Polineuropatija u diabetes mellitusu

Diabetes mellitus učestalo uzrokuje neurološke komplikacije. Povećava rizik nastanka moždanog udara. Uzrokuje oštećenje perifernog živčanog sustava koje se menifestira polineuropatijom i mononeuropatijom. Oštećenje autonomnog živčanog sustava u bolesnika sa diabetes mellitusom manifestira se disfunkcijom mokraćnog mjehura, impotencijom, diarejom, oštećenja lipidnih nakupina u žena, osteoartropatijom i ulkusima kože posebno na stopalima.

Istraživanja su pokazala da 20-40% bolesnika sa diabetes mellitusom ima veće ili manje neurološke komplikacije. Sa trajanjem bolesti, kao i sa težinom bolesti povećava se učestalost komplikacija.

Oštećenje perifernih živaca

Osjetne niti perifernih živaca često su zahvaćene rano tijekom bolesti što rezultira parestezijama, disestezijama, pojavom boli i arefleksijom.

Oštećenje perifernih živaca u bolesnika s diabetes mellitusom nastaje direktno i indirektno. Nastaje zbog oslabljene perfuzije živaca preko vasa nervorum kao i oštećenjem u potpornim krvnim žilama. U bolesnika sa diabetes mellitusom zid vasa nervorum hijalinizira uz odlaganje detritusa.

Osjetne niti perifernih živaca često su zahvaćene rano tijekom bolesti što rezultira parestezijama, disestezijama, pojavom boli i arefleksijom (oslabljeni do ugašeni miotatski refleksi). Međutim, nema jasne korelacije između težine bolesti i neurološkog deficita. Uz senzorne (osjetne) simptome nastaje i slabost muskulature uglavnom donjih udova i zdjeličnog pojasa, oslabljeni miotatski refleksi, hipestezija (oslabljen osjet), rjeđe je zahvaćen autonomni živčani sustav i kranijalni živci.

Dijagnoza se postavlja temeljem anamnestičkih podataka, neurološkog satusa i elektroneurografije. Elektroneurografski nalaz pokazuje produženu provodljivost kroz motorne živce. Nalaz cerebrospinalnog likvora uglavnom se ne koristi u dijagnostičke svrhe iako je obično povišena razina proteina u likvoru.

Senzomotorna dijabetička polineuropatija

Senzomotorna dijabetička polineuropatija uglavnom zahvaća distalne djelove nogu i najčešća je komplikacija diabetes mellitusa. Polineuropatija je simetrična, uglavnom zahvaća distalne dijelove udova, češće noge. Simetrične parestezije, osjećaj žarenja, uz oslabljen ili ugašen Ahilov refleks, uz oslabljen osjet vibracije i kinestezije (položaja), uz uglavnom blaži motorni deficit. U težim slučajevima posebno u slučaju diabetes mellitus tip I simptomatologija je značajno teža. Manifestira se jakim osjećajem žarenja, pečenja distalnih dijelova udova, uglavnom nogu, uz izrazite disestezije i žarenje, posebno noću, osjećaj hladnoće u nogama, poremećaj osjeta dodira, vibracije i kinestezije s posljedičnom ataksijom, a miotatski refleksi su oslabljeni do ugašeni. Navedeni neurološki ispadi uzrokuju poremećaj hoda i održavanja ravnoteže.

Proksimalna asimetrična dijabetička polineruopatija

U kliničkoj slici dominira jaka bol koja se intenzivira noću, češće na donjim udovima. Radikularna bol uz slabost muskulature i postupni razvoj mišićne atrofije, imaju teškoće pri penjanju uz stepenice ili ustajanju sa stolice.

Proksimalna, asimetrična dijabetička polineruopatija je značajno rjeđa od distalne polineuropatije. Obično su zahvaćeni živčani korijenovi na jednoj strani ili živci pleksusa. U kliničkoj slici dominira jaka bol koja se intenzivira noću, češće na donjim udovima. Radikularna bol uz slabost muskulature i postupni razvoj mišićne atrofije, imaju teškoće pri penjanju uz stepenice ili ustajanju sa stolice. Najčešće je zahvaćen femoralni živac što se manifestira pozitivnim Laséguovim znakom, ugašenim refleksom m. quadricepsa (patelarni refleks) uz distalnu polineuropatiju. Ovaj sindrom nastaje zbog ishemije pleksusa, najčešće nastaje u loše kontroliranom diabetes mellitusu.
Simetrična proksimalna slabost muskulature često je pridružena uz jednostranu proksimalnu polineuropatiju. Bolest se manifestira sporo progresivnim propadanjem muskulature donjih udova i zdjeličnog pojasa bez ikakvih senzornih smetnji. Obično se slabost (propadanje) muskulature najprije zapaža na jednoj strani sa postupnim zahvaćanjem i druge strane tijekom više tjedana ili mjeseci. Nastaje zbog metaboličkog i vaskularnog oštećenja perifernih živaca. Ima mogućnost dobrog kliničkog oporavka regulacijom dijabetesa kao i ciljanom fizikalnom terapijom.

Dijabetička mononeuropatija

Dijabetička mononeuropatija je posljedica mehaničke iritacije živca koji je osjetljiv na ozljede zbog promijenjene strukture uslijed diabetesa i posljedica koje uzrokuje po periferne živce. Oštećenje se dokazuje elektrtofiziološkim testiranjima.

Oštećenje kranijalnih živaca

Oštećenje kranijalnih (moždanih) živaca u bolesnika nastaje u 0.5% bolesnika sa diabetes mellitusom. Najčešće su zahvaćeni n. occulomotorius i n. abducens, a n. trochlearis rjeđe. Slabost muskulature zahvaćenih živaca udružena je s boli u očnoj duplji koja može biti intenzivna. Ostali kranijalni živci su rijetko zahvaćeni. Najčešće smetnje nastaju jednostrano, rijetko obostrano. Smetnje spontano regrediraju tijekom nekoliko mjeseci. Pupilarna disfunkcija je česta u dijabetičara, manifestira se anizokorijom i usporenom reakcijom zjenice na svjetlo. Oštećenje drugih kranijalnih živaca je rijetko u dijabetičara, ali su opisana oštećenja I, II, VII i VIII moždanog živca.

Autonomna disfunkcija u bolesnika sa dijabetesom

Autonomna disfunkcija u bolesnika sa diabetes mellitusom uglavnom je udružena sa drugim neurološkim manifestacijama bolesti. Disfunkcija mokraćnog mjehura može se manifestirati insuficijencijom sfinktera ili atonijom mokraćnog mjehura. Dijareja je učestala u bolesnika sa dijabetesom. Seksualna disfunkcija nalazi se u četvrtine muških bolesnika, a manifestira se impotencijom i retrogradnom ejakulacijom. Često nastaju tahikardija, ortostatska hipotenzija, pretibijalni edemi, izostanak znojenja, ograničene masne naslage, bolovi u zglobovima i kostima, promjene na koži posebno na okrajinama uz pojavu ulkusa.

Polineuropatija u metabličkim bolestima

Polineuropatija u uremiji
U bolesnika sa kroničnom renalnom insuficijencijom ponekad nastaje polineuropatija. Značajan broj bolesnika na hemodijalizi imaju simptomatologiju polineuropatije. Arterovenska fistula bolesnika na dijalizi uzrokuje lokalnu ishemičku neuropatiju.

Polineuropatija u cirozi jetre
Ciroza jetre ponekad je podloga za nastanak polineuropatije. Vrlo ružna simptomatologija polineuropatije često se manifestira prije znakova bolesti jetre.

Polineruopatija u gihtu
Rijetka komplikacija gihta je polineuropatija koja se normalizira regulacijom nivoa urične kiseline. Uz to nalaze se sindrom karpalnog kanala, neuropatija n. ulnarisa, kompresija spinalnih živaca i sl.
Polineurpatija u hipotireozi
Hipotireoza je rijetko uzrok polineuropatije vjerojatno jer se danas dobro i kvalitetno liječi. Ako i nastane polineuropatija uslijed neliječene hipotireoze korekcijom hormona štitnjače regrediraju i znaci polineuropatije.

Literatura

Mumenthaler M, Mattle H, Taub E. Neurology. New York: Thieme, 2002.
Zaidat OO, Lerner AJ. The little black book of neurology. St.Louis: Mosby, 2002.
Poeck K. Neurologia. Berlin: Springer-Verlag, 1992.