Uvod

U subspecijalističkim ambulantama obično susrećemo bolesnike koji nemaju samo jedan  terapijski problem nego radi većeg broja različitih bolesti zahtijevaju i kompleksni terapijski pristup s primjenom većeg broja lijekova. Često ovakva terapija djeluje polipragmatično, ali ako ima dobar uspjeh bolesnici je prihvaćaju, pogotovo kada su zadovoljni rezultatima liječenja.

Prikaz bolesnika

Žena, rođena 1949.godine.

Obiteljska anamneza: Nije bila upadljiva.

Osobna anamneza: Unazad 14 godina liječi šećernu bolest tipa 2 peroralnim antidijabeticima. Redovito uzima metformin, gliklazid i pioglitazon zbog čega je glikemija relativno dobro regulirana. Posljednjih 5 godina uzima i levotiroksin radi hipotireoze, a atorvastatin 7 godina radi hiperlipidemije. Bolesnica 8 godina ima i povišeni krvni tlak. U početku je uzimala lizinopril, međutim tlak joj nikada nije bio dobro reguliran te je prije 3 godine isti zamijenjen amlodipinom u kombinaciji s atorvastatinom. Godinu dana je uzimala navedeni lijek, ali je s vremenom tlak postajao sve viši, čak i uz dijetu i stalnu tjelesnu težinu koja je iznosila oko 80 kg (visina iznosi oko 160 cm). 

Prije 2 godine kombinacija amlodipina i atorvastatina je promijenjena u kombinaciju lerkanidipina i atorvastatina.  Lerkanidipin je uzimala 2 puta dnevno zbog čega je tlak bio  bolje reguliran nego na amlodipinu, ali samo do prije godinu dana kada ponovo dolazi do pogoršanja s vrijednostima u prosjeku oko 170/100 mmHg uz povremene značajne oscilacije. 

Ponovo se mijenja terapija tako da se uz večernju dozu lerkanidipina uvodi i 10 mg ramiprila ujutro te se također dodaje i bisoprolol u srednjoj dozi. Zadnjih godinu dana  na ovoj terapiji tlak je gotovo idealno reguliran, bolesnica nema smetnje, tlak ne prelazi 140/90 mmHg, nema značajnih oscilacija, a bolesnica se više pridržava dijetetskih mjera i dobro se osjeća.

Trenutni nalazi: kreatinin 100 µmol/L, ukupni kolesterol 4.6 mmol/L, HDL kolesterol 1.3 mmol/L, LDL kolesterol 2.5 mmol/L, HbA1c 6.0 % uz uredne nalaze KKS-a, urina i urata.

Rasprava

Sada terapija djeluje izrazito polipragmatično, ali obzirom da se u bolesnice u isto vrijeme treba liječiti bolest štitnjače, hiperlipidemija, šećernu bolest tipa 2 i arterijska hipertenzija uz adipozitet, mi smo zadovoljni što smo i uz cijenu polipragmazije uspjeli sva ova stanja dovesti u granice normale uz dobro stanje bolesnice. To se posebice odnosi  na odsutnost albuminurije i urednu funkciju bubrega usprkos 12 godina prisutnosti šećerne bolesti tipa 2 i visokog tlaka koji je godinama bio nedovoljno reguliran.

Zaključak

Ono čime još uvijek nismo zadovoljni je previsoka  tjelesna  težina što iziskuje primjenu visokih doza peroralnih hipoglikemika i statina. Često puta se pitamo pridržava li se bolesnica stvarno higijensko-dijetetskih mjera koje joj stalno napominjemo - vjerojatno ne u potpunosti.

U zaključku možemo reći da je uspjeh, pa i polipragmatične terapije, ključ zadovoljstva ne samo bolesnika već i njegovog liječnika.

Literatura

1. Leung WY, So WY, Tong PC, et al. The renoprotective effects of structured care in a clinical trial setting in type 2 diabetic patients with nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2519.

2. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000; 355:253.

3. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. A 7-year follow-up study. Arch Intern Med 1996; 156:286.

4. Mogensen CE. Prediction of clinical diabetic nephropathy in IDDM patients. Alternatives to microalbuminuria? Diabetes 1990; 39:761.

5. DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med 1995; 333:541.