoći pri nadzoru nad vrijednostima krvnog tlaka i umanjiti opasnost od s njime povezanih komplikacija.

Stoga se od liječnika očekuje odlučnije zahtijevanje od pacijenta da slijedi upute o uzimanju lijekova (možda i ranijim uvođenjem beta blokatora), održavanju dijete i potrebi za dodatnim pretragama, te češćih specijalističkih kontrola.