Uvod

Dijabetička ketoacidoza (DKA) i hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje (HHS) akutne su komplikacije šećerne bolesti. DKA je ranije smatrana tipičnom za dijabetes tipa 1, ali se javlja i u nekih oboljelih od dijabetesa tipa 2. HHS se primarno viđa u oboljelih od dijabetesa tipa 2. Obje komplikacije su povezane s apsolutnim ili relativnim deficitom inzulina, hemodinamskim gubitkom volumena i poremećajem acidobaznog statusa, te kontinuumom hiperglikemije, sa ili bez ketoze. Ukoliko se promptno ne dijagnosticiraju i liječe, u oba slučaja je riječ o potencijalno po život opasnim komplikacijama (1).

Dijabetička ketoacidoza

Etiopatogeneza

Najčešći precipitirajući faktori nastanku DKA su inzulinska greška (propuštena injekcija, krivo injekcijsko mjesto) i interkurentna infekcija koji su odgovorni za 2/3 slučajeva.

Dijabetička ketoacidoza (DKA) je najčešće hiperglikemijsko hitno stanje kod dijabetičara i vodeći uzrok smrti kod djece oboljele od dijabetesa tipa 1. Godišnja incidencija DKA se procjenjuje na 4,6 do 8 epizoda na 1000 oboljelih. Najčešći precipitirajući faktori nastanku DKA su inzulinska greška (propuštena injekcija, krivo injekcijsko mjesto) i interkurentna infekcija koji su odgovorni za 2/3 slučajeva. Rjeđi uzroci su autnonomna neuropatija s gastroparezom, veliki unos alkohola (alcohol binge), proljev i povraćanje, i rijetko neki atipični antipsihotici, kokain i trudnoća (2).

Klinička slika

U kliničkom pregledu dominira dehidracija, smetenost, acidotička hiperventilacija, neobjašnjiva metabolička acidoza, hiperkalijemija i zadah po acetonu.

Mučnina i povraćanje najčešći su prvi znaci te ukoliko se jave kod poznatog dijabetičara zahtjevaju laboratorijsku evaluaciju. Bol u trbuhu može biti jaka i nalikovati na akutni pankreatitis ili rupturu šupljega organa. Hiperglikemija dovodi do glukozurije, gubitka tekućine i tahikardije. Ako se uz gubitak tekućine javi i periferna vazodilatacija, razvija se hipotenzija. Kussmaulovo disanje i zadah po voću tipični su znaci DKA. U težim slučajevima javlja se letargija i depresija CNS-a sve do kome. U kliničkom pregledu dominira dehidracija, smetenost, acidotička hiperventilacija, neobjašnjiva metabolička acidoza, hiperkalijemija i zadah po acetonu (3).

Dijagnostika

U izvanbolničkim uvjetima od velike su pomoći test trake za određivanje ketona u urinu.

Dijagnoza DKA je jednostavna kod poznatih dijabetičara, ali može biti i teška ukoliko se radi o prvoj prezentaciji dijabetesa. Glavna laboratorijska obilježja DKA su hiperglikemija (GUP>14 mmol/l), metabolička acidoza ([HCO3^-]<15 mmol/l), povišen anionski procjep, visoka ketonurija (>2+) i/ili ketonemija, te niz sekundarnih metaboličkih poremećaja. U izvanbolničkim uvjetima od velike su pomoći test trake za određivanje ketona u urinu. Osjetljivost test trakica za ketonemiju kod pacijenata s DKA je 97%, te je stoga dijagnoza DKA kod negativnih ketona u urinu malo vjerojatna (4).

Terapija

Neophodno je postići i održavati ciljne vrijednosti glukoze u krvi.

Liječenje DKA je bolničko, često u jedinicama intenzivne njege ukoliko je potrebno stalno nadziranje ili je pH<7,0. Provodi se nadoknadom tekućine, reguliranjem acidobaznog i elektrolitskog statusa, te korekcijom hiperglikemije inzulinom. Nakon početnog bolusa inzulina intravenski, nastavlja se infuzijama inzulina sve dok pacijent ne počne jesti. Tada se prelazi na supkutani inzulin. Neophodno je postići i održavati ciljne vrijednosti glukoze u krvi jer i relativno kratka razdoblja neadekvatne glukoze u krvi mogu odvesti do relapsa DKA.

Pravilnom terapijom mortalitet DKA je nizak (<5%) i obično povezan s interkurentnom bolesti (infekcija ili infarkt miokarda). Najvažnije nemetaboličke komplikacije DKA su cerebralni edem (najčešće se razvija kod djece tijekom oporavka od DKA), te rjeđe tromboza vena, krvarenje u gornjem dijelu probavnog trakta i akutni respiratorni distres sindrom (5).

Prevencija

Nakon što prođe DKA, bolesnik i liječnik moraju analizirati slijed događanja koji je doveo do DKA kako bi se spriječilo njegovo ponavljanje. Tijekom bolesti ili kada je kompromitiran unos na usta pacijent treba:

1. češće mjeriti šećer;

2. mjeriti ketonuriju ukoliko je GUP>16,5 mmol/L;

3. piti dovoljno tekućine da održi dobru hidriranost;

4. nastaviti istu ili povećati dozu inzulina;

5. potražiti medicinsku pomoć ukoliko se pojavi dehidracija, ne prestaje povraćanje ili se javi nekontrolirana hiperglikemija.

Najvažnija je edukacija bolesnika o simptomima DKA, precipitirajućim faktorima te liječenju dijabetesa tijekom drugih bolesti. Slijedeći ovu strategiju rani razvoj DKA se može spriječiti ili otkriti i adekvatno liječiti i izvanbolnički (6).

Hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje

Etiopatogeneza

Uzroci HHS su relativni deficit inzulina i neadekvatan unos tekućine. Inzulinski deficit potiče povećanu proizvodnju glukoze u jetri (glikogenolizom i glukoneogenezom) i oštećuje iskoristivost glukoze u skeletnim mišićima. Hiperglikemija dovodi do osmotske diureze što dovodi do smanjenja intravaskularnog volumena (uz to je i smanjen unos tekućine). Izostanak ketoze u HHS nije u potpunosti razjašnjen. Pretpostavka je da je deficit inzulina samo relativan i manje ozbiljan nego u DKA. U nekim studijama su nađene niže vrijednosti kontraregulatornih hormona i u HHS i u DKA. Moguće je i da je jetra manje sposobna za proizvodnju ketonskih tijela ili da odnos inzulin/glukagon nije u korist ketogeneze (7,8).

Klinička slika

Kliničkim pregledom nalazi se jaka dehidracija, hipotenzija, tahikardija i promijenjen psihički status. Odsutni su simptomi mučnine, povraćanja, boli u trbuhu i Kussmaulovog disanja koji su karakteristični za dijabetičnu ketoacidozu.

Tipičan pacijent sa hiperglikemijskim hiperosmolarnim stanjem je stariji bolesnik sa šećernom bolesti tipa 2 i anamnezom koja traje nekoliko tjedana, a obilježava ju poliurija, gubitak tjelesne težine i smanjen unos hrane što kulminira mentalnom konfuzijom, letragijom i komom. Kliničkim pregledom nalazi se jaka dehidracija, hipotenzija, tahikardija i promijenjen psihički status. Odsutni su simptomi mučnine, povraćanja, boli u trbuhu i Kussmaulovog disanja koji su karakteristični za DKA. HHS precipitiraju prateće bolesti kao što su infarkt miokarda, moždani udar, sepsa, upala pluća i druge ozbiljnije bolesti. Debilitirajuća stanja (raniji inzult ili demencija) ili loši socijalni uvjeti sa smanjenim unosom tekućine također mogu pridonijeti razvoju HHS (9).

Dijagnostika

U laboratorijskim nalazima dominira značajna hiperglikemija (>55,5 mmol/l), hiperosmolalnost (>350 mosmol/l) i prerenalna azotemija. Serumski Na može biti na donjim granicama ili lagano snižen usprkos hiperglikemiji. Korigirani serumski Na (za svakih 5,6 mmol/l povišene glukoze u krvi doda se 1,6 meq na izmjereni Na) je obično povišen. Za razliku od DKA, acidoza i ketonemija su odsutne ili blage. Povišena je laktatna kiselina što može uzrokovati blagu metaboličku acidozu. Blaga ketonurija je posljedica gladovanja (4).

Terapija

Kako su oboljeli od HHS obično starije osobe, često je s promijenjenim mentalnim statusom neophodno misliti na prisutni komorbiditet i bolesti koje su dovele do HHS koje u toj dobi mogu biti životno ugrožavajuće.

Obavezno je bolničko liječenje s nadoknadom tekućine, korekcijom elektrolitskog statusa i infuzijom inzulina. Kako se radi o gubitku tekućine koji dugo traje nadoknada tekućine mora biti balansirana između potrebe za promjenom hiperosmolarnog stanja i opasnosti od pogoršanja neuroloških simptoma pri prebrzoj nadoknadi tekućine. Obično je neophodna nadoknada kalija i njegovo često mjerenje. Nedostatak kalija posebno je velik i praćen manjkom magnezija kod pacijenata koji uzimaju diuretike. Tijekom terapije može se pojaviti hipofosfatemija koja se ispravlja s KPO₄ i s početkom unosa hrane. Infuzije inzulina traju dok pacijent ne počne s unosom hrane na usta kada se prelazi na supkutane injekcije. Iz bolnice se pacijent otpušta s inzulinskom terapijom, a dio pacijenata može se kasnije prebaciti na peroralnu terapiju.

Kako su oboljeli od HHS obično starije osobe, često je s promijenjenim mentalnim statusom neophodno misliti na prisutni komorbiditet i bolesti koje su dovele do HHS koje u toj dobi mogu biti životno ugrožavajuće. I uz adekvatno liječenje mortalitet u HHS je i do 15% (10,11).

Odrednice DKA i HHS

	DKA	HHS
TIP ŠEĆERNE BOLESTI	tip 1	tip2
UČESTALOST	5-8/1000 dijabetičara godišnje	1/1000 dijabetičara godišnje
PRECIPITIRAJUĆI ČIMBENICI	neadekvatno davanje inzulina infekcija infarkt (cerebralni, miokardni, mezenterijski, periferni) lijekovi (atipični antipsihotici) kokain trudnoća	infekcije debilitirajuća stanja (raniji inzult, demencija) loši socijalni uvjeti smanjen unos tekućine
DOB	uglavnom djeca i mladi	starije osobe
SIMPTOMI	mučnina/povraćanje žeđ/poliurija bol u trbuhu nedostatak zraka	nekoliko tjedana poliurije, gubitka TT, smanjenja unosa hrane
KLINIČKI STATUS	tahikardija suhe sluznice smanjen kožni turgor hipotenzija tahipnea (Kussmaulovo disanje) abdominalna osjetljivost (nalik na pankreatitis ili rupturu šupljeg organa) letargija, cerebralni edem , koma	tahikardija smanjen kožni turgor hipotenzija mentalna konfuzija, letragija, koma
LABORATORIJSKI NALAZ	hiperglikemija  (13,9-33,3 mmol/l) ketoni u plazmi ++++ ketonurija metabolička acidoza +++ (pH 6,8-7,3) Na 125-135 meq/l kreatinin blago povišen	hiperglikemija (33,3-66,6 mmol/l) ketoni u plazmi +/- ketonurija - metabolička acidoza +/- (pH>7,3) Na 135-145 meq/l kreatinin značajno povišen
LIJEČENJE	bolničko (nadoknada tekućine, korekcija elektrolita, infuzija inzulina)	bolničko (nadoknada tekućine, korekcija elektrolita, infuzija inzulina)
SMRTONOST	do 5%	do 15%

Literatura

1. Powers AC. Diabetes mellitus. In Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th edition. New York, McGraw Hill. 2005; 2152-85.

2. Kennedy L, Idris I, Gazis A. Acute Diabetes. In Problem solving in diabetes. 1st edition. Clinical Publishing Oxford. 2006; 25-55.

3. Marshall SM, Walker M, Alberti KGMM: Diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic non-ketotic coma. In International Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. Alberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, Eds. New York, John Wiley, 1997; 1215–29.

4. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ekoe JM, et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycaemic hyperosmolar state. CMAJ 2003; 168: 859–66.

5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JN, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients

with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7): 1335-43.

6. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS: Characteristics of diabetic ketoacidosis in older versus younger adults. J Am Geriatr Soc 1992; (40): 1100–4.

7. Matz R. Management of the hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am Fam Physician. 1999;60:1468–76.

8. Gupta S, Prabhu MR, Gupta MS, Niblett D. Severe nonketotic hyperosmolar coma—intensive care management. Eur J Anaesthesiol. 1998;15:603–6.

9. Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA: The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 1994; (2):115–26.

10. Carroll P, Matz R: Uncontrolled diabetes mellitus in adults: experience in treating diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma with low-dose insulin and uniform treatment regimen. Diabetes Care 1983; (6): 579–85.

11. Stoner GD.  Hyperosmolar Hyperglycemic State. Am Fam Physician. 2005; 71(9):1723-30.