Uvod

Ne savjetuje se krvni tlak spustiti prebrzo ili previše zbog rizika ishemičnih ozljeda u vaskularnim sustavima koji su autoregulacijom podešeni na visoke vrijednosti krvnog tlaka.

Povišeni krvni tlak, sistolički tlak > 180 mmHg i/ili dijastolički tlak > 120 mmHg u relativno ili potpuno asimptomatskog pacijenta s često tek blagom glavoboljom, ali bez znakova i/ili simptoma akutnog oštećenja ciljnih organa smatra se teškom asimptomatskom hipertenzijom ili hipertenzivnom urgencijom.

Teška hipertenzija, sistolički tlak > 180 mmHg i/ili dijastolički tlak > 120 mmHg, sa znakovima i/ili simptomima oštećenja ciljnih organa (hipertenzivna retinopatija i encefalopatija, akutni plućni edem, disekcija aorte, akutna hipertenzivna ili maligna nefroskleroza, rebound fenomen simpatičke hiperaktivnosti nakon naglog ustezanja antihipertenzivnih lijekova) smatra se hipertenzivnom emergencijom.

Hipertenzivne emergencije mogu razviti pacijenti s ili bez prethodno poznate hipertenzije.

U pacijenta mlađih od 60 godina dijastolički tlak je tipično > 120 mmHg premda definirani pragovi nisu specifični budući da akutni porast krvnog tlaka može rezultirati simptomima ako je ranije krvni tlak bio normalan, a najčešći primjeri su eklampsija u trudnica ili akutni glomerulonefritis u mlađoj odrasloj dobi.

U smjernicama međunarodnog društva za hipertenziju iz 2020. godine izdvaja se poseban entitet maligne hipertenzije kojim se definira izrazito povišenje krvnog tlaka, uobičajeno > 200/> 120 mmHg s pridruženom uznapredovalom bilateralnom retinopatijom (krvarenja, eksudati, edem papile). Ova definicija maligne hipertenzije je konsenzus. Da li je uz navedeno nužna prisutnost mikrovaskularne ozljede srca, bubrega, mozga i/ili trombotska mikroangiopatija je predmet rasprava.

Termin maligna hipertenzija ušao je u medicinski leksikom 1928. godine, budući da su u to vrijeme pacijenti s ovom dijagnozom imali lošu prognozu usporedivu s bolesnicima s karcinomima.

Antihipertenzivni lijekovi koji brzo i sigurno spuštaju krvni tlak značajno su poboljšali ishode ovih pacijenata premda je morbiditet i mortalitet još uvijek velik.

Hipertenzivne urgencije i emergencije se češće javljaju u pacijenata koji se nisu dosljedno pridržavali propisane kronične antihipertenzivne terapije i dijetalne restrikcije unosa soli.

Optimalno liječenje, izbor antihipertenzivnog lijeka i ciljni krvni tlak, razlikuje se ovisno o kliničkom entitetu.

U malignoj hipertenziji ključno je srednji krvni tlak spustiti za 25% u prvih nekoliko sati.

Općenito se ne savjetuje krvni tlak spustiti prebrzo ili previše zbog rizika ishemičnih ozljeda u vaskularnim sustavima koji su autoregulacijom podešeni na visoke vrijednosti krvnog tlaka.

Smjernice za dijagnostiku i liječenje hipertenzivne krize i maligne hipertenzije temelje se na konsenzusu umjesto robusnim podacima, a ni definicije nisu uniformne.

Kratkoročni ishodi pacijenata s malignom hipertenzijom su većinom dobri, ali dugoročno egzacerbacije su česte. Moždani udar, gubitak vida, ozljeda bubrega, neželjeni kardiovaskularni događaji komplikacije su koje se javljaju u značajnog broja nesuradljivih pacijenata.

Epidemiologija

6% do 8% neliječenih hipertenzija progredira u malignu hipertenziju, što je rezultat kompleksne interakcije genetskih i okolišnih čimbenika.

Od 0,5% do 3% svih posjeta hitnoj službi odnosi se na pacijente sa sumnjom na hipertenzivnu emergenciju i taj je broj više nego udvostručen u razdoblju od 2006. do 2013. godine. U četvrtini slučajeva se zaista potvrdi hipertenzivna emergencija koja zahtijeva hitno snižavanje krvnog tlaka na sigurne vrijednosti. Registri hipertenzije izdvajaju 6,9% hospitalnu smrtnost i 37% stopu rehospitalizacija unutar 90 dana od otpusta zbog hipertenzivne emergencije.

Podaci o prevalenciji i incidenciji maligne hipertenzije su nedostatni. Izvješća multietničnih zajednica iz Birminghama u Velikoj Britaniji i Amsterdama u Nizozemskoj navode ukupnu incidenciju od 2 nova slučaja na 1 000 000 stanovnika godišnje, s četverostruko većim stopama (7,3 na 1 000 000 godišnje) u subpopulacijama Afričkog i Afro-Karipskog podrijetla. Dokazi iz istih registara upozoravaju da je broj slučajeva u porastu, što potvrđuju i hemodijalizni registri. Najčešći oblici hipertenzivne emergencije su cerebralni infarkt (39% do 40%) i akutni plućni edem (25% do 32%) dok su disekcija aorte i eklampsija rijetki (2%). U kohorti iz Bordeauxa najčešći razlozi za hospitalizaciju su bili smetnje vida (25%), moždani udar (21%) i srčano zatajenje (10%), a u preostalim slučajevima visoki krvni tlak (20%) i nespecifični simptomi poput glavobolje, vrtoglavice, anoreksije i astenije (17%).

U povijesnim kohortama pacijenata s neliječenom hipertenzijom svega 6% do 8% progredira u malignu hipertenziju. Progresija u malignu hipertenziju rezultat je kompleksne interakcije genetskih i okolišnih čimbenika. Od genetskih čimbenika izdvajaju se polimorfizmi ACE gena i komplement sustava. Rizični faktori su ženski spol, pretilost, pušenje, prisutnost hipertenzivne bolesti srca ili koronarne arterijske bolesti, broj propisanih antihipertenzivnih lijekova, cijena, učestalost doziranja, nesuradljivost, nedostatak sna, iscrpljenost, psihička preopterećenost. Maligna hipertenzija je u većini slučajeva esencijalna.

U mlađih pacijenata sekundarni uzroci maligne hipertenzije su češći, prvenstveno renoparenhimska i renovaskularna bolest (glomerulonefritis, kronični pijelonefritis, policistična bolest bubrega, sistemska skleroza, sistemski eritematozni lupus, hemolitičko-uremički sindrom, stenoza renalne arterije, aterosklerotska bolest, nodozni poliarteritis, fibromuskularna displazija) s prevalencijama 11% do 67% i 2% do 33% dok su endokrini uzroci poput feokromocitoma, Connova ili Cushingova sindroma rjeđi, u manje od 5% slučajeva. U odraslih, neoplazma jukstaglomerularnog aparata i Takayasu arteritis sa zahvaćanjem renalnih arterija mogu biti uzrok sekundarne maligne hipertenzije. Korištenje visokodoznih estrogenskih kontraceptiva (50 – 100 mcg) se također povezuje s malignom hipertenzijom. Učestalost preeklampsije je procijenjena na 4,6% globalno s nešto nižim incidencijama u razvijem zemljama.

Patofiziologija

Hipertrofija stijenki arterija u pacijenta s kroničnom hipertenzijom smanjuje prijenos krvnog tlaka na kapilarnu cirkulaciju i relativno štiti od razvoja maligne hipertenzije.

Hipertenzivna emergencija je akutni porast krvnog tlaka u kratkom vremenu. Porast sistemskog vaskularnog otpora vazokonstrikcijskim mehanizmima aktivacije renin-angiotenzinskog sustava, tlačna natriureza, hipoperfuzija i ishemija su najčešći uzroci oštećenja ciljnih organa. Hipertrofija stijenki arterija u pacijenta s kroničnom hipertenzijom smanjuje prijenos krvnog tlaka na kapilarnu cirkulaciju i relativno štiti od razvoja maligne hipertenzije osim ako krvni tlak nije jako visok. Slom autoregulacijskih mehanizama u uvjetima hipertenzivne emergencije rezultira fokalnom ili generaliziranom dilatacijom malih krvnih žila što omogućava prijenos visokog krvnog tlaka i mehanički stres endotela dovodeći do povećane vaskularne permeabilnosti plazmatskih proteina, prekida krvožilnih barijera i tkivnog edema, aktivacije medijatora intravaskularne koagulacije i stanične proliferacije i odlaganja fibrinogena u stijenke krvnih žila čime se uspostavlja začarani krug tkivne ishemije. Tipična karakteristika je fibrinoidna nekroza malih krvnih žila. Česta je ozljeda eritrocita koji se potiskuju kroz obturirane krvne žile rezultirajući mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom.

Anamneza i fizikalni pregled

Mnogi pacijenti imaju povišeni krvni tlak godinama prije kliničke prezentacije hipertenzivne encefalopatije.

Inicijalni intervju treba usmjeriti na uzroke i simptome oštećenja ciljnih organa poput traume glave, generalizirane neurološke (agitacija, delirij, stupor, konvulzije ili smetnje vida) i fokalne neurološke simptome koji su posljedica ishemičnog ili hemoragijskog moždanog udara, hipertenzivnu retinopatiju (3. i 4. stupnja) i encefalopatiju, mučninu i povraćanje kao znak povišenog intrakranijalnog tlaka, bol u prsima ili leđima zbog miokardijalne ishemije ili disekcije aorte, dispneju i ortopneju zbog plućne kongestije i edema, preeklampsiju i eklampsiju, temeljiti popis propisanih i nepropisanih lijekova, suradljivost, vrijeme posljednje doze, korištenje lijekova i rekreacijskih droga koji uzrokuju hiperadrenergička stanja poput amfetamina, kokaina, fenciklidina, inhibitora monoaminooksidaze ili nedavno ustezanje klonidina ili rjeđe drugih antihipertenzivnih lijekova.

Fizikalnim pregledom treba potvrditi povišeni krvni tlak na obje ruke koristeći prikladnu veličinu orukvice tlakomjera. Fundoskopskim pregledom se traže promjene očne pozadine poput krvarenja, eksudata i edema papile. Auskultacijom srčanih šumova, galopnih tonova i plućne kongestije traže se znakovi srčanog popuštanja. Pažnju treba usmjeriti i na postojanje abdominalnih šumova.

Procjena oštećenja ciljnih organa

Anamneza i fizikalni pregled su ključni dio obrade pacijenata s jako povišenim krvnim tlakom ili akutnim porastom prethodno normalnog krvnog tlaka čak i pri vrijednostima < 180/< 120 mmHg.

Procjena oštećenja ciljnih organa uključuje elektrokardiogram, konvencionalni radiogram torakalnih organa, analizu urina, serumskih elektrolita i kreatinina, srčanih biomarkera kod kliničke sumnje na akutni koronarni sindrom, toksikološki probir, CT/MR mozga kod ozljeda glave, neuroloških simptoma, hipertenzivne retinopatije, mučnine ili povraćanja, kontrastni CT/MR prsnog koša ili transezofagealni ultrazvuk kod sumnje na disekciju aorte.

Hipertenzivnu emergenciju se najjednostavnije kategorizira prema oštećenju ciljnog organa temeljem kojeg se odabire strategija ciljnog krvnog tlaka i vremenskog okvira u kojem taj cilj treba postići.

Originalan članak iz 1928. godine opisuje kardijalni, neurološki i bubrežni oblik bolesti. I danas je nejasno zašto su navedeni organi osobito pogođeni iako nalazi autopsija ukazuju na generaliziranu mikrovaskularnu ozljedu.

Kardiološkom procjenom se nastoji otkriti srčani udar, srčano popuštanje ili plućni edem. Koncentrična hipertrofija lijeve klijetke je čest znak, baš kao i 4. srčani ton. Uvijek treba izmjeriti tlak na obje ruke kako bi se isključila disekcija aorte. Treba tragati za vaskularnim šumovima u vratu i preponama.

Neurološkim pregledom najčešće se uočavaju glavobolja (60%), smetnje vida (35% do 60%) i vrtoglavica (28%). Manji dio pacijenata se prezentira cerebrovaskularnim incidentom (7%) i hipertenzivnom encefalopatijom (17%) s poremećajem svijesti (delirij, agitacija, stupor, koma), konvulzijama i kortikalnom sljepoćom.

Pregled očne pozadine detektira prisutnost mekih eksudata, plamičastih krvarenja i edema papile.

Zahvaćanje bubrega se može prezentirati oliguričnim akutnim bubrežnim zatajenjem, hematurijom, proteinurijom > 1g/g kreatinina, dok gastrointestinalni simptomi uključuju mučninu, povraćanje i nejasnu bol u trbuhu.

Liječenje hipertenzivne krize

Naglo i agresivno spuštanje krvnog tlaka ispod praga kojim se autoregulacijom održava tkivna perfuzija povećava rizik ne samo cerebralne i miokardijalne ishemije i infarkta već i akutne ozljede bubrega.

Optimalno liječenje teške asimptomatske hipertenzije ili hipertenzivne urgencije nije jasno. Podaci iz STAT (Studying the Treatment of Acute Hypertension) registra ukazuju da je ambulantno liječenje ovih pacijenata suboptimalno, mnogi se vrlo brzo izgube iz praćenja ili vrate u hitnu službu zbog rekurentne nekontrolirane hipertenzije unutar tri mjeseca. Idealno se pacijenti opserviraju nekoliko sati tijekom kojih se osnovnim probirom isključi oštećenje ciljnih organa i ako je krvni tlak stabilan ili u poboljšanju, a pacijenti i dalje asimptomatski, otpuštaju se kući s preporukom uskih ambulantnih kontrola. Osnovni princip je da krvni tlak treba spuštati postupno tijekom sati ili dana, sporije (tijekom tjedna ili duže) u starijih pacijenata koji često imaju povišeni tlak pulsa (dijastolički tlak < 90 mmHg uz sistolički tlak >180 mmHg) te su u povišenom riziku cerebralne ili miokardijalne ishemije kod naglog spuštanja krvnog tlaka. Naglo i agresivno spuštanje krvnog tlaka ispod praga kojim se autoregulacijom održava tkivna perfuzija povećava rizik ne samo cerebralne i miokardijalne ishemije i infarkta već i akutne ozljede bubrega. Samo smještanje pacijenta u mirnu sobu za odmor tijekom 30 minuta može dovesti do sniženja krvnog tlaka za 10 do 20 mmHg, čak > 20/10 mmHg u trećine pacijenata. Krvni tlak se obično teži spustiti < 160/< 100 mmHg, ali uz uvjet da se srednji krvni tlak ne spusti više od 25% do 30% u prvih dva do četiri sata. Ciljni krvni tlak je u prvih nekoliko sati često > 160/> 100 mmHg ako je početni krvni tlak jako visok. Ovakav terapijski pristup temelji se uglavnom na iskustvu, a ne čvrstim znanstvenim dokazima. Dugoročno krvni tlak treba spustiti i dalje, < 140/< 90 mmHg ili < 130/< 80 mmHg. Strategija za spuštanje krvnog tlaka u satima ili danima se odabire prema pacijentovim komorbiditetima. Kod pacijenata koji su u povišenom riziku od neželjenih kardiovaskularnih događaja zbog teške hipertenzije poput pacijenata s aortalnim ili intrakranijalnim aneurizmama, cilj je krvni tlak spustiti tijekom nekoliko sati. Najčešće korišteni kratkodjelujući lijekovi su oralni klonidin (nije izbor za dugoročno liječenje) i oralni kaptopril (uz uvjet da pacijent nije hipervoluman) premda nije pogrešno odmah započeti liječenje ni dugodjelujućim oralnim lijekovima koji se koriste u liječenju kronične hipertenzije. Kontraindicirana je primjena sublingvalnog nifedipina koji često dovodi do nepredvidivog i nekontroliranog pada krvnog tlaka i teških ishemijskih komplikacija. Ako se radi o pacijentima s poznatom arterijskom hipertenzijom i već propisanom antihipertenzivnom terapijom provjerava se suradljivost i vraća ranije propisana terapija uz izuzetak lijekova s rebound fenomenom kao što su centralni alfa-2-agonisti i visoke doze beta blokatora u nesuradljivih pacijenata, povisuje doza postojećih antihipertenziva ili dodaje novi poput diuretika ovisno o bubrežnoj funkciji uz istovremenu edukaciju i poticanje dijetalne restrikcije unosa soli (< 5 g NaCl dnevno). U pacijenata s prethodno neliječenom hipertenzijom nema jasnih preporuka i odabir antihipertenziva je individualan prema komorbiditetima. Kada je cilj postići kontrolu krvnog tlaka tijekom nekoliko dana u prvoj liniji liječenja su dihidropiridinski blokator kalcijskih kanala izuzev sublingvalnog nifedipina, ali ne i dugodjelujućeg oralnog nifedipina, beta-blokator i inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin (ACE) ili blokator angiotenzinskih receptora (ARB). Preporuka je započeti liječenje kombinacijom dva antihipertenziva u primjerenim dozama. Prvi izbor, prema ACCOMPLISH studiji, je kombinacija dugodjelujućeg dihidropiridinskog blokatora kalcijskih kanala uz dugodjelujući ACE-inhibitor ili ARB. Osobiti naglasak treba biti usmjeren prema dugoročnom praćenju ovih pacijenata.

Liječenje maligne hipertenzije

U većini hipertenzivnih emergencija srednji arterijski tlak treba spuštati postupno, 10% do 20% u prvom satu te daljnjih 5% do 15% u sljedeća 23 sata.

Općenito se ne savjetuje spustiti krvni tlak prebrzo ili previše zbog rizika ishemičnih ozljeda u vaskularnim sustavima koji su autoregulacijskim mehanizmima podešeni na više vrijednosti krvnog tlaka. U većini hipertenzivnih emergencija srednji arterijski tlak treba spuštati postupno, 10% do 20% u prvom satu te daljnjih 5% do 15% u sljedeća 23 sata. Ciljni krvni tlak je < 180/< 120 mmHg u prvom satu i < 160/< 110 u sljedeća 23 sata ali rijetko < 130/< 80 u navedenom vremenskom okviru. Iznimke su akutna faza ishemičnog moždanog udara kod kojeg se krvni tlak ne preporučuje spuštati osim ako nije > 185/> 110 mmHg u pacijenta koji su kandidati za reperfuzijsko (trombolitičko) liječenje ili > 220/> 120 mmHg u pacijenta koji nisu kandidati za reperfuzijsko (trombolitičko) liječenje, akutna disekcija aorte kod koje sistolički krvni tlak treba žustro spustiti do ciljnih vrijednosti 100 do 120 mmHg unutar 20 minuta uz istovremenu kontrolu srčane frekvencije beta-blokatorom ispod 60 otkucaja u minuti kako bi se smanjile sile smicanja na aortalnu stijenku i intracerebralna hemoragija kod koje su ciljevi antihipertenzivne terapije složeniji s obzirom na osjetljivi međuodnos smanjenja cerebralne perfuzije i smanjenja daljnjeg krvarenja.

Hipertenzija kod ozljeda glave s povišenim intrakranijalnim tlakom se liječi samo ako je cerebralni perfuzijski tlak (srednji arterijski tlak minus intrakranijalni tlak) > 120 mmHg a intrakranijalni tlak > 20 mmHg budući da je agresivno spuštanje krvnog tlaka povezano s lošijim ishodima. Suprotno navedenom, simptomi hipertenzivne encefalopatije (glavobolja, konfuzija, mučnina, povraćanje) ublažavaju se spuštanjem krvnog tlaka u autoregulacijski raspon, stoga je hipertenzivna encefalopatija često dijagnoza isključenja. Teška hipertenzija u pacijenta s nedavnom vaskularnom operacijom zahtjeva žustro spuštanje krvnog tlaka zbog rizika dehiscijencije šavova.

Liječenje hipertenzivne emergencije podrazumijeva prijem u intenzivne jedinice i primjenu parenteralne terapije. Nakon stabilizacije krvnog tlaka u intenzivnim jedinicama tijekom 8 do 24 sata prelazi se na peroralno liječenje dok se inicijalna intravenska terapija postupno ukida.

Histološke promjene kod ozljede bubrega u hipertenzivnoj emergenciji (fibrinoidna nekroza arteriola i slojevitost stijenki malih arterija nalik na lukovicu luka) ne razlikuju se od drugih oblika hemolitičko-uremičnog sindroma. Bubrežna vaskularna bolest dovodi do glomerularne ishemije i aktivacije renin-angiotenzinskog sustava rezultirajući egzacerbacijom hipertenzije. Antihipertenzivno liječenje često dovodi do pogoršanja bubrežne funkcije koje je osobito teško u pacijenata s ostijalnom stenozom jedne ili obiju renalnih arterija. Iako akutno bubrežno zatajenje ponekad zahtjeva dijalizno liječenje, oporavak bubrežne funkcije je moguć, ali uz uvjet dugoročne kontrole krvnog tlaka. Fenoldopam (periferni agonist dopanin-1 receptora) se vezuje uz privremeni oporavak bubrežne funkcije odnosno porast glomerularne filtracije, diureze i natriureze i stoga je lijek izbora u bubrežnim hipertenzivnim emergencijama dok je kontraindiciran u bolesnika s glaukomom.

Često korišteni lijekovi u hipertenzivnim emergencijama su nitrati - nitroprusid i nitroglicerin, koji uzrokuju vazodilataciju arteriola i vena.

Primjeri hipertenzivne emergencije zbog simpatičke hiperaktivnosti su naglo ustezanje kratkodjelujućih antihipertenzivnih lijekova (klonidin, propranolol i drugi beta-blokatori) koje može oponašati znakove i simptome feokromocitoma te se kontrola krvnog tlaka postiže vraćanjem lijeka u terapiju, uporaba simpatomimetičkih sredstava (hrana sa sadržajem tiramina u pacijenata koji su na kroničnoj terapiji inhibitorima monoaminooksidaze, amfetamini i srodna sredstva, kokain) kod kojih je lijek izbora fentolamin (neselektivni alfa-adrenergični blokator), a u njegovom nedostatku nitrat nitroprusid, feokromocitom i teška autonomna disfunkcija (Guillain-Barre i sindromi multiple sistemske atrofije, akutna ozljeda leđne moždine) kod koje su osim u slučaju nedavnog naglog ustezanja kontraindicirani beta-blokatori budući da inhibicija beta blokatorom inducirane vazodilatacije može rezultirati nekontroliranom alfa-adrenergičkom vazokonstrikcijom i daljnjim porastom krvnog tlaka.

Lijekovi izbora u hipertenzivnim emergencijama u trudnoći su hidralazin (direktni vazodilatator arteriola s minimalnim učinkom na venski bazen) i labetalol (neselektivni beta-blokator), a koriste se i fenoldopa (periferni agonist dopamin-1 receptora) i nikardipin (dihidropiridinski blokator kalcijskih kanala).

Često korišteni lijekovi u hipertenzivnim emergencijama su nitrati (nitroprusid i nitroglicerin) koji uzrokuju vazodilataciju arteriola i vena stvaranjem cGMP-a koji aktivira kalcij-osjetljive kalijske kanale u staničnoj membrani. Nitrati su uz diuretike Henleove petlje lijekovi izbora u srčanom popuštanju i plućnom edemu budući da smanjuju tlačno opterećenje. Primjena nitroprusida međutim zahtjeva oprez i učestali nadzor krvnog tlaka budući da može dovesti do naglog i iznenadnog pada krvnog tlaka. Kako se nitroprusid metabolizira u cijanid postoji rizik fatalne toksičnosti cijanida koji se očituje promjenama mentalnog statusa i razvojem laktične acidoze već unutar četiri sata od primjene lijeka, premda je rizik veći kod viših doza i produljenog doziranja (> 24 do 48 sati) i bubrežnog zatajenja.

Nitroglicerin ima sličan učinak i farmakokinetiku kao nitroprusid osim što uzrokuje relativno jaču venodilataciju nego dilataciju arteriola i ne uzrokuje nakupljanje cijanida. Nešto je manje učinkovit od drugih lijekova koji se koriste u hipertenzivnim emergencijama. Osobito je pogodan za liječenja bolesnika sa simptomatskom koronarnom bolesti i nakon koronarnog premoštenja. Produljene infuzije se ne preporučuju zbog tahifilaksije, a kod primjene dulje od 24 sata opisana je methemoglobinemija. Glavne nuspojave lijeka su glavobolja zbog direktne vazodilatacije i tahikardija zbog refleksne simpatičke aktivacije. Lijek je kontraindiciran kod istodobne primjene fosfodiesteraznih inhibitora (sildenafil ili tadalafil) unutar 48 sati. Alternativa nitratima su kratkodjelujući dihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala poput klevidipina i nikardipina. Klevidipin je kontraindiciran kod teške aortne stenoze zbog rizika teške hipotenzije, poremećaja metabolizma lipida budući da se primjenjuje u lipidnoj emulziji i preosjetljivosti na soju i jaja koji se koriste u proizvodnji emulzije. Učinkovitiji je od nitrata i nikardipina u akutno hipertenzivnih pacijenata tijekom i nakon kardiokirurške operacije. Nikardipin u usporedbi s nitroprusidom ima bolji sigurnosni profil i sličan antihipertenzivan učinak, ali dulji nastup djelovanja i poluvijek života (3 do 6 sati).

Slabiji antihipertenzivni učinak u usporedbi s nikardipinom ima labetalol, neselektivni beta-blokator, koji je siguran izbor u aktivnoj koronarnoj bolesti jer ne dovodi do porasta srčane frekvencije, dok je kontraindiciran u astmi, kroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća, srčanom popuštanju, bradikardiji i atrioventrikularnom bloku većem od 1. stupnja. Labetalol se ne bi trebao upotrebljavati bez prethodne alfa blokade u pacijenata s hiperadrenergičnim stanjima poput feokromocitoma i predoziranja kokainom ili amfetaminima jer nepotpuna alfa blokada može rezultirati povišenjem krvnog tlaka. Esmolol je relativno kardioselektivan beta blokator s kratkim poluvijekom života (9 minuta) koji se često koristi u anesteziji za prevenciju postintubacijskih hemodinamskih poremećaja. Intravenski metoprolol i emolol su osobito korisni u akutnom koronarnom sindromu budući da smanjuju potrošnju kisika i koronarnu ishemiju te poboljšavaju prognozu. Već spomenuti vazodilatator hidralazin najčešće se koristi u trudnoći iako uz rizike nepredvidive hipotenzije, smanjenja utero-placentarnog protoka krvi i refleksne simpatičke aktivacije. ACE-inhibitori su kontraindicirani u trudnoći, teškoj stenozi renalne arterije s bubrežnim zatajenjem i hiperkalijemiji. Enalaprilat je intravenski ACE-inhibitor čiji antihipertenzivni učinak ovisi o volumenu plazme i reninskoj aktivnosti plazme i najjači je kod hipovolemičnih pacijenata s visokom reninskom aktivnosti plazme.

Sekundarni uzroci hipertenzije su češći u bolesnika s hipertenzivnim emergencijama nego u općoj populaciji hipertenzivnh pacijenata. Stoga bi pacijente s hipertenzivnom emergencijom trebalo obraditi na najčešće uzroke sekundarne hipertenzije a kod kliničke sumnje i manje česte uzroke sekundarne hipertenzije.

Prognoza

5-godišnje preživljenje pacijenata s malignom hipertenzijom uz liječenje je 75% do 84% dok je bez liječenja manje od 24 mjeseca. Većina smrti je posljedica srčanog zatajenja, moždanog udara ili bubrežnog zatajenja.

Zaključak

Osnovni principi u pristupu bolesniku s hipertenzivnom krizom i malignom hipertenzijom su pravovremeni probir oštećenja ciljnih organa i primjerena dinamika kontrole krvnog tlaka kako bi se izbjegle komplikacije bolesti i liječenja.

Kod mnogih pacijenata u osnovi hipertenzivnih kriza i maligne hipertenzije je loše kontrolirana esencijalna ili sekundarna hipertenzija koje generiraju visoke stope morbiditeta i mortaliteta.

Naglasak treba staviti na suradljivost pacijenata pri uzimaju kronične antihipertenzivne terapije i pridržavanje dijetalne restrikcije unosa soli jer se time smanjuje rizik rekurentnih hospitalizacija zbog hipertenzivnih emergencija. Kvalitetan ambulantni nadzor ovih pacijenata značajno smanjuje rizik komplikacija bolesti uključujući završni stadij bubrežnog zatajenja i potrebu dijaliznog liječenja, kvalitetu života i troškove zdravstvenog sustava.

Literatura

1. Naranjo Mario, Chauhan Shaylika, Paul Manju. Malignant hypertension. 2022 Oct 12. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Jan-.
2. Boulestreau R, van den Born BH, Lip GYH, Gupta A. Malignant Hypertension: Current Perspectives and Challenges. J Am Heart Assoc. 2022 Apr;11(7). DOI: 10.1161/JAHA.121.023397
3. Mishra P, Dash N, Sahu SK, Kanaujia V, Sharma K. Malignant Hypertension and the Role of Ophthalmologists: A Review Article. Cureus. 2022 Jul DOI: 10.7759/cureus.27140
4. Saito T, Hasebe N. Malignant hypertension and multiorgan damage: mechanisms to be elucidated and countermeasures. Hypertension Research. 2021 Jan;44(1):122–3.
5. Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. New England Journal of Medicine. 2019 Nov;381(19):1843–52.
6. Johnson W, Nguyen M-L, Patel R. Hypertension Crisis in the Emergency Department. Cardiol Clin. 2012 Nov;30(4):533–43.
7. Katz JN, Gore JM, Amin A, Anderson FA, Dasta JF, Ferguson JJ, et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: The Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) Registry. Am Heart J. 2009 Oct;158(4):599-606.e1.
8. Astarita A, Covella M, Vallelonga F, Cesareo M, Totaro S, Ventre L, et al. Hypertensive emergencies and urgencies in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2020 Jul;38(7):1203–10.
9. Salvetti M, Paini A, Colonetti E, Tarozzi L, Bertacchini F, Aggiusti C, et al. Hypertensive emergencies and urgencies. J Hypertens. 2020 Jan;38(1):52–8.
10. Martin JFV, Higashiama É, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq Bras Cardiol. 2004 Aug;83(2):125–30.
11. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive Urgencies and Emergencies. Hypertension. 1996 Jan;27(1):144–7.
12. Elliott WJ. Clinical Features in the Management of Selected Hypertensive Emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006 Mar;48(5):316–25.
13. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, Castillo J, Ford GA, Kaste M, et al. Relationship of Blood Pressure, Antihypertensive Therapy, and Outcome in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Thrombolysis. Stroke. 2009 Jul;40(7):2442–9.
14. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ (Buddy), Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013 Mar;44(3):870–947.
15. Li JZ, Eagle KA, Vaishnava P. Hypertensive and Acute Aortic Syndromes. Cardiol Clin. 2013 Nov;31(4):493–501.
16. Anderson CS, Selim MH, Molina CA, Qureshi AI. Intensive Blood Pressure Lowering in Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2017 Jul;48(7):2034–7.
17. Alexander P, Alkhawam L, Curry J, Levy P, Pang PS, Storrow AB, et al. Lack of evidence for intravenous vasodilators in ED patients with acute heart failure: a systematic review. Am J Emerg Med. 2015 Feb;33(2):133–41.
18. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. Cumulative Meta-Analysis of Therapeutic Trials for Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 1992 Jul;327(4):248–54.
19. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE, et al. 2010. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. Circulation. 2010 Apr;121(13). DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e
20. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, Oliner CM, Fumo MT, Gretler DD, et al. Renal and hemodynamic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe hypertension. Circulation. 1990 Mar;81(3):970–7.
21. Gonzalez R, Morales E, Segura J, Ruilope LM, Praga M. Long-term renal survival in malignant hypertension. Nephrology Dialysis Transplantation. 2010 Oct;25(10):3266–72.
22. Gillies MA, Kakar V, Parker RJ, Honoré PM, Ostermann M. Fenoldopam to prevent acute kidney injury after major surgery—a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015 Dec;19(1):449.
23. Brown H, Goldberg PA, Selter JG, Cabin HS, Marieb NJ, Udelsman R, et al. Hemorrhagic Pheochromocytoma Associated with Systemic Corticosteroid Therapy and Presenting as Myocardial Infarction with Severe Hypertension. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):563–9.
24. Börgel J, Springer S, Ghafoor J, Arndt D, Duchna H-W, Barthel A, et al. Unrecognized secondary causes of hypertension in patients with hypertensive urgency/emergency: prevalence and co-prevalence. Clinical Research in Cardiology. 2010 Aug;99(8):499–506.
25. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, Dell’Italia LJ, et al. Effects of Dietary Sodium Reduction on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension. Hypertension. 2009 Sep;54(3):475–81.
26. Boudville N, Ward S, Benaroia M, House A. Increased Sodium Intake Correlates With Greater Use of Antihypertensive Agents by Subjects With Chronic Kidney Disease. Am J Hypertens. 2005 Oct;18(10):1300–5.
27. O’mailia JJ. Nifedipine-Associated Myocardial Ischemia or Infarction in the Treatment of Hypertensive Urgencies. Ann Intern Med. 1987 Aug;107(2):185.
28. Handler J. Hypertensive Urgency. The Journal of Clinical Hypertension. 2006 Jan;8(1):61–4.
29. Elliott WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin. 2001 Apr;17(2):435–51.
30. Chobanian AV. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure;The JNC 7; JAMA. 2003 May;289(19):2560.
31. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies. J Gen Intern Med. 2002 Dec;17(12):937–45.
32. Preston RA, Arciniegas R, DeGraff S, Materson BJ, Bernstein J, Afshartous D. Outcomes of minority patients with very severe hypertension. J Hypertens. 2019 Feb;37(2):415–25.
33. Souza LM, Riera R, Saconato H, Demathé A, Atallah ÁN. Oral drugs for hypertensive urgencies: systematic review and meta-analysis. Sao Paulo Medical Journal. 2009 Nov;127(6):366–72.
34. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, et al. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med. 2016 Jul;176(7):981.
35. Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody A, Davidson R, et al. Blood pressure treatment and outcomes in hypertensive patients without acute target organ damage: a retrospective cohort. Am J Emerg Med. 2015 Sep;33(9):1219–24.
36. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. New England Journal of Medicine. 2008 Dec;359(23):2417–28.
37. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. The Journal of Clinical Hypertension. 2014 Jan;16(1):14–26.
38. Archer SL, Huang JM, Hampl V, Nelson DP, Shultz PJ, Weir EK. Nitric oxide and cGMP cause vasorelaxation by activation of a charybdotoxin-sensitive K channel by cGMP-dependent protein kinase. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1994 Aug;91(16):7583–7.
39. Schulz V. Clinical Pharmacokinetics of Nitroprusside, Cyanide, Thiosulphate and Thiocyanate. Clin Pharmacokinet. 1984;9(3):239–51.
40. Varon J. Treatment of Acute Severe Hypertension. Drugs. 2008;68(3):283–97.
41. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, Levy JH, Cheung AT, Lumb PD, et al. The ECLIPSE Trials: Comparative Studies of Clevidipine to Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, and Nicardipine for Acute Hypertension Treatment in Cardiac Surgery Patients. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1110–21.
42. Neutel JM, Smith DHG, Wallin D, E. C, Ram CV, Fletcher E, et al. A Comparison of Intravenous Nicardipine and Sodium Nitroprusside in the Immediate Treatment of Severe Hypertension. Am J Hypertens. 1994 Jul;7(7_Pt_1):623–8.
43. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam — A Selective Peripheral Dopamine-Receptor Agonist for the Treatment of Severe Hypertension. New England Journal of Medicine. 2001 Nov;345(21):1548–57.
44. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, but not nitroprusside, improves renal function in severely hypertensive patients with impaired renal function. Am J Med. 1993 Aug;95(2):161–8.
45. Peacock W, Varon J, Baumann BM, Borczuk P, Cannon CM, Chandra A, et al. CLUE: a randomized comparative effectiveness trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency department. Crit Care. 2011;15(3):R157.
46. Campbell P, Baker WL, Bendel SD, White WB. Intravenous hydralazine for blood pressure management in the hospitalized patient: its use is often unjustified. Journal of the American Society of Hypertension. 2011 Nov;5(6):473–7.
47. Hirschl MM, Binder M, Bur A, et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med. 1995;155(20):2217–23.