Prikaz bolesnika

Prikazan je bolesnik star 64 godine, s okluzijom debla lijeve koronarne arterije-LKA, (RH).

64-godišnji bolesnik javio se u Hitnu službu zbog nepodnošljive kontinuirane boli koja je počela 1 sat i 15 minuta prije prijema. Puši 20-40 cigareta dnevno. Zadnja 3 mjeseca slabije podnosi napor, a zadnja 3 tjedna povremeno osjeća stezanje u prsima koje traje 10-15 min. Od dosadašnjih bolesti poznat je ulkus duodenuma.

Pri prijemu je soporozan, blijede kože, tahipnoičan, nemjerljivog tlaka. U EKG-u se nalazi slika anteroseptalnog infarkta miokarda, sa ST-elevacijom u V1-V6 te aVR.

Najviši CK-MB bio je 820 µg/L, troponin >150 µg/L. Na monitoru se bilježi "sustained VT".

Uz primjenu vazopresora i inotropa dolazi do postupne normalizacije tlaka. U vrlo teškom stanju, uz potporu neinvazivne ventilacije pristupa se koronarnoj angiografiji. Prikaže se dominantna DKA, bez stenoza, te okluzija debla LKA, odgovorna lezija. Nakon postavljanja vodećeg katetera, uz izrazite poteškoće i potporu balonom, plasira se žica u distalni dio RIVA (stenotične promjene silazne grane lijeve koronarne arterije). Zatim se učini PTCA (Perkutana transluminalna koronarna angioplastika) balonom 2.0x15 mm, prikaže se protok u sve tri arterije, međutim, vidljiva je rezidualna aterotrombotska subokluzija u području distalnog dijela debla i proksimalnim segmentima pripadajućih slijednih arterija. Potom se učini implantacija stenta u deblo i dio proksimalne RIVA te potom i drugi stent u nastavku stenozirane RIVA. Dobije se optimalan rezultat. Čitavo vrijeme zahvata prisutna postojana VT, bolesnik je soporozan, aplicirana antiagregacijska (integrilin) i antikoagulatna terapija (heparin) i-c.

Na kontrolnom pregledu nakon 6 mjeseci bolesnik nema stenokardija, kardijalno je kompenziran. Ehokardiografski uočava se dilatativna ishemijska kardiomiopatija sa smanjenom globalnom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, EF 35%. Nađe se i dijastolička disfunkcija lijeve klijetke, trag insuficijencije aortalne valvule (AR 1+), blaga insuficijencija mitralne valvule (MR 2+), blaga dilatacija lijeve pretklijetke, naznake blage plućne hipertenzije (PAPs 35 mmHg), te trag insuficijencije trikuspidalne valvule.

Na kontrolnom pregledu nakon 4 godine bolesnik nema stenokardija, gušenja i otoka nogu. Slabo tolerira napor.

Prikaz bolesnice

Prikazana je bolesnica stara 75 godina s okluzijom debla LKA, (RH).

75-godišnja bolesnica, dugogodišnja hipertoničarka s hiperkolesterolemijom, hospitalizirana je zbog pritiska iza prsne kosti bez propagacije, koji se pojačava u fizičkoj aktivnosti, a smiruje u mirovanju. Inače, zadnjih godinu dana ima opresije u prsištu po tipu stabilne angine.

Pri prijemu je krvni tlak bio 115/75 mmHg, uz fibrilaciju atrija s frekvencijom ventrikula oko 130/min. Bolesnica je bila pri svijesti, pokretna, kontaktibilna, orijentirana, eupnoična u mirovanju i u ležećem položaju, afebrilna, uredno prokrvljene periferije. Vratne vene nisu bile distendirane. Nad plućima uredan šum disanja. Abdomen je bio mekan, bezbolan, jetra palpabilna rubom, slezena nije bila palpabilna. Ekstremiteti bez edema, uz uredne arterijske pulzacije.

EKG pri prijemu: fibrilacija atrija s brzim ventrikularnim odgovorom oko 130/min, horizontalna ST denivelacija za 4 mm inferolateralno sa ST elevacijom u aVR i V1, prednji lijevi hemiblok, smetnje provođenja desnom granom, QRS 125 ms. Rentgen srca i pluća u ležećem položaju: redistribucija krvotoka, lateralni frenikokostalni sinusi slobodni. Troponin I pri prijemu bio je 1,46 µg/L, idući dan porastao je na 12,21 µg/L.

Uvedena je antiagregacijska terapija uz heparin, manja doza beta blokatora na što je došlo do usporenja tahikardne forme fibrilacije atrija na 100/min.

Orijentacijski ultrazvuk srca uz krevet bolesnice već kod prijema pokazao je urednu veličinu lijevog ventrikula (4,4 cm) te lijevog atrija (3,7 cm), uz hipo- do akineziju septuma te anteriorne stijenke, te reduciranu sistoličku funkciju na oko 30%, uz blagu mitralnu regurgitaciju.

Bolesnica se cijelo vrijeme žalila na bolove u prsima, kasnije je došlo do pada krvnog tlaka na 95/60 mmHg, te je uvedena terapija dobutaminom.

Učinjena je hitna invazivna obrada srca, 72 sata nakon početka tegoba. Nalaz koronarografije: u području debla lijeve koronarne arterije pronađena je okluzija u proksimalnom segmentu. Na desnoj koronarnoj arteriji pronađena je ostijalna značajna stenoza, potom još jedna stenoza u proksimalnom segmentu. U distalnom segmentu granična stenoza. Odlične kolaterale na gotovo cijeli segment okludirane RIVA. Dobre kolaterale i na ACx koja je značajno stenozirana u prosimalnom segmentu. Hitno je konzultiran kardijalni kirurg. Preporuča se mehanička potpora, intraaortalnu balon pumpu (IABP) te potpuna kardiokirurška revaskularizacija (CABG). Tijekom boravka bolesnica se spontano konvertirala u sinusni ritam 60/min, uz daljnji hemodinamski kolaps, te je kolima hitne pomoći premještena na kardijalnu kirurgiju KB Dubrava gdje joj je postavljena intraaortalna balon pumpa, a isti dan učinjeno je i aortokoronarno premoštenje (CABGx3 RIVA-LIMA, OM1, PD-VSM). Postoperativni tijek je stabilan, uz uredno cijeljenje rane na prsima.

Kontrolni UZV srca pokazao je blaže dilatiran lijevi atrij, blaže koncentrično hipertrofičan lijevi ventrikul, uz blažu hipokineziju anterolateralne stijenke, te proksimalnog septuma, EF 47-54% inkompletne dijastoličke relaksacije, blaže fibrodegenerativno promijenjene kuspise mitralne valvule, uz mitralnu i trikuspidnu regurgitaciju 2. st. Na kontrolnom pregledu 2 mjeseca kasnije nije imala stenokardija. Upućena je na stacionarnu medicinsku rehabilitaciju.

Problem/dilema

Akutna okluzija neprotektiranog debla LKA je vrlo rijetki klinički događaj s katastrofalnim posljedicama koji često vodi do naglo nastalog te teškog srčanog zatajenja, letalne aritmije ili iznenadne srčane smrti.

Akutna okluzija neprotektiranog debla LKA (ULMCA), vrlo je rijetka, a pronađena je  kod 0.03%-0.8% bolesnika koji idu na primarnu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) u različitim studijama te je klinički događaj s katastrofalnim posljedicama koji često vodi do naglo nastalog te teškog srčanog zatajenja, letalne aritmije ili iznenadne srčane smrti. Okluzija neprotektiranog debla lijeve koronarne arterije (ULMCA) kompromitira protok najmanje 75% lijeve klijetke. Rijetko je izolirana lezija. Većina bolesnika, njih 70-80% ima višežilnu koronarnu bolest. Bolesnici s okluzijom ULMCA i STE-infarktom miokarda koji prežive do hospitalizacije, bolesnici su u kritičnom stanju s razvojem kardiogenog šoka.

Zaključak

Perkutana koronarna intervencija (PCI) tehnički je primjenjivija u većine bolesnika s okluzijom debla lijeve koronarne arterije.

Kardiokirurška revaskularizacija (CABG) standardna je procedura za bolest neprotektiranog debla lijeve koronarne arterije (ULMCA) kod bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću.

Međutim, optimalna revaskularizacija, preporuke za liječenje i način revaskularizacije za bolesnike koji imaju akutni infarkt miokarda i okluziju debla, a koji prežive do hospitalizacije, u potpunosti su nejasne i smjernicama nisu definirane (2012. ESC ili AHA 2013).

Preporuke ostaju u okviru standardne terapije STE-infarkta miokarda i perkutane koronarne intervencije (PCI) te terapije STE-infarkta miokarda praćenog kardiogenim šokom, koje jasno preferiraju što bržu reperfuziju putem perkutane koronarne intervencije (PCI).

Perkutana koronarna intervencija (PCI) tehnički je primjenjivija u većine bolesnika. Ima prednosti radi mogućnosti brže reperfuzije kada se komparira s kardiokiruškom revaskularizacijom (CABG). Takav način liječenja rezultirat će prihvatljivim  krakotrajnim i dugotrajnim ishodima i nižim rizikom od cerebrovaskularnog inzulta (CVI).