Radilo se o gospođi rođenoj 1955.godine. U njenoj obitelji nije bilo težih bolesti. U osobnoj anamnezi je liječena zbog vertiginoznog sindroma i KOPB-a. 2007.godine bila je hospitalizirana pod kliničkom slikom akutnog koronarnog sindroma. Obradom je bila pozitivna ergometrija u 6. minuti opterećenja, denivelacija ST spojnice u inferiornim odvodima, ultrazvuk srca je prikazao spužvastu kardiomiopatiju lijevog ventrikla. Liječena je konzervativno i praćena ambulantno.

Sada je hospitalizirana radi planirane invazivne kardiološke obrade indicirane zbog progresije intolerancije napora i zaduhe te ultrazvukom srca potvrđene progresije oštećenja sistoličke funkcije lijevog ventrikla.

Funkcije su uredne. Od štetnih navika prisutno je pušenje. Alergija nema.

Od lijekova je uzimala torasemid tbl a 5 mg 2x1, spirinolakton tbl a 50 mg 1x1/2, nebivolol tbl a 5 mg 2x1, varfarin tbl po shemi, atorvastatin tbl a 10 mg, amiodaron tbl a 200 mg.

U statusu pri prijemu gracilnije je građe, visina 160 cm, težina 47 kg. Nad plućima se auskultira difuzno oslabljen šum disanja. Akcija srca je ritmična, tonovi mukli, nad vrškom holosistolički šum II/6; RR 120/70 mmHg. Trbuh je mekan, bezbolan, bez organomegalija. Udovi su bez edema, udovi su urednih perifernih pulzacija.

Dijagnostička koronarografija

Pristupi se planiranoj koronarografiji radijalnim putem. Prilikom otežanog sondiranja desne koronarne arterije (RCA) izmijenili smo više katetera – 5F JR 4, 5F JR 3DRC. Više puta su kateteri ulazili u konusnu granu, a nije se uspjela snimiti RCA. Potom smo uzeli bikoronarni kateter 5F TIGER II, koji je također bježao u konusnu granu. Ipak se uspije usmjeriti u RCA, koja se prikaže, ali se istovremeno prikaže ovalno zadržavanje kontrasta u visini proksimalnog segmenta RCA. Bolesnica istovremeno javlja bol u prsištu i mučninu. Višekratno je snimano blijeđenje kontrastne mrlje i potom se s kateterom 5F JL 3.5 snimi lijeva koronarna arterija. Prikaže se značajna stenoza srednjeg segmenta LAD. Zbog nepredviđene komplikacije i nepripremljenosti bolesnice adekvatnim antiagragacijskim lijekovima odustaje se od indicirane PCI LAD i uputi se u Koronarnu jedinicu radi daljnjeg praćenja.

Stanje nakon zahvata

U terapiji hematoma u stijenci desnog ventrikla postoje dvije mogućnosti, konzervativno praćenje i kardiokirurški zahvat.

Subjektivno bolesnica nakon zahvata ima perzistentnu bol u prsištu, a nakon dva sata dominira bol u epigastriju i nagon na povraćanje. Ultrazvukom srca se prikazala cistična tvorba u stijenci desnog ventrikla s potiskom izgonskog trakta desnog ventrikla i perikardijalni izljev. Diferencijalnodijagnostički se razmatralo eventualno postojanje od prije nekog cističnog prostora u sklopu spužvaste kardiomiopatije.

Napravljen je urgentni MSCT srca, kojim se potvrdio nalaz ultrazvuka srca - kuglaste tvorbe. Iste večeri konzultiran je kardiokirurg i timski se odlučilo dalje pratiti tvorbu i stanje bolesnice. U slučaju tamponade srca, perforacije miokarda ili hemodinamskog urušaja u planu je bilo kardiokirurško liječenje cistične tvorbe i revaskularizacija miokarda sa LIMA-LAD premosnicom. Kroz dva dana uspjela se organizirati i magnetska rezonanca srca, kojim se jasno prikazala u proksimalnom lateroventralnom dijelu stijenke desnog ventrikla veća tvorba heterogenog intenziteta signala prvenstveno u smislu hematoma koja potiskuje izlazni trakt desnog ventrikla te se prikazao perikardijalni izljev gušćeg sadržaja debljine do 10 mm inferobazalno.

U laboratorijskim nalazima se pratio porast troponina do 13.59, CK/CK-MB do 586/70, proBNP do 638, uree do 22.5, kreatinina do 188, kalija do 5.6, bilirubina do 60.4; pad hemoglobina do 115. U EKG-u se prikazala negativizacija T valova u inferolateralnoj regiji.

Laboratorijski nalazi, klinička slika i slikovni nalazi su bili posljedica akutnog infarkta miokarda desne klijetke zbog direktne nokse tkiva i akutne desnostrane dekompenzacije srca uslijed opstrukcije izgonskog trakta. To je dovelo do simptomatske akutno distendirane bolne jetre, porasta bilirubina i ljevostranog malog minutnog volumena sa znacima prerenalnog bubrežnog zatajivanja. Uslijed krvarenja pratio se i umjereni pad hemoglobina. U daljnjem praćenju kroz mjesec dana ultrazvukom srca se pratila potpuna regresija hematoma u stijenci desnog ventrikla, dok se perikardijalni izljev do minimalnih količina bilježi tek pri ambulantnoj kontroli nakon dva mjeseca.

Uvidom u literaturu koja je pratila slične slučajeve pronašli smo da u terapiji postoje dvije mogućnosti, konzervativno praćenje i kardiokirurški zahvat. Odluka o načinu liječenja donosi se timski na osnovu kliničke slike, hemodinamskih parametara, opsežnosti ozljede i tijeka bolesti.

Zaključak

Čak se i u slučaju urgentne PCI u akutnom infarktu miokarda treba razmotriti rizik daljnje procedure ako postoji sumnja da smo uzrokovali krvarenje, traumu tkiva ili perforaciju, hematom, oštećenje radijalne arterije, oštećenje femoralne arterije, intamuralni hematom miokarda....

Svaka koronarografija je invazivni postupak visokog rizika jer komplikacije mogu biti vrlo teške i smrtonosne. Opravdana indikacija, kao što je bio ovaj slučaj, vrijedi tog rizika, ali operater i bolesnik moraju biti svjesni i upoznati sa rizikom. Ako se tijekom koronarografije pojavi komplikacija bitno je ispratiti postojeću situaciju. Čak se i u slučaju urgentne PCI u akutnom infarktu miokarda treba razmotriti rizik daljnje procedure ako postoji sumnja da smo uzrokovali krvarenje, traumu tkiva ili perforaciju (hematom, oštećenje radijalne arterije, oštećenje femoralne arterije, intamuralni hematom miokarda.... ). Agresivnom antiagregacijskom i antikoagulantnom terapijom koje PCI zahvat zahtijeva učinili bi komplikaciju još puno težom i teško upravljivom, a prekidom te terapije ugrozili bi učinak PCI intervencije. Komplikaciju je bitno prepoznati i intenzivno pratiti, definirati postojećim dijagnostičkim metodama i potom timski odlučiti o optimalnom liječenju.