Kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) se pokazalo kao bolji prediktor kardiovaskularnog ishoda u odnosu na ordinacijske vrijednosti arterijskog tlaka i nužna je metoda u preciznijoj stratifikaciji rizika i općenito u optimalizaciji antihipertenzivnog liječenja.

Prema podatcima iz studije „Epidemiologija arterijske hipertenzije u Hrvatskoj“(EH-UH), provedene 2005. godine, prevalencija arterijske hipertenzije u Hrvatskoj je 37,5 %, što je sukladno podatcima zapadnoeuropskih zemalja (Engleska 37%, Italija 37,7%, Švedska 38,4%, Španjolska 44,5%, Finska 48,7%, Njemačka 55,3%), kao i bivšim socijalističkim zemljama (Češka 39,1%, Poljska 44,5%).

U Hrvatskoj raste udio starije populacije u ukupnom broju stanovnika i pretpostavka je da će se u slijedećih 20-tak godina broj starijih udvostručiti, a time će se i rizik oboljenja od kardiovaskularnih bolesti povećati.

Svako povećanje sistoličkog arterijskog tlaka za 20 mmHg ili povećanje dijastoličkog tlaka za 10 mmHg u dobi između 40 i 70 godina života udvostručuje rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti.

The Joint National Committe on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure u svom izvješću JNC-7, definira arterijsku hipertenziju kao prosjek dva ili više mjerenja dijastoličkog tlaka > 90 mmHg, u najmanje dvije uzastopne posjete, ili prosjek dva ili više mjerenja sistoličkog tlaka > 140 mmHg. Izolirana sistolička hipertenzija je definirana kao porast vrijednosti sistoličkog tlaka > 140 mmHg s dijastoličkim tlakom ˂ 90 mmHg.

(American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) izdali su krajem 2017. godine nove smjernice za liječenje hipertenzije. U novim smjernicama spušten je prag za dijagnozu hipertenzije sa 140 mmHg na 130 mmHg za sistolički tlak i s 90 mmHg na 80 mmHg za dijastolički tlak.)

Svakako treba spomenuti i prehipertenziju (RR120-130/80-89 mmHg) kao neovisan čimbenik kardiovaskularnog rizika koja ne zahtijeva aktivno liječenje antihipertenzivima, ali zahtijeva edukaciju bolesnika i provedbu preventivnih mjera koje uključuju promjenu životnih navika i prehrane, između ostalog: povećanje tjelesne aktivnosti, redukcija tjelesne mase i smanjen unos soli.

Općenito, a i u ovoj populaciji prehipertenzije, kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) se pokazalo kao bolji prediktor kardiovaskularnog ishoda u odnosu na ordinacijske vrijednosti arterijskog tlaka i nužna je metoda u preciznijoj stratifikaciji rizika i općenito u optimalizaciji antihipertenzivnog liječenja, a sukladno smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju iz 2013. godine, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) smjernicama iz 2011. godine te smjernicama Hrvatskog referalnog centra za hipertenziju.

Individualni pristup u liječenju arterijske hipertenzije u starijih bolesnika

Fokus treba biti na individualnom pristupu bolesniku koji obuhvaća sve njegove individualne karakteristike uključujući dob, spol, faktore rizika i komorbiditete poput šećerne bolesti, bubrežne insuficijencije i bolesti srca.

Liječenje arterijske hipertenzije u zadnjih nekoliko desetljeća je značajno napredovalo, ne samo zbog sve većeg spektra dostupnih novih lijekova i fiksnih kombinacija, nego i zbog jasnije definiranih ciljeva koje želimo postići liječenjem.

A za ciljeve se postavljaju, ne samo učinkovita redukcija arterijskog tlaka, nego i prevencija kardiovaskularnih događaja i komplikacija arterijske hipertenzije, samim time i smanjenje troškova liječenja, osobito kod starije populacije bolesnika s nizom komorbiditeta i faktora rizika.

Velik problem u svakodnevnoj kliničkoj praksi i dalje predstavlja suradljivost bolesnika, osobito bolesnika starije životne dobi koji uzimaju velik broj lijekova.

Fokus treba biti na individualnom pristupu bolesniku koji obuhvaća sve njegove individualne karakteristike uključujući dob, spol, faktore rizika i komorbiditete poput šećerne bolesti, bubrežne insuficijencije i bolesti srca.

Dob utječe na djelovanje lijekova u smislu manje učinkovitog uklanjanja lijekova i time mogućeg produljenog djelovanja. S dobi se smanjuje aktivnost mikrosomalnih jetrenih enzima, raste volumen raspodjele lijekova topljivih u masti, uzimajući u obzir da je udio masti u ukupnoj tjelesnoj masi veći s dobi, a time dolazi do izražaja varijabilnost učinka i reaktivnosti.

Lijek u istoj koncentraciji u plazmi može imati različite učinke kod starijih bolesnika u usporedbi s mlađim bolesnicima.

Sukladno, je i posturalna hipotenzija češća u starijih bolesnika koji uzimaju antihipertenzivnu terapiju, što ne viđamo u mlađoj populaciji hipertoničara.

Kako se radi o starijoj populaciji, očekivano je da s povećanjem dobi imamo i više komorbiditeta/bolesti i faktora rizika.

Bolesti, poput bubrežne insuficijencije i poremećaja jetrene funkcije mogu dovesti do farmakokinetičkih i farmakodinamičkih varijabilnosti a posljedice toga mogu biti neučinkovitost liječenja ili neželjene nuspojave.

Glomerularna filtracija se postupno, s dobi smanjuje, i u 50 godini je oko 25% manja, a iza 70 godine može biti i za 50% manja. Iako pratimo smanjenje glomerularne filtracije s dobi, laboratorijska vrijednost kreatinina je u rasponu referentnih vrijednosti iz razloga što stariji imaju manju mišićnu masu i stoga smanjenu sintezu kreatinina. Uredna vrijednost kreatinina u bolesnika starije životne dobi, stoga ne znači i urednu glomerularnu filtraciju i o tome treba razmišljati u kontekstu mogućih nuspojava i potrebe za modifikacijom odnosno smanjenjem doze lijekova (antihipertenziva) koji se dominantno izlučuju bubrezima.

Inicijalna obrada bolesnika s arterijskom hipertenzijom

Kao što je već dobro poznato, svakom bolesniku s novootkrivenom i dijagnosticiranom arterijskom hipertenzijom, treba u inicijalnoj obradi, između ostalog, napraviti laboratorijsku evaluaciju parametara bubrežne funkcije, elektrolitskog statusa, KKS i lipidogram, 12-odvodni EKG, RTG srca i pluća.

Kako se u velikoj većini slučajeva, odnosno kod oko 95% bolesnika, radi o esencijalnoj hipertenziji, detaljnija ciljana evaluacija mogućih sekundarnih uzroka hipertenzije je neophodna u slučaju kliničkih i laboratorijskih znakova koji sugeriraju, odnosno govore u prilog mogućem sekundarnom uzroku arterijske hipertenzije.

Prikazi analize rezultata internističke ambulante

Analizom podataka iz ožujka ove godine (2017.), u našoj internističkoj ambulanti je pregledano ukupno 200 bolesnika s arterijskom hipertenzijom, od toga 47 bolesnika u dobi ≥ 70 godina.

U evaluaciju je uključeno 38 bolesnika, a 9 je isključeno zbog nedostatnih podataka.

Rezultati analize su orijentacijske vrijednosti jer se radi o malom uzorku u kratkom vremenu praćenja.

Prema demografskim karakteristikama, u ovom uzorku naši hipertoničari su 53% ženskog spola, 45% bolesnika uz arterijsku hipertenziju ima šećernu bolest, 21% koronarnu bolest srca, a 10% cerebrovaskularnu bolest, 21% poznatu fibrilaciju atrija. Hiperlipidemiju ima 57% bolesnika.

Ako pogledamo distribuciju komorbiditeta prema spolu, vidimo kako je nešto više dijabetičara u ženskoj populaciji, a cerebrovaskularnih bolesti dominantno više u muškoj populaciji, dok je učestalost koronarne bolesti i fibrilacije atrija u ovom malom uzorku bolesnika ujednačena.

Parametri bubrežne funkcije nisu prikazani jer obuhvaćeni uzorak bolesnika ima dominantno zadovoljavajuću bubrežnu funkciju.

U ovom uzorku od ukupno 38 bolesnika, prosječan ukupan broj lijekova je 6. Ako se uzme u obzir samo antihipertenzivna terapija, bolesnici prosječno imaju 2 antihipertenziva u svakodnevnoj terapiji.

Važno je napomenuti kako čak 61% bolesnika ima u terapiji fiksne kombinacije aktivnih supstancija, a 68% od ukupnog broja bolesnika ima u terapiji beta blokator.

Rezultati analize govore u prilog činjenici da fiksne kombinacije zauzimaju važno mjesto u liječenju starijih bolesnika s više komorbiditeta, očuvanom bubrežnom funkcijom i potrebom primjene većeg broja lijekova. Na taj način se smanjuje ukupan broj lijekova, poboljšava suradljivost bolesnika i učinkovitost liječenja, a posljedično i kvaliteta života naših bolesnika.

Praćenje parametara bubrežne funkcije je esencijalni dio kliničke prakse u liječenju arterijske hipertenzije jer eliminacija pojedinih aktivnih supstancija može biti smanjena kod starijih bolesnika s narušenom bubrežnom funkcijom.

Fiksna kombinacija perindoprila i indapamida je prema ovoj analizi, jedan od najčešćih antihipertenziva. Sukladno Sažetku opisa svojstava lijeka, prije početka liječenja, potrebno je napraviti laboratorijsku evaluaciju parametara bubrežne funkcije i vrijednosti kalija. Tijekom liječenja je potrebno redovito kontrolirati navedene parametre.

Početna doza se prilagođava prema vrijednostima krvnog tlaka, osobito kod bolesnika s izrazitim gubitkom vode i elektrolita, kako bi se spriječila iznenadna hipotenzija.

Rasprava

Rezultati sugeriraju da je za sve bolesnike ≥ 55 godina optimalna vrijednost dijastoličkog tlaka između 70 i 90 mmHg, s posebnim oprezom ako je dijastolički tlak < 70 mmHg.

Smjernice Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju iz 2013. godine preporučuju ciljnu vrijednost sistoličkog krvnog tlaka < 140 mmHg kod bolesnika s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom, dijabetičara, bolesnika s preboljenim moždanim udarom ili tranzitornom ishemijskom atakom, također kod bolesnika s koronarnom bolesti srca te bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom.

Ciljna vrijednost dijastoličkog krvnog tlaka je < 90 mmHg, a kod dijabetičara su ciljne vrijednosti između 80 do 85 mmHg.

Kod bolesnika starijih od 80 godina, s inicijalnim vrijednostima arterijskog tlaka ≥ 160 mmHg, preporučuje se redukcija sistoličkog tlaka na vrijednosti između 150 i 140 mmHg, pod pretpostavkom da su dobrog općeg stanja, no još uvijek je nejasno mogu li niže ciljne vrijednosti rezultirati daljnjim smanjenjem kardiovaskularnog rizika i što je s bolesnicima koji su fragilni i nisu tako dobrog općeg stanja.

Prema rezultatima analize SPARCLE registra, na uzorku od ukupno 1626 bolesnika, prosječne dobi 66,4±11,4 godina, prikazanih na kongresu Europskog kardiološkog društva 2016. godine, loša kontrola arterijskog tlaka je povezana s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja kod hipertenzivnih starijih bolesnika s poznatom aterosklerotskom vaskularnom bolesti.

Kontrola dijastoličkog tlaka se pokazala važnom u sekundarnoj prevenciji kod ove skupine bolesnika: rizik od kardiovaskularnih događaja je bio značajno veći kod bolesnika s dijastoličkim tlakom ≥ 100 mmHg.

Sistolički tlak ≥ 160 mmHg se pokazao neovisnim čimbenikom rizika od kardiovaskularnih događaja kod starijih osoba.

Općenito uzimajući u obzir dostupne podatke i trenutne smjernice, postoje ograničeni podatci o optimalnim vrijednostima dijastoličkog krvnog tlaka u liječenih starijih osoba s hipertenzijom.

U istraživanju REGARDS (REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke), prezentiranom na kongresu Europskog kardiološkog društva 2016. godine, pratila se povezanost dijastoličkog tlaka i kardiovaskularnih ishoda kod starijih osoba koje uzimaju antihipertenzivnu terapiju.

Uzorak od 13.948 ispitanika s poznatom arterijskom hipertenzijom, podijeljen je u tri dobne skupine: 55-64, 65-74 i ≥ 75 godina.

Unutar dobnih skupina ispitanici su grupirani i prema vrijednostima dijastoličkog tlaka < 70, 70-79, 80-89 i > 90 mmHg. Praćeni ishodi su kardiovaskularne bolesti (KVB), koronarna bolest srca i učestalost moždanog udara te svih uzroka smrtnosti. Prosječno vrijeme praćenja je iznosilo 4,5 godina za KVB i koronarnu bolest srca, 5,7 godina za moždani udar te 6 godina za ukupni mortalitet.

Rezultati su pokazali da je vrijednost dijastoličkog tlaka < 70 mmHg povezana s najvećim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i koronarne bolesti srca kod ispitanika u dobi ≥ 75 godina.

Rezultati sugeriraju da je za sve bolesnike ≥ 55 godina optimalna vrijednost dijastoličkog tlaka između 70 i 90 mmHg, s posebnim oprezom ako je dijastolički tlak < 70 mmHg.

U zaključku se navodi da su potrebna daljnja randomizirana klinička ispitivanja za definiranje optimalnih vrijednosti dijastoličkog tlaka za liječenje bolesnika starije životne dobi.

Zaključak

Bez obzira na dosadašnja znanja i spoznaje o liječenju arterijske hipertenzije, još uvijek imamo niz otvorenih pitanja, a jedno od važnijih je svakako: kako poboljšati suradljivost bolesnika, kao prediktora učinkovitosti liječenja, postizanja optimalnih vrijednosti arterijskog tlaka i ranog uočavanja mogućih štetnih učinaka.

To zahtijeva angažman i suradnju zdravstvenih djelatnika na svim razinama zdravstvene zaštite te daljnja istraživanja na ovom području.

Literatura

1. Hrabak-Žerjavić, Kralj V, Dika Ž, Jelaković B. Epidemiologija hipertenzije, moždanog udara i infarkta miokarda u Hrvatskoj. Medix. 2010:16(87/88):102-107. http://hrcak.srce.hr/file/87197

2. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: Seventh report of Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7), Bethesda, Md., 2003, National Institutes of Health, pp54-55

4. Sažetak opisa svojstava lijeka Co-Articel od 17.01.2015.

5. H.P. Rang,M.M. Dale i suradnici: Farmakologija, 2005

6. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 65

7. European Heart Journal ( 2014 ) 35 ( Abstract Supplement ), 859

8. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Dostupno na: http://hyper.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000065