Indikacije za citološku analizu u primarnoj zaštiti

Identifikacija promjena u karcinomu pluća uključuje otkrivanje gubitka heterozigotnosti (LOH), mikrosatelitne promjene ili instabilnost (MIN), mutacije specifičnih gena, metilacijske promjene specifične za karcinom i detekciju produkata mutiranih gena

Najčešća indikacija za citološku analizu i razlog slanja u citološki laboratorij koji se bavi plućnom citologijom je kašalj sa iskašljavanjem, sa ili bez znakova krvi u iskašljaju (1). Astma i alergijske reakcije sa produktivnim kašljem pogodne su za analizu iskašljaja, tako je nalaz eozinofilnih granulocita u iskašljaju važan za daljnji postupak s bolesnikom. Upale dišnih putova često su praćene kašljem sa iskašljavanjem i citološka analiza može pomoći pri utvrđivanju etiologije i karaktera upale.
Traganje za malignim stanicama u iskašljaju i drugim uzorcima glavni je zadatak plućnog citologa. Ipak, dio bolesnika s promjenama koje zahtijevaju citološku pulmološku obradu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti su bolesnici bez subjektivnih znakova bolesti.
Često je abnormalan radiološki nalaz u bolesnika bez subjektivnih znakova bolesti indikacija za daljnju dijagnostičku obradu kao što je bronhoskopija. Ova pretraga može se obaviti ambulantno, bez hospitalizacije bolesnika, a važna je u dijagnostici plućnih bolesti. Druge invazivnije pretrage zahtijevaju hospitalizaciju bolesnika.
Sistematska potraga (screening) za bolesnicima sa karcinomom pluća koji su bez subjektivnih znakova bolesti bila je obećavajuća, ali su rezultati kontroverzni.
Rentgenski pregled pluća smatrao se dovoljno osjetljivom pretragom 50-ih i 60-ih godina prošlog stoljeća, od 1960-1990. godine pretpostavljalo se da je dostatno uz rentgenski pregled pluća pregledati iskašljaj u osoba koje povremeno iskašljavaju, a pušači su. Kasnije, 90-ih godina prednost se daje kompjuteriziranoj tomografiji, a početkom novog tisućljeća primjenjuje se modernije slikovne radiološke i bronhoskopske metode, a traga se i za odgovarajućim biomolekularnim markerima (2,3).
Imunocitološke pretrage iskašljaja pružaju puno veću osjetljivost od rutinske pretrage iskašljaja svjetlosnim mikroskopom. Postoje brojne studije i dokazi o genetskim i molekularnim promjenama u karcinomima pluća i premalignim promjenama bronha i pluća. Nalaz ovih genetskih i molekularnih promjena može biti od kliničkog značaja i od pomoći u ranom otkrivanju karcinoma pluća, te identifikaciji osoba sa povećanim ili visokim rizikom za razvoj karcinoma pluća. Identifikacija ovih promjena u karcinomu pluća uključuje otkrivanje gubitka heterozigotnosti (LOH), mikrosatelitne promjene ili instabilnost (MIN), mutacije specifičnih gena, metilacijske promjene specifične za karcinom i detekciju produkata mutiranih gena. Sve navedeno sugerira mogućnost detekcije premalignih promjena u epitelu bronha i pluća puno prije radiološki ili CT vidljivih promjena i može poslužiti kao marker visokog rizika za karcinom pluća (4). Uz traganje za optimalnim algoritmom pretraga, u takvih osoba nameću i brojne etičke dileme.

Bolesnici s visokim rizikom za karcinom pluća

Neke studije uključile su citološki pregled iskašljaja i molekularne markere u bolesnika s visokim rizikom za karcinom pluća (dugotrajna pušačka anamneza i kronična opstruktivna bolest pluća definirana spirometrijom). Prelimirani rezultati pokazali su da jaka atipija ili teže citološke promjene u iskašljaju predstavljaju visoki rizik za razvoj karcinoma pluća unutar kratkog vremena u ovih bolesnika (3).

Metode za pribavljanje (dobijanje) uzoraka za citološku analizu

Uzorci u plućnoj citologiji mogu biti eksfolijativni i aspiracijski (punktati tankom iglom). Najčešći eksfolijativni uzorci su spontano dobiveni iskašljaj, rijetko inducirani iskašljaj, bris nosa. Bronhoskopski uzorci su brojni i specifični ovisno o lokalizaciji patološke promjene unutar bronha, odnosno pluća. To su: aspirat bronha, bronhoalveolarni ispirak (BAL), otisak brisa četkicom, otisak bioptata promjene sluznice bronha, pluća ili tumora. Pleuralni izljev čest je uzorak, a gdje god je to moguće radi se i otisak biopsije pleure iglom. Intraoperativno moguće je otisnuti za citološku analizu tumor i druge patološke promjene pluća, strukturu medijastinuma, limfnih čvorova ili pleure (5).

Kako se uzima iskašljaj?

Za analizu iskašljaja izuzetno je važno dati ispravne upute bolesniku kako će se nakašljati i iskašljati. Uzima se jutarnji iskašljaj, bolesnik mora dobro isprati usta i ždrijelo od ostataka hrane, nakašljavati se i iskašljati u čistu posudu sa poklopcem. Iskašljaj bi trebalo donijeti u citološki laboratorij unutar 2 sata, jer je ga u tom vremenu treba i obraditi i pripremiti za citološku analizu.

Uzorci kod bronhoskopije, ultrazvuka, CT-a

Za vrijeme fleksibilne bronhoskopije, u lokalnoj anasteziji može se i izvršiti i punkcija tankom iglom promjena u bronhu, transtrahealna punkcija ili transbronhalna punkcija limfnih čvorova, supstrata i tumora u plućima i medijastinumu. Ove punkcije su se ranije izvodile rigidnim bronhoskopom u općoj anesteziji. Od velike je dijagnostičke vrijednosti perkutana transtorakalna punkcija koja može biti UZV, rentgenski ili CT vođena. Upotrebljavaju se obično tanke igle sa mandrenom i uzorak je pogodan za citološku analizu. Izvodi ih obično radiolog uz asistenciju kliničkog citologa koji procjenjuje adekvatnost uzorka na samom mjestu uzimanja. Supkutane i kutane lezije i periferni limfni čvorovi pogodni su za citološku punkciju tankom iglom i citološku analizu.

Svi punktati, bronhoskopski uzorci i otisci promjena pogodni su i za dodatne citološke pretrage kao što je imunocitokemijska obrada. Ipak, za ovu obradu neophodno je prije rutinskog bojanja procijeniti adekvatnost uzorka, izabrati i adekvatno pohraniti ostatak uzorka (kratko na sobnoj temperaturi ili smrznuti za dužu pohranu).

Interpretacija citoloških nalaza

Zaključci u slučaju malignih neoplazmi donose se prema važećoj klasifikaciji malignih neoplazmi pluća Svjetske zdravstvene organizacije i trebaju jasno slijediti važeće algoritme za daljnji postupak s takvim bolesnicima

Svi citološki nalazi ambulantno prispjelih uzoraka moraju biti jasno opisani s adekvatnim zaključkom koji donosi klinički citolog gdje god je to moguće. Zaključci u slučaju malignih neoplazmi donose se prema važećoj klasifikaciji malignih neoplazmi pluća Svjetske zdravstvene organizacije i trebali bi jasno slijediti važeće algoritme za daljnji postupak s takvim bolesnicima (7). Citološka diferencijacija na karcinome pluća malih i ne-malih stanica je i dalje u upotrebi, iako nije dostatna. Nove strategije u liječenju karcinoma pluća zahtijevaju daljnju diferencijaciju i razlikovanje slabo diferenciranih karcinoma pločastih stanica i karcinoma žljezdanih stanica. Za ovakvu klasifikaciju neophodna je prije spomenuta imunocitokemijska obrada, ali i dodatne molekularne metode.
Još su veći i kompleksniji problem nespecifični citološki nalazi s blagim epitelnim abnormalnostima, hiperplazijom bazalnih ili vrčastih stanica, regularnom ili atipičnom pločastom metaplazijom. Tumačenje ovih nalaza zahtijeva poznavanje drugih kliničkih podataka, koji su poznati liječniku obiteljske medicine ili liječniku druge specijalnosti i treba ih jasno navesti na uputnici za pretragu (5,6). Prisutnost upalnih stanica s elementima gljivica ili bakterija obično je dovoljna za specifičnu citološku dijagnozu. Nalazi sa atipičnom pločastom metaplazijom i elementima granulomatozne upale sa ili bez nekroze mogu zahtijevati potvrdu s ponovljenim ili drugim dijagnostičkim postupcima.