Ranije analiza istraživanja liječenja ranog raka dojke demonstrirale su da kemoterapija bez obzira na podskupine bolesti reducira povrat bolesti i smrtnost za oko 30% odnosno 20%.¹

Svi bolesnici, obitelji i onkolozi znaju da je liječenje adjuvantnom kemoterapijom nosi i neke neželjene učinke i ponekad po život opasne toksičnosti (oko 1% u večini velikih istraživanja), ^2,3 osim toga i značajan financijski trošak zdravstvenih fondova⁴  čime se s pravom postavlja pitanje može li se adjuvantno (pomoćno) liječenje  kemoterapijom nakon kirurškog liječenja ranog raka dojke personalizirati i dati samo u slučajevima kad nam određeni testovi upravo na to ukažu.

Danas kliničari mogu koristiti validirane biomarkere poput estrogenskih receptora i ljudskog epidermalnog čimbenika rasta (HER2) receptora pri odluci koju kemoterapijsku i/ili hormonsku vrstu liječenja preporučiti oboljelim čime se značajno smanjuje diskrepancija između očekivanog kliničkog učinka, rizika toksičnosti kao i ekonomskih parametara.

Kemoterapija – da ili ne?

Konsenzusom je preporučeno da žene oboljele od ranog raka dojke sa malim dobro diferenciranim invazivnim tumorom, a negativnim limfnim čvorovima u aksili imaju toliko dobru prognozu da se kemoterapija ne preporuča.⁵ Postoje dodatni parametri koji nam mogu pomoći pri ovoj odluci poput OncotypeDx, Adjuvant! Online testa i nekih drugih testiranja no oni nisu rutinski dostupni u većini slučajeva. Sigurno je da estrogen negativni tumori imaju značajno bolji odgovor na kemoterapijsko liječenje u odnosu na estrogen pozitivne i tu je mjesto adjuvantne kemoterapije puno jasnije.

Podjela raka dojke prema ekspresiji estrogenskih receptora

Prema ekspresiji estrogenskih receptora, HER2 receptora te Ki-67 proliferativnog markera tumore dojke možemo podijeliti u podskupine poput Luminalnog A i B tipa, HER2 like-tipa te bazalnog tipa.

Pojedine znanstvene grupe smatraju da je dovoljno dokaza da se oboljelim od raka dojke Luminalnog A tipa (jaka estrogenska ekspresija, negativni HER2 receptora i niski Ki67, kemoterapijski rezistentan) može ne preporučiti kemoterapija čak i ako se bolest proširila do limfnih čvorova pazuha ili sa velikim primarnim tumorom jer dodavanjem kemoterapije hormonskoj opciji liječenja ne dobivamo na boljitku bolesnice.⁶

Dok se znanstvene skupine onkologa i radioterapeuta sve više bave ovim problemom, te imaju potpuno drugačiji stav ^6,7, iščekuju se prvi rezultati nekoliko velikih istraživanja dizajniranih upravo na ovu temu (protocol S1007-RxPONDER i MINDACT). Do tada nam ostaje slijediti dosadašnje smjernice u liječenju raka dojke.

Koliko ima bolesnica s ranim rakom dojke?

Vrlo je jasna uloga ranog otkrivanja raka dojke kao i mogućnosti koje se pružaju prema izlječenju u visokom postotku. Potrebno je još više senzibilizirati javnost ka prihvaćanju mjera ranog otkrivanja raka dojke.

Razmišljajući o ovom problemu, jasno se postavlja pitanje, koliko je bolesnica sa ranim rakom dojke. O tome su se 2008. godine zapitali kliničari Opće Bolnice Pula te su u suradnji sa ZZJZ Istarske županije iznijeli podatke o novootkrivenim karcinomima dojke liječenim u Općoj bolnici Pula u razdoblju od 2008. do 2010. godine s posebnim osvrtom na male karcinome.^8,9

Znamo da u Hrvatskoj svake godine oboli oko 2300 žena, a umre ih oko 800 od raka dojke čime spadamo u skupinu zemalja visokog rizika za pojavu raka dojke. Znamo da rano otkrivanje raka dojke jedino pruža pravu priliku za izlječenjem no rezultati ne-odaziva još uvijek su zabrinjavajući u cijeloj Hrvatskoj.

U navedenom periodu od gotovo 3 godine operirano je u našoj ustanovi 206 bolesnica (nisu ubrojeni recidivi ili zahvati kod metastaza). U skupini T1 (tumor manji ili jednak 2 cm) bilo je 113 slučajeva (54,83 %), a u stadiju bolesti T1N0M0 (T1 tumor bez metastaza u regionalnim limfnih čvorovima i bez udaljenih metastaza) bilo je 77 slučajeva (37,37 %). Znamo da je kod ovakvih tumora preživljenje značajno duže i dostiže do 95%. Usporedbom sa drugim zemljama, npr. SAD-om, gdje je ovih tumora 58%, Francuskoj 52% ili Italiji 42%,  jasno je da je potrebno još puno raditi na ranom otkrivanju te na senzibilizaciji javnosti na odazivu na testove probira, iako niti ova metoda nije idealna.  U ranom razdoblju se ne može otkriti 15-20% karcinoma pa je nužno nadopuniti rano otkrivanje s kliničkim pregledom i ponekad ultrazvukom.

U  prvom ciklusu poziva akcije "Mamma" za žene godišta 1937. do 1959. odaziv u Hrvatskoj i Istarskoj županiji bio 63% odnosno 76% , a broj novootkrivenih slučajeva raka dojke bio je u Hrvatskoj i Istarskoj županiji 1593 odnosno 78.

Vrlo je jasna uloga ranog otkrivanja raka dojke kao i mogućnosti koje se pružaju prema  izlječenju u visokom postotku. Uvidjevši da je i u Istarskoj županiji odaziv na Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke nedovoljan (iako bolji nego što je Hrvatski prosjek) smatramo da je potrebno još više senzibilizirati javnost ka prihvaćanju ovih mjera ranog otkrivanja osobito u kontekstu moguće dodatne koristi za bolesnice ukoliko se pokaže da je i kemoterapijsko liječenju u većini oboljelih od ranog raka dojke prošlost.

Literatura

1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. N Engl J Med 1988;319:1681-1692.
2. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:976-983.
3. Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in the adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med 2008;358:1663-1671.
4. Schilsky RL. Personalizing cancer care: American Society of Clinical Oncology presidential address 2009. J Clin Oncol 2009;27:3725-3730.
5. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, et al. Invasive breast cancer. J Natl Compr Canc Netw 2011;9:136-222.
6. Coates AS, Colleoni M, Goldhirsch A. Is adjuvant chemotherapy useful for women with luminal a breast cancer? J Clin Oncol. 2012;30:1260-3.
7. Hayes DF. Targeting adjuvant chemotherapy: a good idea that needs to be proven. J Clin Oncol. 2012;20:30:1264-7.
8. Labinac-Peteh L. Budisavljević A, Kučinar I, Trivanović D. Prikaz novootkrivenih karcinoma dojke, liječenih u Općoj bolnici Pula u razdoblju od 2008-2010 godine (s posebnim osvrtom na male karcinome). Glasnik Pulske Bolnice 2010;7:33-35.
9. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak. Incidencija raka u Hrvatskoj, Bilten br.33., Zagreb 2010.