Uvod

Endoskopski ultrazvuk (EUZ) je dijagnostička i terapijska metoda koja se koristi za analizu bilijarnih putova, stijenke probavne cijevi, okolnih organa (gušterače, medijastinuma), punkciju/ biopsiju (FNA) tvorbi, a u terapijske svrhe za injekcionu terapiju (FNI) i unutarnju drenažu. Radi se uz pomoć savitljivog instrumenta, endoskopa, na vrhu kojega se nalazi ultrazvučna sonda. 

Priprema

Šest sati prije pretrage bolesnik ne smije ništa jesti, zadnji uzeti obrok treba biti što laganiji, kako bi želudac bio slobodan od hrane u potpunosti. Time se omogućuje pregled cijele sluznice i smanjuje opasnost od povraćanja tijekom pretrage.

Izvođenje pretrage

Tako da se endoskop (savitljiva mekana cijev) uvede kroz usta u jednjak, želudac i dvanaesnik. Pretraga obično traje od 15 do 60 minuta. Pacijentima se rutinski daju lijekovi za prisvjesnu sedaciju, a po potrebi lijekovi za smanjenje crijevne peristaltike. Tijekom pretrage moguće je uzimanje uzorka za citološku i histološku analizu ili terapijska intervencija. 

Dobrobiti

Pretraga omogućava detaljan pregled ciljnih organa, punkciju prikazanih tvorbi, te njihovu citološku i histološku analizu, a u terapijske svrhe injekcionu terapiju (neurolizu) i unutarnju drenažu. 

Rizici

Moguća komplikacija je aspiracija sadržaja iz želuca u pluća nakon čega se može razviti upala pluća (aspiracijska pneumonija). Ovaj rizik smanjuje se ukoliko je bolesnik adekvatno pripremljen za pregled (natašte).

Endoskopski ultrazvuk (EUZ) je siguran zahvat i komplikacije su rijetke. Od mogućih komplikacija treba navesti aspiraciju (udisanje) sadržaja iz želuca u pluća nakon čega se može razviti upala pluća (aspiracijska pneumonija). Ovaj rizik smanjuje se ukoliko je bolesnik adekvatno pripremljen za pregled (natašte).

Endoskop može razderati sluznicu ili probušiti stijenku (perforacija) organa koji se pregledava. Ovo je ozbiljna komplikacija, no javlja se vrlo rijetko (u manje od 1:3000 zahvata).

Vrlo rijetke komplikacije su krvarenja, posebice nakon punkcije tvorbi i akutna upala gušterače nakon punkcije iste (manje od 1%).

Moguća je reakcija na sedative, stoga treba obratiti pažnju na ranije alergijske reakcije na lijekove te obratiti pažnju na ranije bolesti srca, pluća, bubrega i jetre. Primjena lijekova parenteralno može izazvati iritaciju kože ili upalu krvnih žila.

Zamjenski postupci

Magnetska kolangiopankreatografija (MRCP) u slučaju analize gušterače i bilijarnih puteva. 

Danas su ehoendoskopi opremljeni doplerom, a neki omogućuju mjerenje čvrstoće tkiva (elastografiju) ili primjenu kontrasta u prikazu vaskularizacije patoloških promjena. 

Primjena EUZ

EUZ se sve više koristi za drenažu pankreatičnih pseudocisti, tretman cističnih lezija pankreasa, EUZ-om vodeću kolangiopankreatografija, a u eksperimentalnoj fazi su lokalna terapija tumora pankreasa, subepitelnih lezija i zaustavljanje krvarenja iz krvarenja iz gornjeg GIT-a, jednjačnih i želučanih varikoziteta.

Posljednih godina se razvijaju novi terapijski postupci putem endoskopskog ultrazvuka, neki su ušli u kliničku praksu, a neki su u eksperimentalnoj fazi.

EUZ se sve više koristi za drenažu pankreatičnih pseudocisti, tretman cističnih lezija pankreasa, EUZ-om vodeću kolangiopankreatografija, a u eksperimentalnoj fazi su lokalna terapija tumora pankreasa, subepitelnih lezija i zaustavljanje krvarenja iz krvarenja iz gornjeg GIT-a, jednjačnih i želučanih varikoziteta.

EUZ je pogodan za sigurnu drenažu pseudocista i apscesa zbog neposrednog kontakta s želucem, dvanaesnikom i rektumom. Najčešće su drenaže iz pseudocista gušterače, ali su opisivane i druge drenažne procedure koje uključuju drenažu apscesa jetre, subfreničnog apscesa, apscesa u maloj zdjelici, biloma i empijema žučnog mjehura (1-5).

EUZ-FNI dopušta precizno ciljano injiciranje različitih supstanci direktno u pankreas, jetru ili druge subepitelne lezije. EUZ-FNI etanola u celijačni pleksus (neuroliza) zbog bolova u kroničnom pankreatitisu ili karcinomu gušterače se izvodi više od desetljeća, u eksperimentalnoj fazi je EUZ-FNI različitih supstanci u tretmanu GIST-a, inzulinoma, jetrenih metastaza, karcinoma jednjaka, cističnih neoplazmi pankreasa i adenokarcinoma pankreasa (6-12).

Primjena EUZ u refraktornim krvarenjima iz gornjeg GIT-a je opisivana u manjim serijama bolesnika, jednjačnim i želučanim varikozitetima (13-15). Jednjačni varikoziteti su se tretirali etanolaminom, a varikoziteti želuca cijanoakrilatom i jodiranim uljem maka.

U nekim pilot studijama primjenjivan je botulin toksin putem EUZ za liječenje ahalazije i injiciranje u mišićnicu antruma želuca u tretmanu debljine (16,17).

EUZ-om vođena kolangiopankreatografija je evaluirana kao pristup bilijarnim putovima i/ili pankreatičnim putovima u pacijenata gdje konvencionalni ERCP nije uspio ili nije moguć zbog promijenjene anatomije nakon operativnih zahvata (18,19). Zbog blizine probavnom traktu, lijevi intrahepatalni žučni vodovi, zajednički žučni vod i glavni vod pankreasa se dobro vizualiziraju putem EUZ i omogućavaju transgastrični i transduodenalni pristup. 

Tri su mogućnosti dekompresije bilijarnog sustava putem EUZ-a:

a) formiranje koledohoduodenalne fistule s implantacijom stenta

b) formiranje kolangiogastrične fistule s implantacijom stenta

c) EUZ-om vođena „rendez-vous“ tehnika, pristup lijevim hepatičnim žučnim vodovima ili zajedničkom žučnom vodu s konverzijom u konvencionalni ERCP.

EUZ-om vođeno preoperativno obilježavanje lokalizacije metilenskim modrilom (tattoo) malih neuroendokrinih tumora pankreasa provodi se u svrhu lakšeg pronalaženja tijekom operativnog zahvata (20).

Trenutno se provode studije na animalnim modelima o mogućnosti EUZ-om vođene angiografije u abdomenu i postavljanju intrahepatičnog portosistemskog šanta (IPSS) kao alternativa transjugularnom portosistemskom šantu (TIPS-u) (21,22).

U tehničkom smislu se razvija prototip ehoendoskopa “all-in-one“, sistema koji omogućava prikaz kao kod radijalne sonde, ali postaji mogućnost tankoiglene biopsije (23). Daljnje studije su potrebne da se vide prednosti s obzirom na postojeće mogućnosti.

Literatura

1. Seewald S, Imazu H, Omar S i sur. EUS-quided drainage of hepatic abscess. Gastrointest Endosc 2005;61:495.
2. Seewald S, Brand B, Omar S i sur. EUS-quided drainage of subphrenic abscess. Gastrointest Endosc 2004;59:372.
3. Varadarajulu S, Drelichman ER. Effectiveness of EUS in drainage of pelvic abscessus in 25 consecutive patients. Gastrointest Endosc 2009;70:1121.
4. Ponnudurai R, George A, Sachithanandan S i sur. Endoscopic ultrasound-quided drainage of a biloma: a novel approach. Endoscopy 2006;38:199.
5. Kwan V, Eisendrath P, Antaki F i sur. EUS-quided cholecystenterosromy: a new technique. Gastrointest Endosc 2007;66:582.
6. Wiersema MJ,Wiersema LM. Endosonography-quided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44:656.
7. Gunter E, Lingerfelser T, Eitelbach F i sur. EUS-quided ethanol injection for tretment of a GI stromal tumor. Gastrointest Endosc 2003;57:113.
8. Jurgensen C, Schuppan D, Neser F i sur. EUS-quided alchol ablation of an insulinoma. Gastrointest Endosc 2006;63:1059.
9. Barclay RL, Perez-Miranda M, Giovannini M. EUS-quided treatment af a solid hepatic metastasis. Gastrointest Endosc 2002;55:266.
10. Pinto H, Chang KJ, Reid TR i sur. Final report af a phase I evaluation of TNFerade biologic plus chemoradiotherapy prior to esophagectomy for locally advanced resectable esophageal cancer. J Clin Oncol 2011;29:AB e13610.
11. Gan SI, Thompson CC, Lauwers GY i sur. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesiona: initial pilot study. Gastrointest Endosc 2005;61:746.
12. Sun S, Xu H, Xin J i sur. Endoscopic ultrasound-quided interstitial brachythherapy of unresectable pancreatic cancer: results of a pilot trial. Endoscopy 2006;38:399.
13. Levy MJ, Wong Kee Song LM, Farnell MB i sur. EUS-quided angiotherapy of refractory gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2008;103:352.
14. De Paulo GA, Ardengh JC, Nakao FS, Ferrari AP. Treatment of esophageal varices: a randomized controlled trial comparing endoscopic sclerotherapy and EUS-quided sclerotherapy of esophageal collateral veins. Gastroint Endosc 2006;63:396.
15. Lee YT,Chan FK, Ng EK i sur. EUS-quided injection of cyanoacryle for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc 2000;52:168.
16. Maiorana A, Fiorentino E, Genova EG i sur. Echo-quided injection of botulinum toxin in patients with achalasia: initial experience. Endoscopy 1999;31:33.
17. Topazian M, Camilleri M, De La Mora-Levy J i sur. Endoscopic ultrasound-quided gastric botulinum toxin injections in obese subjects: a pilot study. Obes Surg 2008;18:401.
18. Wiersema MJ, Sandusky D, Carr R i sur. Endosonography-guided cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1996;43:102.
19. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C i sur. Endoscopic ultrasound- quided bilioduodenal anastomosis- a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001;33:898.
20. Gress Fg, Barawi M, Kim D, Grendell JH. Preoperative localization of a neuroendocrine tumor of the pancreas with EUS-quided fine needle tattooing. Gastrointest Endosc 2002;55:594.
21. Magno P, Ko CW, Buscaglia JM i sur. EUS-quided angiography: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the vascular system. Gastrointest Endosc 2007;66:587.
22. Buscaglia JM, Dray X, Shin EJ i sur. A new alternative for a transjugular intrahepatic portosystemic shunt: EUS-quided creation of an intrahepatic portosystemic shunt. Gastrointest Endosc 2009;69:941.
23. Larghi A, Lecca PG, Ardito F i sur. Evaluatin of hilar biliary strictures by usinf newly developed forward-viewing therapeutic echoendoscope: prelominary results of an ongoing experience. Gastrointest Endosc 2009;69:356.