6.1.3. Antiishemijski lijekovi:

Antiishemijski lijekovi: nitrati, beta blokatori, ACE inhibitori, te neki kalcijski antagonisti i AT-1 antagonisti.

Beta blokatori

U nestabilnoj angini pektoris beta blokatori smanjuju simptome i rizik nastanka akutnoga infarkta miokarda, ali ne utječu na sveukupnu smrtnost. Retrospekcijska analiza više od 200.000 bolesnika liječenih zbog akutnoga infarkta miokarda u SAD pokazala je približno 40%-tno smanjenje smrtnosti u bolesnika liječenih beta blokatorom. Povoljni učinci nađeni su i s obstrukcijskom bolešću pluća, kao i u onih u kojih se davanje beta blokatora čini odviše rizičnim, kao npr. stariji od 80 g. ili bolesnici s istisnom frakcijom (EF) < 20%, dijabetičari ili nefropati. Prema europskim i američkim smjernicama, beta blokator trebalo bi primijeniti u svakog bolesnika s AKS unutar prvih 12 sati. U metaanalizi na osnovi 31 studije i ukupnoga broja od gotovo 25 000 bolesnika, potvrđeno je da je dugoročno uzimanje beta blokatora nakon preboljeloga infarkta miokarda povezano s relativnim smanjenjem smrtnosti od 23%. Davanje beta blokatora u akutnome infarktu miokarda treba u pravilu biti započeto u uvjetima intenzivne koronarne skrbi, a intravenski beta blokator nema prednosti nad peroralnim. Kontraindikacije kao npr. bronhijalna astma ili teški kronični obstrukcijski bronhitis, treba poštovati.

ACE inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora

Prema važećim smjernicama svi bolesnici s akutnim infarktom miokarda, trebali bi, ako ne postoje kontraindikacije (hipotenzija, teška kongestivna dekompenzacija srca, teža bubrežna disfunkcija, nepodnošljivost ACE inhibitora i sl.) primati ACE inhibitor, a posebice bolesnici s infarktom prednje stijenke lijeve klijetke, blokom lijeve grane ili reinfarktom. Doziranje mora biti postupno, slično kao i za beta blokatore, po mogućnosti do dosizanja preporučene ciljne doze za pojedini ACE inhibitor. Na temelju objedinjenih rezultata studija GISSI 3, ISIS 4 i CCS 1 (liječenje ACE inhibitorima započeto je unutar prvih 24 sata i trajalo 4-6 tjedana) utvrđeno je da se davanjem ACE inhibitora u akutnome infarktu miokarda može spasiti život u 11/1000 bolesnika sa STEMI i svega 1/1000 bolesnika s NSTEMI. Ako se uzmu u razmatranje rezultati studija o uporabi ACE-inhibitora u poslijeinfarktnih bolesnika (npr. SAVE, AIRE, TRACE,) ACE inhibitori su bili povezani sa znatnim smanjenem ( sveukupne smrtnosti, reinfarkta i drugih komplikacija tijekom jedne odnosno četiri godine praćenja. Rezultati najnovijih studija, HOPE (ramipril u primarnoj prevenciji koronarne bolesti u pacijenata s više rizičnih čimbenika) odnosno studije EUROPA (ispitivanje učinaka perindoprila u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti u koronaropata s procijenjenim niskim stupnjem rizika) govore u prilog trajnome uzimanju ACE inhibitora u bolesnika s koronarnom bolešću, neovisno o njezinoj težini, opsežnosti proboljeloga infarkta miokarda i sl, jer su dugoročno povoljni rezultati očiti i u niskorizičnih bolesnika. Antagonisti AT-1 receptora do nedavno nisu imali potvrdu da se mogu davati kao alternativa ACE-inhibitorima u AKS odnosno u bolesnika nakon infarkta miokarda. Rezultati netom objelodanjenih studija VALIANT (s valsartanom) i CHARM (s candesartanom) ukazuju da ovi lijekovi imaju podjednaku učinkiovitost ACE-inhibitorima, te da se mogu rabiti umjesto njih, poglavito u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitore. Riječ je o kroničnoj, dugotrajnoj primjeni. Nije utvrđena prednost kombinacije ACE inhibitora i AT-1 antagonista, a kombinacija AT-1 antagonista s beta blokatorom ima sličan, sinergistički, povoljan učinak kao i kombinacija ACE inhibitora i beta blokatora.

Nitrati

Nitroglicerol (uzet perlingualno) bio je već spomenut kao inicijalna terapija u hitnoj službi, zajedno s acetilsalicilnom kiselinom i/ili clopidogrelom, te prema potrebi i morfijem. Nitrati imaju antiishemijska i analgetska svojstva koja se temelje na koronarnoj dilataciji. Intravensko davanje nitroglicerola u jedinici intenzivne skrbi ima prednosti pred peroralnim oblikom. Nitroglicerol u bolesnika s AKS može umanjiti učestalost i težinu anginalnih napadaja, ali nije potvrđeno da smanjuje rizik razvoja infarkta miokarda ili smrti. Čini se da može utjecati na smanjivanje veličine infarkta, biti učinkovit u snižavanju povišena tlaka u AKS (posebno je važno što prije normalizirati tlak uoči fibrinolize), a katkada i u liječenju akutnoga zatajivanja srca (smanjuje volumno opterećenje miokarda).

Antagonisti kalcija

Ovi lijekovi dijele se na dihidropiridinske (primarno djeluju vazodilatacijski) i nedihidropiridinske (djeluju u prvome redu na snižavanje srčane frekvencije odnosno provodljivosti). U randomiziranim studijama s nifedipinom, predstavnikom dihidropiridinske skupine, nisu potvrđeni povoljni učinci na smanjivanje nepoželjnih kardiovaskulnih događaja, štoviše, nifedipin bez kombinacije s beta blokatorom čak je pokazivao i trend povećanja rizika smrtnoga ishoda, što se tumači naknadnim pojačanim, "kompenzacijskim" pobuđivanjem simpatikusa. Nedihidropiridinski kalcijski antagonisti, verapamil i diltiazem, čini se da mogu utjecati na smanjenje incidencije infarkta miokarda ali ne i na smanjivanje smrtnosti u poslijeinfarktnih bolesnika. Zaključno, dihidropiridinski kalcijski antagonisti, osim izmimno, u kombinaciji s beta blokatorom, nemaju opravdanje za uporabu u AKS. Nedihidropiridinski preparati mogu se rabiti kao antiishemijski i angianginalni lijekovi, donekle i kao usporavatelji srčane frekvencije i provodljivosti, prvenstveno u bolesnika koji imaju neku od kontraindikacija za beta blokator (izuzev bradikardije odnosno težih smetnji provođenja gdje su kontraindicirani i nedihidropiridinski antagonisti kalcijevih kanala).

6.1.4. Statini

Na temelju velikih studija u kojima je dokazano na gotovo 20 000 koronarnih bolesnika da se uporabom statina tijekom 5-6 godina može bitno smanjiti sveukupna i kardiovaskularna smrtnost (4S, CARE, LIPID) (51, 52, 53), u smjernicama stoji da svi koronarni bolesnici, neovisno jesu li primjereno prilagodili prehranu i način života, moraju biti na trajnoj terapiji statinima ako im je vrijednost ukupnoga kolesterola > 5.0 mM/L. Prema rezultatima "Heart Protection Study" granična vrijednost ukupnoga kolesterola kao indikacija za uvođenje statina trebala bi se spustiti čak do 3.5 mM/L. Na temelju studije MIRACL, bolesnicima s nestabilnom anginom i infrarktom miokarda bez Q-zubca uvođenje statina trebalo bi započeti što prije, budući da je u skupini liječenoj statinom zabilježeno statistički znatno manje kardiovaskulnih komplikacija, te manje simptomatskih ishemijskih epizoda. Ovi učinci imaju podlogu u činjenici da statini ne djeluju samo na regulaciju lipemije, nego imaju povoljne učinke na adheziju trombocita, endotelnu funkciju, te djeluju propuupalno i pospješuju tzv. stabilizaranje ateroma.

6.1.4. Antiaritmici

Aritmije u AKS su vrlo česta popratna pojava i/ili komplikacija. Svi bolesnici s AKS trebali bi biti liječeni u jedinici intenzivne (koronarne) skrbi uz trajno praćenje EKG-a, te trajnu mogućnost promptne reanimacije. Za odluku o načinu i hitnosti liječenja najčešće je presudno hemodinamsko stanje bolesnika.Učestale ventrikulske i supraventrikulske ekstrasistole te ubrzani idioventrikulski ritam (tzv. ventrikulska tahikardija sporoga tipa) ne zahtijevaju posebnu terapiju. Dulje epizode ventrikulske tahikardije trebaju biti liječene primjenom beta blokatora, a postojana ventrikulska tahikardija intravenskom primjenom amiodarona ili, alternativno, lidokainom. Supraventrikulske tahiaritmije ne treba posebo liječiti ukoliko se ne utječu nepovoljno na hemodinamsko stanje bolesnika. Mogu se liječiti beta blokatorima, rijetko digitalisom (npr. za usporavanje atrioventrikulskoga provođenja u sklopu fibrilacije atrija s tahiaritmijom klijetki). Verapamil nije indiciran u slučaju supraventrikulskih tahikardija u sklopu AKS, a adenozin se može davati intravenski za pokušaj konverzije supraventrikulskih tahikardija s izuzetkom atrijske undulacije. Amiodaron je u pravilu najdjelotvorniji i u pokušaju farmakološke konverzije supraventrikulskih tahikardija. U liječenju hemodinamski bitnih ili prognostički opasnih aritmija mogu se rabiti i metode elektrokonverzije odnosno defibrilacija u slučaju fibrilacije ventrikula.

6.1.5. Inzulin

Stroga kontrola glikemije obvezatna je u bolesnika s AKS. Poznato je da dijabetičari čine oko 20% bolesnika s AKS, ali da je hiperglikemija u AKS čest nalaz ne samo bolesnika sa šećernom bolešću. Na temelju DIGAMI studije, u kojoj su takvim bolesnicima davane 24-satne infuzije glukoze s inzulinom, a potom inzulin subkutano tijekom najmanje 3 mjeseca nakon infarkta miokarda, postignuto je 35% relativno smanjenje smrtnosti tijekom jednogodišnjega praćenja, odnosno čak 43% smanjenje smrtnosti ako se analizira skupina bolesnika koja je preživjela bolničko liječenje. Velika važnost pomne kontrole glikemije u dijabetičara nakon AKS za dugoročno smanjivanje smrtnosti potvrđena je i u prospektivnoj observacijskoj studiji na više od 4 500 dijabetičara.

6.2. Intervencijsko liječenje akutnog koronarnog sindroma

6.2.1. Intervencijsko liječenje AKS bez ST-elevacije (nestabilna angina pectoris i NSTEMI)

Koronarografija u akutnom koronarnom sindromu bez ST-elevacije, osim uvida u stanje koronarnih arterija, omogućava preciznu procjenu neposrednog rizika potpune okluzije "ciljne lezije" i drugih prijetećih komplikacija na koronarkama. Nalaz koronarograma uvjet je i za planiranje optimalnoga liječenja, koje u pravilu uključuje perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) u nastavku koronarografije. Indicirana je što prije u bolesnika čiji simptomi ne prestaju unatoč agresivnom medikamentnom liječenju, te onih s visokim rizikom procijenjenim na osnovi kliničkih parametara, npr. opsežna ST-depresija, uporne stenokardije, povišen troponin ili CK-MB, maligne ventrikulske aritmije, srčana dekompenzacija ili znatno smanjenje sistoličke funkcije lijeve klijetke odnosno EF < 35%). Važno je napomenuti da je svega oko 9% bolesnika s nestabilnom anginom pektoris refraktorno na adekvatno doziranu i pravodobno primijenjenu kombiniranu medikamentnu terapiju heparinom, beta-blokatorima, blokatorima kalcijskih kanala, nitratima i acetilsalicilnom kiselinom. Pojavom heparina niske molekulske težine i inhibitora trombocitnih GPIIB/IIIA receptora taj postotak se dodatno smanjio. U takvim, refraktornim slučajevima koronarogram uglavnom pokazuje stenozu glavnog stabla lijeve koronarne atrerije ili trožilnu koronarnu bolest. Za bolesnike s nestabilnom anginom pektoris koji se stabiliziraju na primijenjenu terapiju postoje dvije mogućnosti. Nakon provedenoga testa opterećenja (ergometrija) ili drugih neinvazivnih metoda za procjenu postojanja, proširenosti i potencijalne opasnosti ishemije koja se izazove u kontroliranim uvjetima, odlučuje se bilo o nastavku konzervativnoga liječenja s otpouštanjem iz bolnice, bilo o koronarografiji s ciljem intervencijske terapije. Ako je riječ o bolesnicima s NSTEMI, posebice s proširenim znakovima ishemije u EKG-u, hemodinamskom nestabilnosti ili refraktornosti simptoma, indicirana je hitna koronarografija s PCI, identično kao u slučaju STEMI. Ako se uspije postići medikamentna stabilizacije bolesnika s akutnim NSTEMI, optimalno je bolesnika podrgnuti invazivnoj dijagnostici i liječenju unutar 48-72 sata od početka simptoma. Važno je napomenuti da PCI, koja uglavnom slijedi nakon koronarografije predstavlja iznimno učinkovitu i sigurnu metodu liječenja bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez ST elevacije. Perioproceduralna smrtnost u ovoj skupini bolesnika iznosi 0,5-1,0%.

6.2.2. Intervencijsko liječenje akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI)

Premda je više od dvadeset godina fibrinolitička terapija bila temelj aktivnoga liječenja akutnoga STEMI, učinak joj je bio ograničen spoznajama da se u oko 20% bolesnika ne uspije rekanalizirati okludirana arterija, u 10-15% slučajeva nastane reokluzija, a čak i do u 1% bolesnika dođe do intrakranijskog krvarenja. S druge strane dogodio se izniman napredak u tehnologiji i vještini perkutanih intervencijskih tehnika kojima se u većem postotku uspijeva postići idealan (tzv."TIMI 3" protok) kroz rekanaliziranu koronarnu arteriju, a istodobno znatno smanjene učestalosti reokluzije i intracerebralnog krvarenja. O važnosti reperfuzijske terapije u liječenju STEMI najbolje svjedoči podatak da se ona u Europskim zemljama primjenjuje u 61% bolesnika (59% primarna PCI, 41% tromboliza,) koji pak imaju i do dvaput manju bolničku smrtnost u odnosu na bolesnike koji se liječe konzervativno. Razlozi uskraćivanja reperfuzijske terapije najčešće su kasni dolazak (42%), kontraindikacije (15%), nesigurno postavljena dijagnoza (15%) i starija dob (11%). U Hrvatskoj je postignut veliki napredak u liječenju bolesnika sa STEMI, jer postoji organizirani projekt tzv. 'mreže' intervencijskoga liječenja infarkta miokarda, koja danas omogućuje da se i do 90% bolesnika sa STEMI može liječiti intervencijski. Riječ je o jedinstvenom projektu koje je pokrenulo Hrvatsko kardiološko društvu u suradnji s Ministarstvom zdravstva i socijalne skrbi. U četiri godine otkako je započeo ovaj projekt, smrtnost od STEMI bitno je smanjena i u skladu je s iskustvima najrazvijenijih zemalja svijeta.

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj

Literatura:

1. Thygessen KI, Alpert JS, White HA. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA Task Force For The Redefinition of Myocardial Infarction. European Heart J 2007; 28:2525-2538
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart J 2007:28;1596-1660
3. Management of acute myocardial infarction in patients with persisting ST-segment elevation. European Heart J 2008; 29.2909-2945
4. Miličić D, Margetić E, Gašparović V. Akutni koronarni sindrom. U: Intenzivna medicina, M. Jukić, V. Gašparović, I. Huseđinović, V. Majerić-Kogler, M, Perić, J. Žunić, ur. Medicinska naklada Zagreb, 2008; str. 636-646
5. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2003 Update. Dallas, Texas, American Heart Association: 2002
6. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999; 281:707-13
7. Chew DP, White HD. Patophysiology, classification, and clinical features. U: Handbook of Acute Coronary Syndromes, Bhatt DE, Flather MD, ur, Remedica Publishing 2004, str.1-22
8. Connaughton M. Immediate management of MI. U: Connaughton M: Evidence-Based Coronary Care, Curchill Livingstone 2001, pogl. 1; str. 1-32
9. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003; 349:733-42
10. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 361:13-20