Indikacije za punkciju limfnih čvorova

U odraslog bolesnika svako povećanje limfnog čvora zahtjeva posebnu pažnju i traganje za uzrokom (lokalni ili opći infekt).

Indikacije za punkciju limfnih čvorova ovise o dobi bolesnika, kliničkoj slici, veličini, konzistenciji te lokalizaciji povećanih čvorova. Povećanje limfnog čvora je dio normalnog imunog odgovora bolesnika na različite agense. U dječjoj dobi gdje se organizam po prvi put susreće s različitim uzročnicima, povećanje limfnih čvorova je skoro svakodnevna pojava. Praćenjem kliničke slike izbjeći će se nepotrebno izlaganje malog bolesnika citološkoj punkciji.

Punkcija je indicirana u slučajevima gdje povećanje čvorova nema objašnjenja u kliničkoj slici, kada se limfni čvorovi ne smanjuju ili ako se povećavaju unatoč primijenjenoj terapiji. U odraslog bolesnika svako povećanje limfnog čvora zahtjeva posebnu pažnju i traganje za uzrokom (lokalni ili opći infekt).

Povećani limfni čvorovi

Karakteristična UZV slika povećanih čvorova može biti od koristi pri odabiru čvorova koji će se punktirati, a UZV je nezamjenjiv u punkciji dubokih (nepalpabilnih) čvorova na svim lokalizacijama (vrat, prepone, aksila, abdomen).

Razlog povećanim ingvinalnim limfnim čvorovima najčešće su ozljede ili kožne promjene donjih ekstremiteta te upale urogenitalnog trakta. Analogno tome, aksilarni limfni čvorovi odgovaraju povećanjem na ranije opisane promjene gornjih ekstremita i grudnog koša te dojke. Upalne promjene u području glave i vrata uglavnom dovode po reaktivnih promjena cervikalnih lifmnih čvorova.

Osim reaktivnih i upalnih promjena u sklopu akutne upale, limfni čvorovi mogu biti zahvaćeni kod subakutnih i subkroničnih bolesti (granulomatozne promjene kao što su tuberkuloza, sarkoidoza itd), bolestima uzrokovanim gljivama, parazitima (tokosoplazmora, lišmanijaza) itd. Sve ove lokalizacije isto tako mogu biti zahvaćene bolestima nakupljanja kod djece; metastatskim promjenama epitelnih i neepitelnih tumora; ili nastanka primarnih malignih bolesti limfnih čvorova tzv. malignih limfoma (Hodgkin i Non-Hodgkin). Posebno je važno indicirati punkciju onih čvorova koji su tvrdi, bezbolni, pojavljuju se u paketima; ne regrediraju na terapiju; nalaze se supraklavikularno, u medijastinumu ili intraabdominalno. U zadnje vrijeme korisne podatke u diferencijalnoj dijagnozi povećanog čvora daje ultrazvučna dijagnostika. Karakteristična UZV slika povećanih čvorova može biti od koristi pri odabiru čvorova koji će se punktirati, a UZV je nezamjenjiv u punkciji dubokih (nepalpabilnih) čvorova na svim lokalizacijama (vrat, prepone, aksila, abdomen).

Citološki nalaz punktata limfnog čvora

Citološki nalaz punktata limfnog čvora sadrži opis citološke slike, završno mišljenje ako je nalaz definitivan te preporuke za daljnju dijagnostiku.

Kako bi citolog mogao izdavati nalaze razumljive i upotrebljive liječnicima primarne zaštite, a i pacijentima, neophodno je da poznaje kliničke manifestacije bolesti, kao i da raspolaže svim relevantnim podacima o pacijentu, sadašnjoj, i ranijim bolestima. Neophodno je da ima uvida u klinički status bolesnika i da sam vrši citološku punkciju. Isto zahtjeva blisku suradnju citologa, bolesnika i liječnika primarne zaštite. Ništa manje nije važna i suradnja s ostalim dijagnostičkim strukama: patologijom, laboratorijskom, molekularnom i citogenetskom dijagnostikom. U takvom okruženju citologija daje optimalne rezultate, u najkraćem vremenu i uz najmanje troškove. Citološki nalaz punktata limfnog čvora sadrži opis citološke slike, završno mišljenje ako je nalaz definitivan te preporuke za daljnju dijagnostiku ukoliko se i nakon svih dostupnih tehnologija sama priroda ili uzrok bolesti nije uspio identificirati.

Punkcija limfnih čvorova

Antiseptičke mjere prije i nakon punkcije te pravilna kompresija na mjestu uboda u velikoj mjeri će spriječiti neželjene posljedice punkcije limfnih čvorova.

Za punkciju limfnih čvorova u načelu nema kontraindikacije, a dostupni su joj svi povećani limfni čvorovi. Osim površnih, dostupnih palpaciji, mogu se punktirati i duboki (abdominalni ili medijastinalni) uz pomoć ultrazvuka, kompjuterizirane tomografije, magnetske rezonance ili endoskopskih instrumenata. Punkcije površnih limfnih čvorova obavljaju se ambulantno bez primjene anestezije, tankim iglama (promjera 0,5 do 0,7 mm, odnosno 25 ili 22 gauge), a bolesnik je nakon zahvata sposoban za redovan dnevni ritam. Nema specijalnih uputa za bolesnika prije samog zahvata koji je neznatno bolan. Uz mjere opreza mogu mu se podvrći i bolesnici sa sniženim vrijednostima trombocita, manjim aberacijama u koagulogramu, čak i bolesnici koji su na antikoagulantnoj terapiji. Komplikacije kao što je krvarenje na mjestu uboda ili infekcije su vrlo rijetke. Antiseptičke mjere prije i nakon punkcije te pravilna kompresija na mjestu uboda u velikoj mjeri će spriječiti neželjene posljedice. Punkcije intraabdominalnih i intratorakalnih čvorova u dijagnostičke svrhe zahtijevaju kratku jednodnevnu hospitalizaciju (naročito intratorakalni i retroperitonealni čvorovi). U slučajevima povećanih mezenterijalnih čvorova ili čvorova smještenih površnije u abdomenu mogu se izvoditi i u dnevnim bolnicama, gdje bolesnik provedeno nekoliko sati na opservaciji. Izvode se pod kontrolom ultrazvuka, CT ili magnetske rezonance najčešće također bez lokalne ili opće anestezije dužim vrlo tankim tzv. CHIBA iglama (0,7 mm promjera, 22 gauge).

Reaktivne i upalne promjene

Primarna uloga citologije je u dijagnozi reaktivnih hiperplazija, infekcija, granulomskih i metastatskih procesa.

Limfatično tkivo je ograničeno u svojim mogućnostima morfoloških reakcija na različite žive uzročnike, njihove produkte (toksine) ili pak kemijske tvari ili druga štetna djelovanja koja su najčešće uzročnici benignih limfadenopatija. To znači da će morfološki sličan tip upalne reakcije ili hiperplazije imati više kliničkih i etioloških entiteta. Različite dodatne laboratorijske tehnike mogu pomoći u prevladavanju limitirane morfologije te dobivanju sigurne dijagnoze naročito kod limfoma. Primarna uloga citologije je u dijagnozi reaktivnih hiperplazija, infekcija, granulomskih i metastatskih procesa.

Reaktivne i upalne promjene (nespecifične i specifične) imaju karakterističnu citološku sliku i u većini ih se slučajeva uz morfologiju i anamnestičke podatke nije teško odvojiti. Maligni limfomi su heterogena grupa monoklonalnih neoplastičnih bolesti podrijetla imunog sistema. Različiti tipovi NHL-a mogu imati sličnu morfologiju s velikim varijacijama u podrijetlu, imunofenotipu i ostalim biološkim karakteristikama.

Najčešće upotrebljavane dodatne tehnologije u dijagnostici limfoma

Kada se citološki dokaže limfom kod prve obrade, potrebna je ekscizija i patohistološka analiza. U slučajevima relapsa, određivanja proširenosti bolesti i detekcije minimalne rezidualne bolesti, citološki uzorak upotpunjen dodatnim tehnologijama je sasvim dostatan za dijagnozu.

Najčešće upotrebljavane dodatne tehnologije u dijagnostici limfoma su protočna citometrija, imunocitokemija, lančana reakcija polimeraze (polymerase chain reaction - PCR), konvencionalna citogenetika i/ili FISH (fluorescent in situ hybridization) te kinetičke metode (DNA citometrija). Laserska citometrija (laser scanning cytometry - LSC) i DNA mikročipovi (DNA microarray) su još uvijek u istraživačkoj fazi. Sve navedene tehnologije mogu koristiti uzorak dobiven citološkom punkcijom i ovisno o kliničkoj slici mogu se uzeti pri prvoj citološkoj punkciji ili naknadno nakon prve citološke analize i sumnje na limfom. Imunocitokemijska analiza igra veliku ulogu u dijagnostici i subtipizaciji malignih limfoma, kao i u diferencijalnoj dijagnozi limfoma prema slabo diferenciranim tumorima drugog staničnog podrijetla. Ako se radi o slabo diferenciranim tumorima drugog staničnog podrijetla, postoji čitav niz staničnih biljega čijom je kombinacijom u većini slučajeva moguće pobliže reći da li se radi o nelimfoidnim neoplazmama epitelnog, neuroendokrinog, histiocitnog, glatkomišićnog, poprečnoprugastog, embronalnog itd. podrijetla, a u nekim slučajevima i odrediti primarno sijelo tumora.

 Protočna citometrija pomaže u odvajanju reaktivnih hiperplazija i malignih limfoma određivanjem klonalnosti limfatičnih stanica (restrikcija lakih lanaca kappa/lambda) te u subtipizaciji limfoma određivanjem diferencijacijskog statusa limfatičnih stanica. Vrlo je korisna informacija o preuredbi gena za imunoglobulinske lance: teške (immunoglobulin high chain - IgH) ili lake (immunoglobulin light chain - IgL), ili pak preuredbi gena za receptore T limfocita (T-cell receptor - TCR) što govori u prilog B ili T klonalnosti limfatičnih stanica, odnosno dijagnozi malignih limfoma. Kromosomske promjene se mogu identificirati konvencionalnom citogenetikom (slika 2f), PCR-om (slika 2g) ili FISH-om, a važne su u dijagnozi, subklasifikaciji te u prognostičkoj procjeni limfoma. Primarni kromosomski poremećaji mogu biti specifični ili nespecifični za pojedini subtip limfoma.  Kada se citološki dokaže limfom kod prve obrade, potrebna je ekscizija i patohistološka analiza. U slučajevima relapsa, određivanja proširenosti bolesti i detekcije minimalne rezidualne bolesti, citološki uzorak upotpunjen dodatnim tehnologijama je sasvim dostatan za dijagnozu.

Algoritmi za dijagnostiku povećanog limfnog čvora

Na kraju treba reći da algoritmi za dijagnostiku povećanog limfnog čvora uključuju citološku punkciju kao prvu dijagnostičku metodu, nakon čega slijede ranije opisane dodatne tehnologije (tablica 1). Treba posebno istaknuti da je citološka punkcija, naročito kod imunokompromitiranih bolesnika (npr. HIV pozitivnih) manje rizična od kirurškog zahvata, a smanjena je i rizičnost infekcije za osoblje koje vrši zahvat. Nažalost, još se i danas često događa da se bolesnici s bezazlenom limfadenopatijom upućuju na kiruršku ekstirpaciju i patohistološku dijagnostiku kao prvu diferencijalno dijagnostičku pretragu.

Krvna slika

Ogledalo hematološkog bolesnika je osim broja krvnih stanica (eritrocita, leukocita i trombocita) i morfološka analiza krvnog razmaza tzv. diferencijalna krvna slika. Osim kvantitativnih pokazatelja (odokativne procjene broja bijelih krvnih stanica i broja trombocita) nezamjenjiva je u kvalitativnoj analizi svih triju vrsta krvnih stanica: u procjeni bolesti crvenog reda (promjene veličine, oblika, kromazije, inkluzije u eritrocitima itd.); bijelog reda (neutrofilnih, eozinofilnih ili neutrofilnih granulocita; limfocita; monocita i drugih stanica koje normalno ne nalazimo u perifernoj krvi; nalaz nezrelih oblika) te trombocitnog reda (makrotrombociti, agregati trombocita) što može ubrzati postavljanje ispravne dijagnoze, ili usmjeriti daljnju diferencijalnu dijagnostiku. Vrlo veliku pozornost treba posvetiti pancitopeniji (stanju kada je prisutna anemija, leukopenija i trombocitopenija) gdje je apsolutno indicirana punkcija koštane srži (tablica 2.).

Analiza koštane srži

Korisno je uz bolesnika kod kojeg se traži punkcija koštane srži donijeti na uvid osnovne hematološko-laboratorijske nalaze, a sam citolog će prije punkcije izvršiti i kratki pregled bolesnika da vidi da li su povećani limfni čvorovi, slezena, da li bolesnik ima petehije ili hematotome po koži itd.

Slijedeći korak u dijagnostici hematoloških stanja i bolesti je analiza koštane srži. Punkcija se vrši u području sternuma, spine kriste anterior ili posterior, a u male djece u području tibije. Punkcija je u rukama iskusnog stručnjaka vrlo jednostavna, a izvodi se ambulantno nakon čega je osoba kojoj je izvršena punkcija sposobna za normalne dnevne radne zadatke. Nakon dezinfekcije mjesta punkcije, izvodi se anestezija 2% otopinom ksilokaina koji djeluje promptno tako da se odmah nakon anestezije može vršiti punkcija (nije potrebno čekati dok se mjesto punkcije "anestezira"). Bolesnika treba upozoriti na moguće alergijske reakcije i u slučaju da je ranije bilo reakcija na anestetik punkcija se može izvršiti i bez anestezije. Iz iskustva se može zaključiti da je punkcija u području zdjelične kosti ipak manje bolna i ugodnija za bolesnika. Bitno je imati podatke o eventualnom zračenju u područjima u kojima se standardno vrši punkcija koštane srži. U ozračenom području uglavnom se ne oporavljaju ili se slabije oporavljaju krvne stanice te je takvo područje bolje izbjegavati kako bi se izbjeglo nepotrebno ponavljanje. Sama aspiracija je bolna ali traje izuzetno kratko. Mjesto punkcije se zaštićuje sterilno, a bolesnik može nakon 12-24 sata odstraniti sterilnu gazu i normalno vršiti higijenu ubodne rane. Komplikacije su izuzetno rijetke. Kao i kod ostalih punkcija, to je krvarenje na mjestu uboda ukoliko se nije pravilno napravila kompresija nekoliko minuta koliko je potrebno da se zaustavi krvarenje ili ako se radi o poremećaju krvarenja. Druga komplikacija je infekcija na mjestu uboda u slučaju nesterilnog rukovanja ili preranog micanja sterilnog pokrova. Vrlo rijetke komplikacije su i frakture (naročito sternuma) ako se radi o opsežnim osteolitičkim promjenama zbog metastatskih procesa u kosti ili multiplog mijeloma (plazmocitoma). Zbog svega navedenog osoba koja vrši punkciju mora biti upoznata s indikacijom i mora imati sve dostupne anamnestičke podatke. Sama analiza, osim vještine morfološkog prepoznavanja normalnih i patoloških krvnih stanica i njihovih preteča zahtjeva i ostale laboratorijske i kliničke podatke bolesnika kako nalaz ne bi ostao na razini deskripcije koja neće bitno koristiti liječniku primarne zaštite ili kliničaru.

Korisno je uz bolesnika kod kojeg se traži punkcija koštane srži donijeti na uvid osnovne hematološko-laboratorijske nalaze, a sam citolog će prije punkcije izvršiti i kratki pregled bolesnika da vidi da li su povećani limfni čvorovi, slezena, da li bolesnik ima petehije ili hematotome po koži itd. Citolog mora izuzetno dobro vladati kliničkim podacima, poznavati i znati interpretirati dodatne tehnologije koje će doprinijeti boljem razumijevanju morfološke slike. Nakon kvantitativne (mijelograma) i kvalitativne analize samih stanica, citolog daje završno mišljenje uklapajući svoj nalaz u ostale kliničke i laboratorijske nalaze te samim time čini analizu suvislu, a kliničaru razumljivu i upotrebljivu. Ukoliko citolog procijeni da će za kompletnu obradu poremećaja biti potrebne i dodatne tehnologije (imunofenotipizacija, citogenetika, molekularna dijagnostika, biopsija kosti) može se savjetovati s liječnikom primarne zaštite ili subspecijalistom hematologom ili onkologom da se pretrage izvrše u jednom aktu budući nije racionalno ponavljati zahvat.