U oba se entiteta radi o oštećenju želučane sluznice, no elementarna razlika leži u postojanju upalnih promjena sluznice prisutnih u gastritisu i njihovoj gotovo potpunoj odsutnosti u gastropatiji.
Uvod
Pojmovi gastritisa i gastropatije odnose se isključivo na patohistološke promjene i kao takve bi ih trebali koristiti i u svakodnevnoj praksi.
U svakodnevnoj se liječničkoj praksi često rabe pojmovi gastritisa i gastropatije, nerijetko paušalno, pa i kao sinonimi.
„Gastritis“ rado koriste endoskopičari i radiolozi da bi opisali makroskopski izgled želučane sluznice koji se često ne može sa sigurnošću pripisati nekom određenom kliničkom entitetu. Pojmovi gastritisa i gastropatije odnose se isključivo na patohistološke promjene i kao takve bi ih trebali koristiti i u svakodnevnoj praksi.
I u rječniku pacijenata uvriježen je „gastritis“ kao pojam koji koriste u opisu subjektivnih tegoba, a iste se najčešće odnose na ono što zovemo neulkusnom dispepsijom.
Definicija i etiologija
Gastritis je uglavnom uzrokovan infektivnim agensom, autoimunim poremećajima ili hipersenzitivnom rekcijom. Gastropatija je obično uzrokovana iritansima želučane sluznice, vaskularnom kongestijom ili ishemijom
U oba se entiteta radi o oštećenju želučane sluznice, no elementarna razlika leži u postojanju upalnih promjena sluznice prisutnih u gastritisu i njihovoj gotovo potpunoj odsutnosti u gastropatiji.
Gastritis je uglavnom uzrokovan infektivnim agensom (kao što je Helicobacter pylori), autoimunim poremećajima ili hipersenzitivnom rekcijom.
Gastropatija je obično uzrokovana iritansima želučane sluznice (lijekovima, alkoholom, refluksom žuči), vaskularnom kongestijom ili ishemijom.
Klasifikacija
Iz praktičnih se razloga treba pridržavati podjele gastritisa i gastropatija na tri osnovne grupe/oblika: erozivni, neerozivni i specifični oblik.
Već na početku je nužno naglasiti da ne postoji općeprihvaćena klasifikacija, iako ih je predložen veći broj. Taj veliki broj zbunjuje patologe i kliničare, jer se one u pravilu konceptualno značajno razlikuju. Pokušaji striktne primjene klasifikacija su kontroverzni zbog nepotpunih saznanja o etiologiji i patogenezi promjena želučane sluznice, te nerijetkog nalaza više tipova gastritisa / gastropatije u istog pacijenta. K tome, neki se entiteti morfološki preklapaju, neki su oblici klasificirani po morfologiji, a drugi po etiologiji, što usporedbu studija koje koriste različite klasifikacije čini vrlo teškom.
U većini se klasifikacija razlikuju akutne i kronične forme, a ista se terminologija koristi u opisu oblika upalne infiltracije. Općenito uzevši akutna se upala odlikuje neutrofilnom infiltracijom dok je u kroničnoj upali prisutna infiltracija mononukleara, uglavnim limfocita, uz varijabilni udio plazma stanica i makrofaga.
Na kraju, brojni su slučajevi sa histološkom slikom najčešće umjereno aktivnog kroničnog gastritisa čija se etiologija patohistološkom analizom ne može razjasniti.
Iz praktičnih se razloga treba pridržavati podjele gastritisa i gastropatija na tri osnovne grupe/oblika: erozivni, neerozivni i specifični oblik.
Erozivna gastropatija i kronični erozivni gastritis
Etiološki čimbenici akutne erozivne gastropatije su alkohol i neki lijekovi (nesteroidni antireumatici, citostatici, oralni preparati željeza, kalijev klorid), nehotična konzumacija herbicida, trauma i neki fizikalni agensi (nazogastrične sonde, endoskopska terapija laserom, elektrokoagulacija), zračenje, klizajuća hijatus hernija, ishemija i kongestija sluznice, refluks žuči. Ponekad se erozivna gastropatija ne može jasno povezati sa nekim etiološkim čimbenikom i tada je nazivamo idiopatskim.
Dijagnoza erozivne ili hemoragijske gastropatije se najčešće postavlja na osnovu nalaza pri endoskopiji. Lezije su obično multiple, plitke, dna pokrivena fibrinom koji je bjelkast, a u slučaju recentnog krvarenja dno erozija je pokriveno tamnom hematiniziranom krvi (slika 1.).
Erozija je definirana kao oštećenje sluznice koje seže do muscularis mucosae u submukozi, što naravno nije moguće precizno odrediti pri endoskopskom pregledu. Rjeđe se primjećuje subepitelijano krvarenje gdje nema znakova vidljivog oštećenja sluznice (slika 2.).
I kronični erozivni gastritis, nazivan i varioliformni gastritis etiološki je nejasan, pretpostavlja se da je genetski uvjetovan, a zamijećena je i veća učestalost u nekim zemljopisnim područjima. Endoskopski se u području tijela želuca ili tijela želuca i antruma nađu sitni čvorići, neki s centralnom erozijom ili uleknućem (slika 3.). Biopsija i patohistološka analiza ukazuje na limfocitni gastritis.
Neerozivna gastropatija i gastritis
Kronična gastropatija uzrokovana kemijskim agensima
Dugotrajno izlaganje sluznice nekim kemijskim agensima dovodi do kroničnog oštećenja.
Nema specifičnog endoskopskog nalaza; nerijetko je prisutna hiperemija (slika 4.), a patohistološke promjene sluznice su najčešće u antrumu i na mjestu gastro-enteroanastomoze: edem i kongestija sluznice, vaskularna dilatacija, različiti stupanj foveolarne hiperplazije i oskudna upala. Navedene su promjene najprije prepoznate kod refluksa žuči, a potom i kod dugotrajnog uzimanja nesteroidnih antireumatika i alendronata, lijeka za osteoporozu, nadomjesnih preparata kalija i peroralnih pripravaka željeza. Nema podataka koji bi upućivali na to da je i alkohol etiološki čimbenik kod kronične kemijske upale.
Helicobacter pylori gastritis
Najvažniji etiološki čimbenik u neerozivnom gastritisu je Helicobacter pylori. Infekcija se najčešća događa već u djetinjstvu i u većine inficiranih perzistira cijeli život, često bez ikakvih subjektivnih tegoba.
Nema specifičnog endoskopskog nalaza koje bi sa sigurnošću upućivao na H. pylori infekciju tijekom endoskopije, osim indirektih znakova, tj. peptičkog vrijeda koji je u određenom postotku prisutan u inficiranih bolesnika (slika 5).
Akutna je forma H. pylori infekcije karakterizirana neutrofilnom infiltracijom i smanjenom sekrecijom solne kiseline. Prelazak u kronični superficijalni gastritis je postupan i dugotrajan, karakteriziran najprije infiltracijom polimorfonuklearima, eozinofilima i mononuklearima, a kasnije se javljaju limfociti, nerijetko u formi limfatičnih folikula, monociti i plazma stanice. Upalne su promjene najizraženije u antrumu, a manje su izražene, ali prisutne i u bioptičkim uzorcima tijela želuca.
Kronični superficijalni gastritis progredira u atrofični gastritis po stopi od 1 do 3 % godišnje.
U nekih se nastavlja sekvenca sluzničnih promjena u intestinalnu metaplaziju, potom displaziju i u konačnici adenokarcinom želuca.
Kronični atrofični gastritis
Klinički značajni oblici su metaplastični atrofični gastritis uvjetovan faktorima okoline i rijetki nasljedni autoimuni atrofični gastritis, a oba oblika imaju slične patohistološke značajke. Od etioloških čimbenika u faktorima okoline uvjetovanom atrofičnom gastritisu ključan je H. pylori, a kofakori su nitrozo spojevi, visok unos soli, pušenje, refluks žuči i konzumacija alkohola.
U razlikovanju ova dva oblika gastritisa važno je mjesto biopsije: faktorima okoline uvjetovan atrofični gastritis zahvaća primarno antralni dio želuca, dok autoimuni oblik bolesti primarno zahvaća korpus i fundus želuca. Metaplazija je vrlo značajna u patogenezi atrofičnog gastritisa i njegovih komplikacija; perniciozne anemije, želučanog ulkusa i karcinoma želuca.
Atrofija se nerijetko može prepoznati i pri endoskopskom pregledu, a karakterizirana je prominentnim krvnim žilama i malim i tankim želučanim naborima (slika 6.).
Mjesta intestinalne metaplazije moguće je prepoznati makroskopski ukoliko se koriste tehnike bojenja sluznice pri endoskopiji metilenskim modrilom (slika 7.).
U novije vrijeme dostupna je endoskopska oprema koja ima mogućnost značajnog uvećanja detalja želučane sluznice u kombinaciji sa elektronskim „bojanjem“, što dozvoljava in vivo prepoznavanje metaplastičnih areala sluznice želuca (slika 8.).
Specifični oblici gastritisa i gastropatija
Upalne promjene u imunokompromitiranih
Zbog sve većeg broja transplantiranih i imunosuprimiranih bolesnika koji primaju kemoterapiju te oboljelih od sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS), broj oboljelih je u postupnom porastu.
U ovoj se skupni nalaze rijetki poremećaji, no zbog sve većeg broja transplantiranih i imunosuprimiranih bolesnika koji primaju kemoterapiju te oboljelih od sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS), taj broj je u postupnom porastu.
Želučani oblik tuberkuloze i sifilisa su vrlo rijetki, danas se viđaju gotovo isključivo kod bolesnika s AIDS-om. Želučana tuberkuloza je endoskopski karakterizirana multiplim ulceracijama i zadebljanjem želučane sluznice, a potvrda je patohistološka; dokaz kazeoznih granuloma u bioptičkom materijalu te upješna kultivacija M. tuberculosae. Endoskopska slika želučanog sifilisa podsjeća na linitis plastica ili želučani limfom, a T. pallidum se može dokazati u bioptičkom materijalu.
Flegmonozni i emfizematozni gastritis
Flegmonozni gastritis je rijetka bakterijska upala želučane stijenke koja primarno zahvaća submukozu i širi se u ostale slojeve želuca i javlja se u kritično bolesnih ili alkoholičara sa znacima sistemske infekcije. Emfizematozni gastritis je još rjeđi, uzrokovan koliformnim bakterijama ili C. welchi, s patognomoničnim nakupinama zraka u stijenci želuca. Endoskopski se nalazi rigidna zadebljala stijenka želuca s erozivnim promjenama.
Virusne infekcije s promjenama želučane sluznice
Nalaz C. albicans u bioptičkom materijalu uglavnom znači njenu kolonizaciju, jer se kandida može naći i u zdravih osoba.
Infekcija želuca citomegalovirusom i herpes virusom se sreće u bolesnika s AIDS-om, u transplantiranih i u imunosuprimiranih bolesnika. Endoskopski se kod infekcije citomegalovirusom može zamijetiti zadebljanje nabora želučane sluznice, rjeđe sa subepitelijanim krvarenjem ili erozijama, a dokaz je postojanje CMV inkluzija u bioptičkom materijalu. Nalaz C. albicans u bioptičkom materijalu uglavnom znači njenu kolonizaciju, jer se kandida može naći i u zdravih osoba, za razliku od kriptokokoze i mukormikoze koje se sreću u imunokompromitiranih.
Eozinofilni gastritis
Eozinofilni gastritis se pronalazi u sklopu rijetke etiološki nerazjašnjene bolesti, eozinofilnog gastroenteritisa, karakteriziranog masivnim eozinofilnim infiltratima u dubljim slojevima stijenke želuca što otežava dijagnostiku, odnosno adekvatno uzimanje bioptičkog uzorka. Endoskopski je nalaz nespecifičan, uglavnom su vidljivi zadebljani želučani nabori.
Granulomatozni gastritis, GVHD gastritis i Menetrierova bolest
Neinfektivna forma granulomatoznog gastritisa najčešće se nalazi u bolesnika sa Crohnovom bolesti, dok se od infektivnih uzroka, posebno u nerazvijenim zemljama susreće M. tuberculosis kao najčešći uzročnik.
U bolesnika sa graft versus host disease nakon transplantacije koštane srži može biti zahvaćen i želudac u vidu oštećenja sluznice koja ide od mikroskopskih nekroza sluznice do pojave floridnih ulceracija.
Menetrierova bolest je vrlo rijetka, etiološki nejasna, pri endoskopiji karakterizirana velikim želučanim naborima fundusa i tijela želuca, a patohistološki je vidljiva foverolarna hiperplazija uz izrazito zadebljanje sluznice.
Dijagnostika
U dijagnostici se najčešće koristi ezofagogastroduodenoskopija u kombinaciji s uzimanjem uzoraka za patohistološku analizu. H. pylori infekcija se kvalitetno i jednostavno dokazuje testovima iz bioptičkog uzorka, izdisajnim testom i testom u stolici. Nekoliko je serumskih markera kojima se može dokazati neke oblike gastritisa, no njihova je primjena ograničena manjom dostupnošću i cijenom.
Ezofagogastroduodenoskopija i biopsija sluznice
Svi koji rade endoskopiju nerijetko se susreću sa zahtjevima za rutinskom provjerom H. pylori infekcije endoskopskim putem, što je nepotrebno i preskupo. Ako je endoskopija indicirana, onda je ureaza test metoda izbora za provjeru infekcije sa H. pylori.
U razlikovanju akutnog od kroničnog gastritisa i gastritisa od gastropatije nužna je biopsija jer je makroskopsko razlikovanje nepouzdano. U istraživanjima su se makroskopski kriteriji za upalne promjene i atrofiju (eritem, erozije, vidljive krvne žile, odutnost nabora) pokazali osjetljivim u nešto više od 50% pacijenata kod kojih je histološki nalaz nedvojbeno ukazivao na upalne promjene ili H. pylori infekciju.
Poseban je problem velika varijabilnost opisa nađenih makroskopskih promjena među endoskopičarima.
Pouzdanost nalaza značajno ovisi o mjestu uzimanja i broju biopsija. Današnje endoskopske tehnike koje uključuju već spomenuto elektronsko „bojanje“ sluznice te primjenu endoskopije s uvećanjem mogu značajno pomoći u odabiru područja na kojima treba učiniti biopsiju.
Iako u kliničkoj praksi mjesto uzimanja biopsija i njihov broj variraju, ipak postoje jasni kriteriji gdje i koliko: za potvrdu H. pylori infekcije i autoimunog gastritisa minimalno dvije, a maksimalno pet biopsija korpusa želuca i isto toliko biopsija antruma; multiple biopsije makroskopski vidljivih promjena te okolne naizgled zdrave sluznice u posebnim bočicama.
Korisna je i biopsija angularnog područja želuca jer se u tom području najčešće može dokazati intestinalna metaplazija i atrofija kod sumnje na atrofični gastritis.
Već je spomenuto da je H. pylori ključni etiološki čimbenik u neerozivnom gastritisu. Njegova se prisutnost može utvrditi ureaza testom na bioptičkom uzorku sluznice, već spomenutom histološkom analizom uzorka sluznice te bakteriološkom kulturom bioptičkog uzorka koja se primjenjuje samo za testiranje osjetljivosti na antibiotike kod onih gdje eradikacija nije uspjela uobičajenim terapijskim protokolom.
Važno je naglasiti da endoskopski pregled nije nužan niti opravdan samo da bi se isključila ili potvrdila H. pylori infekcija, niti je potrebno tzv. rutinsko uzimanje biopsije. Svi koji rade endoskopiju nerijetko se susreću sa zahtjevima za rutinskom provjerom H. pylori infekcije endoskopskim putem, što je nepotrebno i preskupo. Ako je endoskopija indicirana, onda je ureaza test metoda izbora za provjeru infekcije sa H. pylori.
Laboratorijski testovi za dokaz H. pylori infekcije
Osjetljivost laboratorijskog testa na antigen H. pylori u stolici je 94%, a specifičnost prema nekoliko studija kreće u rasponu od 84% do 92%.
Senzitivnost ureaza izdisajnog testa u dijagnostici H. pylori infekcije se kreće u rasponu od 88% do 95%, a specifičnost od 95% do 100%. Lažno negativni rezultati su zamijećeni u pacijenata na terapiji sa H2 blokatorima, inhibitorima protonske pumpe, bizmutom i antibioticima, dok su lažno pozitivni izuzetno rijetki.
Danas su dostupni i brzi testovi na antigen H. pylori u stolici, s visokom osjetljivošću i specifičnošću. Osjetljivost laboratorijskog testa na antigen H. pylori u stolici je 94%, a specifičnost prema nekoliko studija kreće u rasponu od 84% do 92%. Test se može koristiti i za provjeru eradikacije s osjetljivošću od 90% i specifičnošću od 95% nakon 4 tjedna od provedene terapije.
Serumski markeri u gastritisu
U praksi se serumska dijagnostika rijetko koristi zbog cijene i slabije dostupnosti navedenih laboratorijskih testova.
Pepsinogen I se uglavnom izlučuje u glavnim stanicama fundusa želuca, a pepsinogen II u fundusu i antrumu želuca. Odnos pepsinogena I i pepsinogena II u serumu ljudi sa zdravom sluznicom želuca je oko 6.2±0.2. Omjer izoenzima pepsinogena dobro korelira sa pojavom metaplastičnog atrofičnog gastritisa u pernicioznoj anemiji i kod autoimunog atrofičnog gastritisa.
Intestinalna metaplazija je nađena u gotovo 90% pacijenata s niskim vrijednostima pepsinogena I.
Određivanje vrijednosti gastrina u kombinaciji s izoenzimima pepsinogena odražava stupanj inflamacije i atrofije u atrofičnom gastritisu, koji sam po sebi predstavlja rizik za razvoj malignih neoplazmi distalnog dijela želuca.
Testiranje na antitijela za intrinzički faktor, parijetalne želučane stanice, prisutnost H. pylori i gastrin u serumu mogu biti od koristi u prepoznavanju autoimunog gastritisa u ranoj fazi, dok su pacijenti bez simptoma.
Ipak valja reći da se u praksi serumska dijagnostika rijetko koristi zbog cijene i slabije dostupnosti navedenih laboratorijskih testova.
Literatura
1. Price AB. The Sydney System: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:209.
2. Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988; 83:504.
3. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20:1161.
4. Carpenter HA, Talley NJ. Gastroscopy is incomplete without biopsy: clinical relevance of distinguishing gastropathy from gastritis. Gastroenterology 1995; 108:917.
5. Wyatt JI, Dixon MF. Chronic gastritis-a pathogenetic approach. J Pathol 1988; 154:113.
6. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20:1161.
7. Rugge M, Meggio A, Pennelli G et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut 2007; 56:631.
8. Davenport HW. Salicylate damage to the gastric mucosal barrier. N Engl J Med. 1967;276:1307.
9. Oates PJ, Hakkinen JP. Salicylate damage to the gastric mucosal barrier. Gastroenterology 1988;94:10.
10. Dixon MF, O'Connor HJ, Axon AT et al. Reflux gastritis: distinct histopathological entity? Clin Pathol. 1986;39:524.
11. Sobala GM, King RF, Axon AT et al. Reflux gastritis in the intact stomach. Clin Pathol. 1990;43:303.
12. Graham DY, Malaty HM, Goodgame R. Primary amino-bisphosphonates: a new class of gastrotoxic drugs - comparison of alendronate and aspirin. Am J Gastroenterol. 1997;92:1322.
13. McMahon FG, Ryan JR, Akdamar K et al. Upper gastrointestinal lesions after potassium chloride supplements: a controlled clinical trial. Lancet. 1982;2:1059
14. Abraham SC, Yardley JH, Wu TT. Erosive injury to the upper gastrointestinal tract in patients receiving iron medication: an underrecognized entity. Am J Surg Pathol. 1999;23:1241.
15. Franke A, Teyssen S, Singer MV. Alcohol-related diseases of the esophagus and stomach. Dig Dis. 2005;23:204.
16. Morris A, Nicholson G. Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol 1987;82:192.
17. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection.N Engl J Med 2002;347:1175.
18. Correa P, Piazuelo MB, Wilson KT. Pathology of gastric intestinal metaplasia: clinical implications. Am J Gastroenterol. 2010;105:493.
19. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process-First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735.
20. Kekki M, Siurala M, Varis K et al. Classification principles and genetics of chronic gastritis.Scand J Gastroenterol 1987; (Suppl.) 1:141
21. Polydorides AD.Pathology and differential diagnosis of chronic, noninfectious gastritis Semin Diagn Pathol. 2014;31:114.
22. Lisette G. Capelle, Haringsma J et al. Narrow Band Imaging for the Detection of Gastric Intestinal Metaplasia and Dysplasia During Surveillance Endoscopy Dig Dis Sci.2010; 55: 3442.
23. Fee MJ, Oo MM et al. Abdominal tuberculosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1995;20:938.
24. Moosvi AR, Saravolatz LD, Wong DH et al. Emphysematous gastritis: case report and review. Rev Infect Dis. 1990;12:848.
25. Rotterdam H, Tsang P. Gastrointestinal disease in the immunocompromised patient.
Hum Pathol. 1994;25:1123.
26. Ungprasert P, Kue-A-Pai P, Srivali N et al. A rare case of symptomatic gastric sarcoidosis. QJM. 2013;106:569.
27. Hokama A, Taira K, Yamamoto Y et al. Cytomegalovirus gastritis. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:379.
28. Ingle SB, Hinge Ingle CR. Eosinophilic gastroenteritis: an unusual type of gastroenteritis. World J Gastroenterol. 2013;19:5061.
29. Prussin C. Eosinophilic gastroenteritis and related eosinophilic disorders.Gastroenterol Clin North Am. 2014;43:317.
30.Ectors NL, Dixon MF, Geboes KJ et al. Granulomatous gastritis: a morphological and diagnostic approach.Histopathology. 1993;23:55.
31. Castilla-Llorente C, Martin PJ, McDonald GB et al. Prognostic factors and outcomes of severe gastrointestinal GVHD after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2014;49:966.
32. Laine L, Estrada R, Trujillo M et al. Effect of proton-pump inhibitor therapy on diagnostic testing for Helicobacter pylori. Ann Intern Med. 1998;129:547.
33. Redéen S, Petersson F, Jönsson KA et al Relationship of gastroscopic features to histological findings in gastritis and Helicobacter pylori infection in a general population sample.Endoscopy. 2003;35:946.
34. Laine L, Cohen H, Sloane R, Marin-Sorensen M et al. Interobserver agreement and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and gastritis in normal volunteers. Gastrointest Endosc. 1995;42:420.
35. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH et al. Histological classification of gastritis and Helicobacter pylori infection: an agreement at last? The International Workshop on the Histopathology of Gastritis. Helicobacter. 1997;2 (Suppl 1):S17.
36. Park JY, Lam-Himlin D, Vemulapalli R. Review of autoimmune metaplastic atrophic gastritis. Gastrointest Endosc. 2013 ;77:284-92.
37. Chey WD, Wong BC. Practice Parameters Committee of the American College of American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102:1808.
38. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1998;93:2330.
39. Gatta L, Vakil N, Ricci C et al. Effect of proton pump inhibitors and antacid therapy on 13C urea breath tests and stool test for Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2004;99:823.
40. Wu DC, Wu IC, Wang SW et al. Comparison of stool enzyme immunoassay and immunochromatographic method for detecting Helicobacter pylori antigens before and after eradication. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;56:373.
41. Vaira D, Malfertheiner P, Mégraud F et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay. HpSA European study group. Lancet. 1999;354:30.
42. Samloff IM, Varis K, Ihamaki T et al. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric mucosal histology. A study in relatives of patients with pernicious anemia. Gastroenterology. 1982;83:204
43. Urita Y, Hike K, Torii N et al. Serum pepsinogens as a predicator of the topography of intestinal metaplasia in patients with atrophic gastritis. Dig Dis Sci. 2004;49:795.
44. Agréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol. 2012 ;47:136-47.
