63-godišnja bolesnica dolazi na prvi pregled, iz anamneze se doznaje da je šećerna bolest poznata oko 4 godine. Kod bolesnice su prisutni ostali elementi metaboličkog sindroma: adipozna je, ima hipertenziju i aterogenu dislipidemiju. Dosada je liječena u obiteljskoj medicini.

Kao prva linija terapije ordinaran je metformin koji nije podnosila niti u malim dozama: radi učestalih probavnih tegoba odustalo se od metformina te je u terapiju uveden preparat sulfonilureje. Međutim uz navedenu terapiju povremeno pri fizičkom naporu navodi simptome koji bi mogli odgovarati hipoglikemiji (slabost, preznojavanje), bolesnica je u četiri godine dobila na težini oko 6 kg.

Pri pregledu je kardiopulmonalno kompenzirana, uz ACE inhibitor zadovoljavajućeg krvnog tlaka, TT 94 kg TV 159 cm BMI 37,2 kg/m2.

Od lijekova uzima glimepirid 4 mg ujutro, ramipril 10 mg, atorvastatin 20 mg.

Tražena je osnovna obrada iz koje je očito da bolesnica ima lošu regulaciju glikemije, te da unatoč urednom LDL-u uz statinsku terapiju ima povišene trigliceride, bez znakova kroničnih komplikacija.

Lab nalazi: HbA1c 7,7% kreatinin=133 umol/L AST= 50U/L ALT=67 U/L TSH=2,5 mIU/L KOL=4.4 TGC=4.31 HDL=1.09 LDL=2.70 mmol/L

FUNDUS hypertonicus gr II; omjer albumin /kreatinin 2,2; urin uredan.

Koje su terapijske opcije liječenja bez metformina?

U terapiji dijabetesa uz edukaciju o prehrani i fizičkoj aktivnosti odlučilo se za kombinaciju pioglitazona (koji će djelovati na bazalnu glikemiju) i sitagliptina (koji će djelovati na postprandijalnu glikemiju). Sitagliptin bi uz pioglitazon mogao anulirati učinak dobitka na tjelesnoj masi.

Treba li podići dozu statina radi regulacije glikemije?

Ostala terapija statinom i ACE inhibitorom je ostavljena ista.

Nova terapija: pioglitazon 30 mg, sitagliptin 100 mg, ramipril 10 mg, atorvastatin 20 mg.

Nakon 4 mjeseca bolesnica dolazi na kontrolni pregled uz zadovoljavajuću regulaciju glikemije HbA1c 6,8%, sada ima 90 kg (4 manje od prvog pregleda).

Tražen UZV abdomena pokazao je steatozu jetre, no nalazi enzima su sada bolji AST=38 U/L ALT=34 U/L. Unatoč istoj terapiji statinom sadašnji lipidni profil ukazuje i na zadovoljavajući i LDL kolesterol i trigliceride KOL=4.0 TGC=1,8 HDL=1.2 LDL=1,2 mmol/L

Zašto imamo mnogo bolje lipidne parametre uz istu terapiju dislipidemije?

Liječenje pioglitazonom ima trajni učinak na redukciju razine triglicerida i povećanja HDL kolesterola, bez obzira na konkomitantno liiječenje antidijabeticima ili statinsku terapiju.

Odgovor može dati velika PROactive studija u koju su bila uključena 5.238 bolesnika na različitoj antidijabetičkoj terapiji (10% metformin, 20% sulfonilureja, 25% metformin i sulfonilureja, 34% inzulin uz oralnu terapiju), a njih 43% je u terapiji već imao statin. Bolesnicima je dodan pioglitazon ili placebo te se pratio učinak na HDL i trigliceride. Pokazalo se da liječenje pioglitazonom ima trajni učinak na redukciju razine triglicerida i povećanja HDL kolesterola, bez obzira na konkomitantno liječenje antidijabeticima ili statinsku terapiju. (Spanheimer R et al. 2009 Long-term lipid effects of pioglitazone by baseline anti-hyperglycemia medication therapy and statin use from the PROactive experience (PROactive 14). Am J Cardiol). Zanimljivo je doznati zašto se to desilo.

Koji je patofiziološki učinak pioglitazona na lipidni status?

Dokazano je da pioglitazon diže razinu adiponektina, a sam adiponektin ima i protuupalne učinke

PPAR receptori (peroksisom proliferator aktivirani receptor)se nalaze u jezgri stanice , poznate su tri podvrste: PPAR γ , PPAR б (izraženi posvuda) i PPAR α (ekspresija na srcu, jetri, mišiću i masnom tkivu). Radi se o receptorima koji spadaju u podskupinu steroidnih hormonskih receptora, a njihovom stimulacijom dolazi do promjene transkripcijskog procesa. Radi intranukleranog djelovanja svi PPAR agonisti imaju pleiotropni učinke. Pioglitazon je PPAR γ agonist (primarno djelovanje na regulaciju glikemije), no također se opsuje i njegov parcijalni učinak na PPAR α receptor (primarni učinak na lipidne parametre i upalu kao npr. fenofibrat) (Herz M, Johns D, Reviriego J, et al. 2003 A randomized, double-blind, placebocontrolled, clinical trial of the effects of pioglitazone on glycemic control and dyslipidemia in oral antihyperglycemic medication-naive patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther).

Dokazano je da pioglitazon diže razinu adiponektina (Hirose H et al. 2002 Effects of pioglitazone on metabolic parameters, body fat distribution, and serum adiponectin levels in Japanese male patients with type 2 diabetes. Metabolism ).

Manja razina adiponektina povezuje se s elementima metaboličkog sindroma (inzulinskom rezistencija, hiperglikemija, viši Tg, niži HDL), a sam adiponektin ima i protuupalne učinke (Yamauchi T. 2008. Physiological and pathophysiological roles of adiponectin and adiponectin receptors in the integrated regulation of metabolic and cardiovascular diseases. Int J Obes).

Pioglitazon povećava klirens triglicerida, dolazi do pojačane aktivnost lipoprotein lipaze i ima manje apoC-III (K. Nagashima et al 2005Effects of the PPARgamma agonist pioglitazone on lipoprotein metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus J Clin Invest).

Što se može zaključiti iz ovog slučaja?

Kod ove je bolesnice uz pioglitazon došlo je do zadovoljavajuće regulacije glikemije, no i do normalizacije lipidnih parametra. U kombinaciji uz inhibitor dipeptidil peptidaze pokrivana je i glikemija natašte i postprandijalna glikemija što čini odličnu kombinaciju u dijabetičara s metaboličkim sindromom koji ne podnese metformin.