Samopregled i anamneza

Samopregled dojke treba provoditi redovito, svaki mjesec u isto vrijeme, 5 do 8 dana menstrualnog ciklusa, računajući od prvog dana pojave mjesečnice.

Samopregled dojke otkrit će ove znakove upozorenja, potrebno ga je provoditi redovito, svaki mjesec u isto vrijeme (5 do 8 dana menstrualnog ciklusa, računajući od prvog dana pojave mjesečnice). Ako žena više nema mjesečnicu, pregled dojki bi trebalo i dalje nastaviti isti dan svaki mjesec. Međutim, svaka kvržica koja se napipa u dojci ne mora značiti zloćudni tumor, ali je važno da žena odmah ode liječniku da bi se ustanovilo podrijetlo kvržice. Rizik od javljanja raka dojke raste s dobi. Osobitu pažnju treba posvetiti anamnestičkim podacima kao što su: postojanje raka dojke u obitelji (majka, baka ili sestra te dob članova obitelji kod nastanka bolesti); starijim prvorotkinjama (rođenje prvog djeteta nakon 30-te godine); duljini izloženosti estrogenima itd. Visokog rizika su i žene s genetskim promjenama (promjene u određenim genima - BRAC1, BRAC2); žene s već operiranim malignim promjenama u dojci (naročito ako su lezije bile bilateralne) kao i žene kod kojih su ranije dijagnosticirane promjene s atipijama (atipične duktalne ili lobularne hiperplazije) te lobularni ili duktalni karcinom in situ.

Gdje je mjesto citologije u dijagnostici bolesti dojke?

Ultrazvuk, kao dijagnostička metoda u ranom otkrivanju raka dojke je metoda izbora za žene mlađe dobi (do 40. godine). Mamografija je nezamjenjiva, slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, osobito ranih stadija. Izvodi se u premenopauzalnih žena u prvoj polovici ciklusa, a uz ultrazvuk značajno podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih bolesti dojke.

Algoritmi pretraga za rano otkrivanje raka dojke ne mogu spriječiti nastanak bolesti, ali mogu pomoći u pravovremenom otkrivanju raka u najranijim stadijima kada je uspješnost liječenja najveća. Liječnik primarne zaštite prva je stručna osoba koja će procijeniti rizičnu skupinu žena prema ranije navedenim parametrima, informirati ih kako napraviti samopregled dojki kao dopunu kliničkom pregledu (inspekciji i palpaciji). Ultrazvuk, kao dijagnostička metoda u ranom otkrivanju raka dojke je metoda izbora za žene mlađe dobi (do 40. godine). Mamografija je nezamjenjiva, slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, osobito ranih stadija. Izvodi se u premenopauzalnih žena u prvoj polovici ciklusa, a uz ultrazvuk značajno podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih bolesti dojke. Kod žena mlađih od 40 godina, mamografija se izvodi samo ako za to postoji potreba. U novije vrijeme ima sve više zahtjeva za magnetskom rezonancom. Njena prednost je što spada u neinvazivne dijagnostičke metode, žene nisu izložene zračenju, ali joj je nedostatak što znatno poskupljuje dijagnostiku što je još uvijek čini nedostupnom širokom krugu. Međutim, i dalje ostaje pitanje da li može u potpunosti zamijeniti tkivnu dijagnostiku (citologiju ili patohistologiju).

Aspiracijska citologija

Aspiracijska citologija se godinama upotrebljava u dijagnostici promjena na dojci i još uvijek je najekonomičniji način dijagnosticiranja promjena dojke. Tri glavna područja u kojima aspiracijska citologija ima jedinstvenu ulogu su slijedeća:
a) dijagnostika kod simptomatskih bolesnica kao dio trostruke procjene,
b) određivanje stadija karcinoma dojke, naročito prijeoperacijska aspiracija limfnih aksilarnih čvorova i/ili citologija intraoperacijskih otisaka sentinel limfnih čvorova i
c) dijagnosticiranje metastaza u udaljenim žarištima.

Indikacije za citološku punkciju

Indikacije za citološku punkciju i druge tkivne dijagnostičke pretrage su klinički suspektne (palpabilne) lezije dojke, regionalnih limfnih čvorova, kožne promjene, po potrebi punkcija koštane srži; ultrazvučno ili mamografski suspektne (nepalpabilne) lezije dojke i regionalnih limfnih čvorova; iscjedak bilo da je spontan ili provociran; promjene bradavica dojke te intraoperativna citologija tzv. otisak.

Koji uvjeti moraju biti zadovoljeni za citodijagnostiku promjena u dojci?

Ako punkciju vrši citolog neadekvatnost materijala se kreće od 1-6% (što ovisi i o samoj prirodi promjene), a u slučajevima kad punkciju rade ostali kliničari ili dijagnostičari neadekvatnost uzorka se kreće do 43%.

Punkcije se moraju obavezno izvoditi pod kontrolom UZV ili stereotaktički pod mamografskom kontrolom ukoliko promjene nisu vidljive ultrazvukom (npr. mikrokalcifikati); punkciju radi citolog uz liječnika koji vizualizira promjenu ultrazvučno ili stereotaktički (ukoliko punkciju radi liječnik druge specijalnosti mora biti educiran u tehnici punktiranja i pravljenja razmaza od strane citologa). Širenjem privatne prakse postoji tendencija da se liječnici koji nisu upoznati s postupkom dobivanja i pripreme citoloških uzoraka odvažuju da sami uzimaju uzorke i šalju citolozima. Ako punkciju vrši citolog neadekvatnost materijala se kreće od 1-6% (što ovisi i o samoj prirodi promjene), a u slučajevima kad punkciju rade ostali kliničari ili dijagnostičari neadekvatnost uzorka se kreće do 43%. Točnost citološkog nalaza punktata dojke ovisi o timskom radu; vizualizaciji promjene koja se citološki obrađuje (ultrazvučno ili mamografski); iskustvu osobe koja vrši punkciju i adekvatnosti dobivenog uzorka; ispravno učinjenom razmazu i obradi materijala te na kraju iskustvu citologa.

Uzorci za citološku analizu

Ako je citološki nalaz negativan, a mamografski i ultrazvučni nalazi suspektni, bolesnica se upućuje na patohistološku verifikaciju.

Uzorci za citološku analizu palpabilnih i nepalpabilnih lezija u premenopauzalnih žena uzimaju se punkcijom tankom iglom (promjera 0,8 do 0,9 mm odnosno 18-20 gauge) u prvoj polovici ciklusa kod žena u generativnoj dobi (obično 5-8. dan ciklusa), a daljnji postupak ovisi o citološkom, ultrazvučnom i/ili mamografskom nalazu. Ako je citološki nalaz negativan, a mamografski i ultrazvučni nalazi suspektni, bolesnica se upućuje na patohistološku verifikaciju. Iscjedak se također kod premenopauzalnih žena uzima u prvoj polovici ciklusa (uzimaju se tri neovisna uzorka kroz tri dana), a daljnji postupak ovisi o citološkom nalazu. U zadnje vrijeme kao alternativa citologiji koristi se biopsija širokom iglom tzv. core biopsija (CB). Core biopsiju kao alternativnu dijagnostičku metodu treba primjenjivati odmjereno, u situacijama gdje je vjerojatnije da će ova metoda pružiti dijagnostički vrijedne podatke, npr. u dijagnostici mikrokalcifikata te kod klinički jasnog maligniteta gdje se planira prijeoperacijska kemoterapija.

Što uključuje nalaz aspiracijske punkcije dojke tankom iglom (FNAC)?

Citološko mišljenje uključuje konačnu dijagnozu ako je moguće: ciste, upalne promjene, fibroadenom, fibrocističnu bolest s/bez proliferacije epitela (s/bez atipične hiperplazije) ili malignu promjenu.

Prema preporukama Radne grupe Hrvatskog društva za kliničku citologiju, nalaz aspiracijske punkcije dojke tankom iglom (FNAC) uključuje: kvalitetu dobivenog materijala, mikroskopski opis i citološko mišljenje. Citološko mišljenje uključuje konačnu dijagnozu ako je moguće: ciste, upalne promjene, fibroadenom, fibrocističnu bolest s/bez proliferacije epitela (s/bez atipične hiperplazije) ili malignu promjenu.

Ako se ne može postaviti konačna dijagnoza slijede preporuke za dalji postupak:
(A) ponovna punkcija (1. atipična hiperplazija, vjerojatno benigna; 2. atipična hiperplazija i hormonalna nadomjesna terapija /HRT/ - ponoviti punkciju nakon 3-mjesečnog prekida HRT);
(B) core-biopsija (1. ponovljena punkcija s nalazom atipične hiperplazije; 2. FNAC negativna ali UZV i/ili mamografski suspektna promjena; 3. citološki nedefinirana suspektna promjena i 4. mikrokalcifikacije ako je stereotaktički izvedena aspiracija negativna) ili
(C) otvorena kirurška biopsija (1. suspektan nalaz core-biopsije ili 2. FNAC/CB - maligne promjene).