Sažetak

Razvoj psihoonkologije započeo je u drugoj polovini 20. st. kao odgovor na povećan interes za psihijatrijske, psihološke i socijalne faktore koji utječu na prevenciju i liječenje karcinoma te kao odgovor na utjecaj karcinoma na članove obitelji i zdravstvene profesionalce. Ključni je klinički izazov za onkologa razlikovanje očekivanog i prolaznog distresa povezanog s karcinomom od prekomjernog i onesposobljavajućeg distresa koji zahtijeva psihijatrijske intervencije. Jedna trećina onkoloških bolesnika imat će razinu distresa koja zahtijeva psihijatrijsku procjenu i liječenje. U liječenju uobičajenih psihijatrijskih poremećaja koriste se psihoterapijske i farmakoterapijske intervencije. U primarni onkološki tim trebao bi biti integriran i suradni (liaison) psihijatar. Istraživanje utjecaja psihosocijalnih varijabli na pojavnosti i tijek liječenja karcinoma u žarištu je psihijatrijske i psihosomatske literature od 50-ih godina prošloga stoljeća, s postupnim razvojem psihoonkologije kao posebne discipline. Psihoonkologija istražuje psihičke faktore u okvirima multidimenzionalnog razumijevanja malignih oboljenja te uključuje dijagnostičke, terapijske, edukativne i istraživačke aktivnosti psihijatra u onkološkim institucijama, tj. onkološkom timu.(1) Brojna istraživanja i klinička praksa doprinijeli su sve boljem razumijevanju psihosocijalnih pitanja onkoloških bolesnika u svim stadijima bolesti, a razvijeni su i razni edukativni programi, kao i praktični klinički algoritmi.(2)

Psihoonkologija se bavi:

- psihološkim reakcijama na karcinom kod bolesnika, članova obitelji i pružatelja pomoći. Kvaliteta odnosa između liječnika i bolesnika značajno utječe na bolesnike pri svakom susretu s liječnikom, i to na svim razinama skrbi, kod svih stadija karcinoma i tijekom svih oblika liječenja;

- psihološkim, ponašajnim, biološkim i socijalnim faktorima koji utječu na rizik za nastanak karcinoma, njegovo otkrivanje, liječenje i preživljavanje. Istražuju se brojni psihoneuroimunološki mehanizmi moguće povezanosti psihološkog i biološkog u nastanku i tijeku bolesti. Osobito se istražuju mehanizmi kojima citokini utječu na "ponašanje u bolesti", a koje je možda biološka osnova za zajedničke simptome umora, depresije, anksioznosti, slabosti i kognitivnih promjena kod onkoloških bolesnika.(3)

U početku je razvoj psihoonkologije bio povezan sa psihoanalitičkom formulacijom bolesti, tako da su rana obiteljska dinamika, traumatski događaji, nesvjesni seksualni konflikti i crte ličnosti etiološki povezivane s pojavnošću karcinoma. Ovaj je pristup kasnije doveo do razvoja dva vrlo značajna područja u psihoonkologiji: s jedne strane napravljene su serije studija iz područja psihobiologije stresa, a s druge strane došlo je do razvoja konzultativno-suradne (liaison) psihijatrije. Unazad dva desetljeća dolazi do naglog razvoja psihoonkologije (u nekim zemljama kao subspecijalizacije onkologije, a u drugima kao subspecijalizacije u okviru konzultativno-suradne psihijatrije ili psihosomatske medicine), s pokušajem razumijevanja multiplih psihosocijalnih utjecaja na onkološke bolesnike i pronalaženjem optimalnih terapijskih pristupa u svim fazama liječenja. Povijesni razvoj psihoonkologije prikazan je u tablici 1.(4)

Teorije o psihosomatskom podrijetlu onkoloških bolesti

Mnogi su istraživači došli do zaključka da je onkološkim bolesnicima zajednička teškoća izražavanje emocija, nemogućnost otvorenog izražavanja agresije i potiskivanje depresivnog raspoloženja. Ukratko, ti su ljudi dobro prilagođeni prema drugima, a otuđeni od sebe.

Razvoj medicinskih znanosti omogućava sve više spoznaja o malignim bolestima, njihovoj etiopatogenezi, kliničkim slikama i prognozama. Sve je očitija i činjenica da na uspjeh liječenja ne utječu samo početni stadij, histološki tip, stupanj malignosti i način liječenja, već i psihički faktori. Brojni su istraživači i kliničari analizirali povezanost karcinoma i određene strukture ličnosti, dok s druge strane geni predstavljaju temeljni element u našoj osobnoj biologiji i imaju značajnu ulogu u nastanku malignih bolesti. Sve teorije o psihosomatskom podrijetlu onkoloških bolesti mogu se svrstati u dvije skupine: permisivne i kauzalne.(5) Permisivne su teorije umjerenije i pretpostavljaju da psihogeni čimbenici ne djeluju izravno kancerogeno, već da drugi neposredni izazivači omogućavaju da maligne alteracije dođu do izražaja. Od kauzalnih teorija treba spomenuti onu koja ukazuje da nesvjesni konflikti svoj izraz nalaze na tjelesnom planu. Govori se o izražavanju libidne energije na tom planu. Zbog nekontroliranoga rasta stanice upotrebljava se naziv "shizofrenija na somatskom planu". Neke teorije govore i o tome da se zbog realnoga ili fantaziranoga gubitka objekta na tjelesnom planu neobuzdanim bujanjem novoga tkiva simbolički ponovno stvara izgubljeni objekt. U teorijskim objašnjenjima pojave malignih bolesti važnu ulogu ima teorija stresa. Istraživanja sugeriraju da je psihološki stres direktno povezan s imunološkim odgovorom, odnosno slabijim oporavkom DNA koja je ovom prilikom oštećena, a što na kraju rezultira malignom alteracijom i apoptozom stanica. Brojna istraživanja ukazuju da je moguće djelovanjem na bihevioralne i psihološke činitelje utjecati na stanični imuni odgovor, uključujući NK-stanice koje direktno utječu na rast i razvoj pojedinih tumora. Pod utjecajem stresa dolazi do slabljenja obrambenih snaga organizma (prije svega endokrinološkoga i imunološkoga sustava), pri čemu nije važan samo intenzitet stresora, već i sposobnost osobe da se s njim suoči.(6) Mnogi su istraživači došli do zaključka da je onkološkim bolesnicima zajednička teškoća izražavanje emocija, nemogućnost otvorenog izražavanja agresije i potiskivanje depresivnog raspoloženja. Ukratko, ti su ljudi dobro prilagođeni prema drugima, a otuđeni od sebe.(7) Psihološki čimbenici koji bi mogli utjecati na pojavu onkološke bolesti su stresni životni događaji, socijalni odnosi i podrška okoline, činitelji osobnosti, suočavanje s bolesti, negativne emocionalne reakcije, psihijatrijski poremećaji i potiskivanje osjećaja.(4)

Uobičajeni psihološki odgovori bolesnika

Prva reakcija bolesnika na sumnju i spoznaju da ima malignu bolest jest strah od smrti, odnosno strah od odvajanja od drugih i od samoga sebe, a koja može dovesti do razvoja napada panike ili drugih poremećaja. Osobe suočene sa smrću prolaze kroz različita duševna stanja i faze, kao što su faza nepriznavanja i osamljivanja, faza gnjeva, faza cjenjkanja, faza depresije i, na kraju, faza prihvaćanja

Psihološka reakcija na dijagnozu karcinoma

Bolesnici su vrlo često anksiozni već u trenutku kada liječnik predloži obradu koja treba istražiti postojanje tumora. U trenutku kada onkolog priopćava vijest o karcinomu, bolesnik zbog egzistencijalne prijetnje mora koristiti niz prilagodbenih obrana da bi zadržao psihološku ravnotežu. Već prvi susret s dijagnozom maligne bolesti budi u ljudima intenzivnije emocionalne reakcije nego u susretu s bilo kojom drugom bolešću. U većine ljudi ona je vezana uz određenu predodžbu koja s jedne strane ima realnu, a s druge strane metaforičku podlogu te dovodi do stvaranja obrambenih mehanizama koje liječnik treba poznavati i uvažavati u terapijskom procesu.(8) Uobičajeni su strahovi o promjeni tjelesnog izgleda, onesposobljenosti, ovisnosti i smrti. Prva reakcija bolesnika na sumnju i spoznaju da ima malignu bolest jest strah od smrti, odnosno strah od odvajanja od drugih i od samoga sebe, a koja može dovesti do razvoja napada panike ili drugih poremećaja. Osobe suočene sa smrću prolaze kroz različita duševna stanja i faze, kao što su faza nepriznavanja i osamljivanja, faza gnjeva, faza cjenjkanja, faza depresije i, na kraju, faza prihvaćanja. Najčešće obrane kojima se onkološki bolesnik koristi su regresija, poricanje, projekcija i potiskivanje. Uspješnost obrana ne ovisi samo o snagama ega koje se formiraju u vrijeme razvoja bolesnikove ličnosti, nego donekle i o aktualnim objektnim odnosima, odnosno odnosima u obitelji, a u velikoj mjeri i u odnosu s liječnikom.(1) Način na koji onkolog priopćava dijagnozu značajno utječe na bolesnikov afektivni odgovor, tako da se u slučaju nedostatka empatije bolesnici godinama sjećaju bolnog iskustva priopćavanja loše vijesti. Važnost dobrih komunikacijskih vještina je kritični moment kvalitetne skrbi o onkološkom bolesniku.(9) Danas postoje algoritmi za priopćavanje loših vijesti, razvoj empatijskog slušanja i drugih vještina i terapijskih planova koji uvažavaju individualne potrebe bolesnika. (10) Paralelno prihvaćanje žalovanja i ulijevanje nade poboljšavaju prilagodbu na stvarnost koja je često puna distresa. Dijagnoza stvara razdoblje očekivane krize s razumljivim emocionalnim reakcijama, koji su prikazani u tablici 2.(2)

Faktori prilagodbe na karcinom

Sposobnost prepoznavanja psiholoških i socijalnih faktora koji su prediktori uspješne ili neuspješne prilagodbe na karcinom omogućava ranu identifikaciju vulnerabilnih pojedinaca. Psihičke posljedice dijagnostike i liječenja karcinoma (kirurško liječenje, kemoterapija, radioterapija, hormonalna terapija) mogu biti izrazito značajne. Na tjelesnoj razini, karcinom može uzrokovati značajne promjene u tijelu i doživljaju tijela od strane bolesnika. Tip karcinoma, njegov stupanj, biološke karakteristike i utjecaji liječenja važni su u različitim emocionalnim odgovorima bolesnika. Onkološki bolesnici moraju se suočiti i s brojnim drugim psihološkim problemima, kao što su emocionalna nestabilnost, promjena perspektive o budućnosti, osjećaji usamljenosti, napuštenosti, marginalizacije, stigmatizacije, interpersonalni problemi, a svi se oni mogu javiti tijekom različitih faza bolesti i liječenja te s vrlo različitim psihološkim posljedicama.(11) Faktori koji utječu na psihološku prilagodbu karcinomu prikazani su u tablici 3(2), a prediktori lošeg suočavanja s karcinomom navedeni su u tablici 4.(12)

Različiti mehanizmi reagiranja onkoloških bolesnika isto tako značajno utječu na medicinsko osoblje koje se svakodnevno susreće s ovim bolesnicima. Liječnika bolesnici s jedne strane podsjećaju na njegovu bespomoćnost, jer nema narcističke gratifikacije. Osim toga, bude u njemu strahove jer se ipak identificira s njima. Prema tome, uloga liaison psihijatra na odjelima gdje se liječe ovi bolesnici sadrži dvije komponente: rad s bolesnikom od postavljanja dijagnoze do završetka liječenja te rad s medicinskim timom.(13) Zadatak rada s osobljem zasniva se na mogućnosti identificiranja negativnih osjećaja i omogućavanju njihovog savladavanja i otvorenog ispoljavanja pred drugim kolegama te, posljedično, na redukciji osjećaja krivnje i diskusija o objedinjavanju svih akcija koje osiguravaju bolesnikovo što bolje psihičko i somatsko stanje.(14)

Psihijatrijski poremećaji

Postoje brojni predisponirajući faktori za psihijatrijske poremećaje kod onkoloških bolesnika, kao što su, na primjer, priroda bolesti, utjecaji liječenja, smanjen fertilitet, razni organski faktori, prijašnji stresori i psihijatrijski poremećaji, komunikacija s obitelji.

Suvremena istraživanja i klinička praksa ukazuju da otprilike trećina do polovina onkoloških bolesnika ima i razne psihijatrijske/psihološke komorbiditetne poremećaje koji zahtijevaju optimalnu dijagnostiku i terapiju. Postoje brojni predisponirajući faktori za psihijatrijske poremećaje kod onkoloških bolesnika, kao što su, na primjer, priroda bolesti, utjecaji liječenja, smanjen fertilitet, razni organski faktori, prijašnji stresori i psihijatrijski poremećaji, komunikacija s obitelji itd.(11) Psihijatrijski/psihološki problemi koji se uobičajeno susreću kod onkoloških bolesnika prije svega su depresivni poremećaji, poremećaji prilagodbe i posttraumatski stresni poremećaj (PTSP) te ostali anksiozni poremećaji, seksualne disfunkcije (gubitak želje, impotencija, anorgazmija, doživljaj neprivlačnosti ), kao i delirij i drugi kognitivni poremećaji, s tim da se psihijatar susreće i s nizom drugih problema (suicidalne ideje, posljedice nedostatka obiteljske i socijalne podrške, poremećaji ličnosti koji uzrokuju probleme u stanjima ekstremnoga stresa, pitanje sposobnosti donošenja odluka, žalovanje, kvaliteta života, duhovna i religijska pitanja itd.).(15) Najčešći instrumenti koji se koriste u procjeni psihijatrijskih poremećaja navedeni su u tablici 5.(11)

Anksiozni poremećaji

Anksioznost povezana s karcinomom pojačava osjećaj boli, interferira sa spavanjem, uzrokuje mučninu i povraćanje te negativno utječe na kvalitetu života bolesnika.(16) Ukoliko ostaje neliječena, ozbiljna anksioznost može utjecati i na duljinu života bolesnika. Simptomi anksioznosti uobičajeni su nakon inicijalne dijagnoze karcinoma, tijekom donošenja odluka o liječenju, kao i tijekom zabrinutosti o povratku ili progresiji bolesti, ali stopa potpuno razvijenih anksioznih poremećaja nije značajno veća od one u općoj populaciji. Suprotno pretpostavkama, bolesnici s uznapredovalim karcinomom manje imaju strah od smrti, a puno je veći strah od nekontrolirane boli, stanja u kojima će ostati sami ili ovisni o drugima. Iskustvo životno ugrožavajuće bolesti, kao što je karcinom, također može dovesti do razvoja PTSP-a. Neki od rizičnih faktora za razvoj PTSP-a nakon karcinoma uključuju bivše iskustvo stresnih životnih događaja, povijest psiholoških poteškoća, visoku razinu distresa prije postavljanja dijagnoze karcinoma, suočavanje putem izbjegavanja, lošu socijalnu podršku i lošije tjelesno funkcioniranje.(17)

Depresija

Postoje snažni dokazi o povezanosti karcinoma i depresije, s prevalencijom depresije kod solidnih tumora od 20 do 50%. Još je Galen uočio da "melankolične žene" puno češće obolijevaju od karcinoma u odnosu na "sangvinične". Od toga vremena pa sve do današnjih dana istraživači i kliničari pokušali su objasniti moguću povezanost između psiholoških faktora, a osobito depresije, i razvoja i progresije karcinoma.(18) Postoji jako puno znanstvenih istraživanja o toj povezanosti, često s vrlo različitim rezultatima i kontradiktornim zaključcima. Neka istraživanja ukazuju da su depresivni simptomi povezani s većom učestalošću karcinoma i većim rizikom za smrt od karcinoma. Depresija je povezana i sa slabijom kontrolom boli, lošijom suradljivošću i manjom željom za dugotrajnom terapijom. Depresivni simptomi mogu biti "normalna reakcija", psihijatrijski poremećaj ili tjelesna posljedica karcinoma ili liječenja. Budući da karcinom može uzrokovati anoreksiju, gubitak težine, umor i druge vegetativne simptome, dijagnoza kliničke depresije više se povezuje sa psihološkim simptomima, kao što su socijalno povlačenje, anhedonija, disforično raspoloženje, osjećaj beskorisnosti ili krivnje, umanjeno samopouzdanje i suicidalne misli. Važno je, dakle, naglasiti da u procjeni depresivne simptomatologije postoji rizik od njezina neprepoznavanja (procjena depresivnih simptoma kao normalne reakcije) ili pretjeranoga dijagnosticiranja (procjena normalnih emocionalnih reakcija ili simptoma povezanih s karcinomom kao dijela depresije).(19) Povećan suicidalni rizik kod karcinoma povezan je s uznapredovalim stadijem bolesti, lošom prognozom, delirijem, neadekvatno kontroliranom boli, depresijom, prijašnjim psihijatrijskim liječenjem, zlouporabom tvari, prijašnjim pokušajima suicida i socijalnom izolacijom. Kod karcinomskih bolesnika puno su učestalije pasivne suicidalne misli od prave suicidalnosti, iako i ona može biti prisutna kod nekih nesuradljivih bolesnika ili kod onih koji odbiju liječenje. Postoji nekoliko studija o psihoneuroimunološkim mehanizmima, depresiji i karcinomu. Još su uvijek nejasni i podaci o povezanosti između poremećaja raspoloženja, NK-stanica, citokina, razvoja karcinoma i preživljavanja.(20) Utjecaj depresije na mortalitet još nije definitivno potvrđen iako se depresija povezuje s bržom progresijom bolesti.(21) Mogući su razlozi neuroimunološke promjene, smanjena suradljivost u liječenju, promijenjeno ponašanje i utjecaj depresije na socijalno, radno i obiteljsko funkcioniranje.