Uvod

Bolesnici se uglavnom žale na osjećaj „zapinjanja“ hrane iza prsne kosti. Pridruženi simptomi mogu uključivati gušenje i osjećaj retrosternalne nelagode, te regurgitaciju.

Pojam disfagija označava osjećaj otežanog prolaska hrane od usta do želudca. Bolesnici se uglavnom žale na osjećaj „zapinjanja" hrane iza prsne kosti. Pridruženi simptomi mogu uključivati gušenje i osjećaj retrosternalne nelagode, te regurgitaciju. Disfagiju treba razlikovati od odinofagije, pojma koji označava bol prilikom gutanja, i globusa -osjećaj izbočenja, ispunjenosti ili zbijenosti u grlu.

Sam akt gutanja je kompleksan proces i sastoji se od četiri faze: oralne (priprema bolusa hrane), faze oralnog transfera bolusa, faringealne, te ezofagealne faze. Sve ove komponente posredovane su složenim aktivnostima kranijalnih živaca i senzoričko-motornih putova.

 

Uzroci disfagije

Uzroci disfagije su brojni. Postoji naime širok spektar bolesti poput neuroloških (cerebrovaskularna bolest, amiotrofična lateralna skleroza, Parkinskonova bolest, itd), neuromuskularnih (ahalazija), poremećaji , te bolesti poprečnoprugaste muskulature (polimiiozitis, dermatomiozitis) koje mogu utjecati na akt gutanja. Disfagija može biti posljedica strukturnih poremećaja glave i vrata poput tumora ili nakon prethodnih kirurških intervencija, te posljedica intra- ili ekstraluminalne kompresije jednjaka u medijastinumu. Na koncu metabolička stanja poput hiper ili hipotireoze za posljedicu mogu imati smetnje gutanja. Radi lakšeg snalaženja disfagiju dijelmo u:
• orofaringealnu, karakterizirana nemogućnošću gutanja i koja uključuje poremećaje poprečno prugaste muskulature
• ezofagealnu, koja uključuje poremećaje glatkog mišića jednjaka

Uzroci orofaringealne i ezofagealne disfagije navedeni su u Tablici 1.

Tablica 1. Etiologija orofaringealne i ezofagealne disfagije

Orofaringealna disfagija Neurološka oboljenja Cerebrovaskularna bolest Amiotrofična lateralna skleroza Pariknsonova bolest Multipla skleroza Bulbarni poliomijelitis Wilsonova bolest Ozljeda kranijalnih živaca Tumori moždanog debla Bolesti poprečnoprugaste muskulature Polimiozitis Dermatomiozitis Muskularne distrofije Mijastenija gravis Strukturni poremećaji Upalni - faringitis, tonzilarni apsces Tumori glave i vrata Plummer-Vinsonov sindrom Cervikalni osteofiti Prethodne kirurške intervencije vrata Zenkerov divertikl Metabolički poremećaji Hipotireoidizam Hipertireoidizam Steroidna miopatija

Ezofagealna disfagija Neuromuskularni/molitilitetni poremećaji Ahalazija CREST sindrom Difuzni ezofagealni spazam „Nutcracker" jednjak Hipertenzivni donji jednjačni sfinkter Chagasova bolest Miješana bolest vezivnog tkiva Mehanička opstrukcija - intraluminalna peptičke komplikacije GERBa Karcinom strikture jednjaka opne jednjaka divertikli jednjaka membranozni prsten jednjaka (Shatzki) benigni tumor strana tijela akutne infkecije jednjaka Pemfigus/pemfigoid Chronova bolest Mehanička opstrukcija -ekstraluminalna karcinom bronha medijastinalna limfadenopatija vaskularna kompresija medijastinalni tumori cervikalni osteoartritis/spondiloza

Anamneza i klinički pregled

Akutno nastala disfagija je relativno rijetki, ali dramatični simptom i predstavlja hitno stanje u gastroenterologiji. Bolesnici se žale na otežano gutanje ili navode da progutana hrana izaziva osjećaj nelagode ili boli u prsištu. Gdjekad tegobe prestaju uzimanjem veće količine vode ili izazivanjem povraćanja. Prilikom uzimanja anamnestičkih podataka, važno se orijentirati o postojanju eventualnih neuroloških bolesti.

Orofaringealna disfagija

Ako se sumnja na orofaringealnu disfagiju, važno je slijedeće:
• pacijenti se mogu žaliti na nazalnu regurgitaciju tekućine, kašalj ili gušenje tijekom gutanja iili promjenu govora što se ustvari odnosi na nazalni govor kod slabosti nepca
• bolesnici mogu navesti uzastopne pokušaje gutanja
• simptomi nastaju promptno prilikom gutanja
• bolesnici s cerebrovaskularnom bolesti mogu imati anamnezu tranzitornih ishemičkih ataka, koje mogu uključivati smetnje vida, disfaziju te prolazne slabosti muskulature lica ili udova
• orofaringealna disfagija može biti samo jedan od simptoma progresivne mišićne slabosti, za razliku od ezofagealne, gdje je disfagija dominantni simptom
• kod ovih bolesnika nužan je neurološki pregled, detaljna inspecija glave, usne šupljine, vrata (prisutnost ožiljaka, limfnih čvorova)

Ezofagealna disfagija

Kod bolesnika s ezofagealnom disfagijom, važno je slijedeće:
• pogoršava li se disfagija s krutom hranom ili tekućinama? Kod progresivne mehaničke opstrukcije, bolesnici će prvo primjetiti otežano gutanje krute hrane, potom i tekućina. Poremećaji motiliteta jednjaka praćeni su istovremenim smetnjama krute hrane i tekućina.
• da je disfagija povremena ili trajna? Povremena disfagija upućuje na poremećaj motiliteta poput difuznog spazma jednjaka, dok trajna disfagija upućuje na malignom
• koliko dugo su prisutni simptomi? Trajanje bolesti više od godinu dana upućuje na benigni karakter, za razliku od karcinoma koji je karakteriziran progresivnim razvojem bolesti
• ima li bolesnik simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)? Iako simptomi GERBa sami po sebi ne isključuju mogućnost postojanja karcinoma jednjaka, dugotrajna disfagija bez progresivnih obilježja, prije upućuje na benignu peptičku strikturu .

Dijagnostički algoritam bolesnika s disfagijom prikazan je na Slici 1.

Odinofagija

Iako akutno nastala disfagija može biti povezana s osjećajem boli, naročito kod ingestije stranih tijela ili impaktacije bolusa hrane u jednjaku locirane proksimalnije od postojeće strikture, anamnestički podatak o odinofagiji obično sugerira upalno stanje ili razdor sluznice jednjaka, koji dovodi do aktivacije nociceptora. Uzroci odinofagije prikazani su u Tablici 2.

Klinički znaci kod bolesnika s disfagijom na koje treba obratiti pažnju uključuju: gubitak na tjelesnoj težini, ulceracije usne šupljine ili drugih znakova infekcije s Candidom, prisutnost vratne limfadenopatije, gušavosti, promuklost, kašalj, gušenje, hepatomegaliju. Također treba obratiti pažnju na prateće neurološke (bulbarne) znakove, te eventualnu anemiju u krvnoj slici.

 

Tablica 2. Etiologija odinofagije

Infektivni ezofagitis Candida Herpes simplex Citomegalovirus Ezofagitis uzrokovan lijekovima („pill-esophagitis") Refluksna bolest/strikutra Radijacijski ezofagitis Kaustična ozlijeda jednjaka Karcinom Bolest donora protiv primatelja („Graft-verus-host-disease") Strano tijelo jednjaka

Klinička obrada

Disfagija se smatra „alarmantnim simptom", koji iziskuje hitnu daljnju obradu. Gornja endoskopija - ezofagogastroduodenoskopija (EGD) - je metoda izbora u dijagnostici disfagije. Radi se o sigurnoj pretrazi, uz uvijet da pretraga izvodi uz direktnu vizualizaciju orofarinksa i gornjeg ezofagealnog sfinktera. Endoskopičar mora imati na umu vjerojatnu visoku opstrukciju jednjaka ili ostataka hrane i sline, kod bolesnika u kojih je disfagija prisutna neko vrijeme. Ako postoji anamnestički podatak o gušenju, tada dan prije pretrage bolesnik smije piti samo tekućinu, a dvanaest sati pred pregled mora biti natašte. Gdjekad je potrebno postaviti nazogastričnu sondu radi aspiracije retiniranog sadržaja u jednjaku. Prilikom EGD, moguće je uzimanje bioptičkih uzoraka s opstrukcijskih lezija, a peptičke lezije moguće je dilatirati balonom ili Savarijevim dilatatorima.
Prisutnost dilatiranog jednjaka ispunjenog hranom i slinom, u odsutnosti vidljivih lezija upućuje na moguću ahalaziju. Endoskopskim preglednom nije moguće ocijeniti peristaltiku jednjaka, pa je korisno učiniti radiološke (RTG) pretrage (akt gutanja i pregled jednjaka barijevom kašom). RTG pretraga jednjaka može dati korisne informacije u slijedećim situacijama:
• kod sumnje na orofaringealnu disfagiju, posebno ako se primjeni video-fluoroskopija
• kod sumnje na visoku opstrukciju jednjaka
• kod sumnje na poremećaj motiliteta jednjaka

Manometrija jednjaka je indicirana kod bolesnika s disfagijom, u slučajevima kada su nalazi učinjenih endoskopskih i radioloških pretaga inkonkulzivni. Manometrija uključuje intubaciju jednjaka posebnim višekanalnim kateterom priključenim na poligraf. Promjene tlakova bilježe se tijekom ispinjanja gutljaja vode i to na razini gornjeg i donjeg jednjačnog sfinktera, te cijelom duljinom jednjaka.

Liječenje

Liječenje disfagije ovisi o uzroku. Liječenje orofaringealne disfagije, kojoj je u podlozi neurološki ili metabolički poremećaj, usmjereno je na liječenje osnovne bolesti. Ponekad će kod bolesnika s inoperabilnim tumorom usne šupljine ili vrata, ili kod onih bolesnika s moždanim udarom i rekuretnim aspiracijskim pneumonijama, jedina terapijska opcija biti postavljanje gastrostome (endoskopski ili kiruškim putem). Bolesnike koji se prezentiraju totalnom disfagijom (nemogućnošću uzimanja hrane i tekućine), treba hitno hospitalizirati.

Peptičke strikutre

Kada se prilikom endoskopije opaze peptičke strikture, obično se u istom aktu izvede i proširenje jednjaka. Dilataciju je moguće učiniti balonima (Slika 2) ili Savarijevim dilatatorima. U slučajevima kada je strikutra kompleksna, vrlo uska ili povezana s ožiljcima, tada je uputno provesti žicu vodilicu te provesti dilataciju pod fluoroskopskom kontrolom, čime se smanjuje rizik perforacije jednjaka. Nakon zahvata, kod većine bolesnika uočava se promptno ublažavanje simptoma.

Karcinom jednjaka

Ako se karcinoma jednjaka, uočen prilikom endoskopije, potvrdi histološki, potrebno je provesti opsežan dijagnostički postupak u svrhu ocjene proširenosti bolesti, nakon čega se može formulirati plan liječenja. Metoda izbora u ovom slučaju je endoskopski ultrazvuk kojim možemo detektirati da li tumor invadira stijenku jednjaka (muskularis propriju ili adventiciju) , te eventualnu regionalnu limfadenopatiju. Ovdje je kompjuterska tomografija toraksa u drugom planu, za razliku od PET-CT pregleda kojim se poboljšava točnost proširenosti, posebice adenokarcinoma.
U slučajevima kada je tumor ograničen samo na mukozu, bez regionalne limfadenopatije, moguća je endoskopska resekcija. Kod bolesnika s karcinomom koji invadira muskularis propriju, kirurgija je jedina opcija liječenja. Kontraindikacije za kirurško liječenje uključuju invaziju vaskularnih struktura tumorom, metastatski rasap, te bolesnike visokog rizika za operativni zahvat radi pratećeg komorbiditeta. Obzirom da jednjak nema serozu, limfogeni rasap bolesti dešva se u ranom tijeku bolesti, pa će endoskopsko i kirurško liječenje bit će moguće u manje od 30% bolesnika. Većina bolesnika zahtijevat će palijativno liječenje. Uloga endoskopije u ovom slučaju odnosi se na uspostavljanje prohodnosti lumena jednjaka, bilo koagulacijom argonskom plazmom, fotodinamskom terapijom, te postavljanjem metalnih umetnica („stentova"). Usprkos navedenim mjerama liječenja, prognoza ovih bolesnika je vrlo loša. Prosječno 5-godišnje preživljenje kod proširene bolesti je manje od 5%, dok je kod bolesnika koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu 25%.
Slika 2. Endoskopka dilatacija stenoze jednjaka balonom: a) stenoza jednjaka; b) sondiranje balonskim kateterom; c) dilatacija balonom; d) konačni rezultat

Literatura

1. Collins JS. Approach to Dysphagia. U: Tham TCK, Collins JS, Soetkino RM. Gastrointestinal Emergencies (2nd edition), Wlley-Blackwell, Oxford, 2009: 3-6.
2. Kahrilas PJ, Pandolfino PJ. Motility disorders of esophagus. U: Yamada T. Textbook of Gastroenterology (5th edition), Willey-Blackwell, Oksford, 2009: 740-772.