Koronarna bolest srca (KBS) je najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama svijeta (1,2). U Hrvatskoj su prema zadnjim istraživanjima ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularne bolesti vodeći uzrok mortaliteta i na njih otpada 50,26% svih uzroka smrti (3). Na prijelazu stoljeća je pokazano da bi očekivani mortalitet od KBS u ekonomski razvijenim zemljama trebao rasti u muškaraca 29%, a u žena oko 48% u razdoblju od 1990. do 2020. godine.

Incidencija razvoja KBS

Bolesnici zbog KBS u Hrvatskoj se prosječno hospitaliziraju u 63 godini života, muškarci u 61. godini života, a žene sedam godina kasnije - u 68. godini života, neovisno o tome imaju li akutnu ili kroničnu KBS i kojoj regiji pripadaju

Incidencija razvoja KBS niža je u žena nego u muškaraca prije pedesete godine života, nakon toga se povećava i izjednačuje s incidencijom u muškaraca u osamdesetim godinama života (4). Jedan od razloga je protektivni učinak ženskih spolnih hormona, ali i različite prehrambene navike te razlika incidencije pušenja među spolovima5. Bolesnici zbog KBS u Hrvatskoj se prosječno hospitaliziraju u 63 godini života, muškarci u 61. godini života, a žene sedam godina kasnije - u 68. godini života, neovisno o tome imaju li akutnu ili kroničnu KBS i kojoj regiji pripadaju (6). Tradicionalno se kao četiri glavna čimbenika rizika KBS navode arterijska hipertenzija, pušenje, hiperlipoproteinemija i dijabetes (7). U novije vrijeme, razvojem tzv. modernog načina života, sve se više spominju psihološke, socioekonomske i prehrambene karakteristike kao mogući čimbenici rizika KBS. Studije provedene prije više od desetljeća su pokazale značajno nižu incidenciju razvoja KBS u zemljama Mediterana u odnosu na kontinentalne zemlje Europe (8,9). Novija ispitivanja pokazuju smanjenje različitosti u incidenciji KBS u prehrambenim i psihosocijalnim navikama u mediteranskim i kontinentalnim zemljama (10,11). Konzumiranje povrća, citratnog voća te vitaminom C bogatog voća i povrća smanjuje rizik razvoja cerebrovaskularnog inzulta i KBS, međutim sam sintetski vitamin C i beta karoten izgleda da nemaju takav učinak (12,13). Osobe koje uzimaju veću količinu vlaknima bogate hrane imaju 40-50% sniženje rizika razvoja KBS. Među regijama u Hrvatskoj nema statistički značajne razlike u kvaliteti prehrane, indeks zdrave prehrane je na žalost nizak u svim regijama (6).

Povezanost socioekonomskih čimbenika i KBS

Studije su utvrdile da su osobe nižeg socioekonomskog statusa češće pušači, pretili, fizički neaktivni, vrlo često alkoholičari te imaju visoku razinu kolesterola i triglicerida u krvi

Povezanost socioekonomskih čimbenika i KBS je kompleksna, prema podacima studija razvoj KBS posljedica je indirektnih čimbenika koji proizlaze iz socioekonomskog statusa. Niži socioekonomski status obično je povezan s lošijom preventivnom medicinom, lošijom prehranom te svakodnevnim
stresogenim egzistencijalnim problemima, što može dovesti do psiholoških problema od depresije do anksioznosti. Psihosocijalni i socioekonomski čimbenici se isprepliću, međusobno utječu jedan na drugoga i uglavnom se međusobno potenciraju. Neke studije su pokazale jasnu povezanost socioekonomskog statusa s povećanim mortalitetom i morbiditetom. Studije su utvrdile da su osobe nižeg socioekonomskog statusa češće pušači, pretili, fizički neaktivni, vrlo često alkoholičari te imaju visoku razinu kolesterola i triglicerida u krvi (14,15).

Tijekom vremena, razina edukacije je postala sve češći marker socioekonomskog statusa. Većina ispitivanih studija pokazuje obrnutu povezanost stupnja edukacije, rizičnih čimbenika za razvoj KBS te razvoj KBS (16). Lošije educirane žene su češće pušači u Finskoj, Nizozemskoj, Norveškoj, Njemačkoj, Engleskoj, Švedskoj i Švicarskoj, a manje u Španjolskoj, Portugalu te nakon 45 god. života u Francuskoj i Italiji (17). U Hrvatskoj educiraniji i muškarci i žene više pažnje poklanjaju fizičkoj aktivnosti, ali i konzumiraju veće količine alkohola i češće su pušači (6).

Akutni emocionalni i fizički stres

Akutni stres zbog gubitka bliske osobe ili fizičkog napada je dokumentiran čimbenik rizika KBS dok je kronični stresogeni učinak još uvijek nedovoljno jasno istražen,

Akutni emocionalni, kao i fizički stres mogu dovesti do povećanja simpatičke aktivnosti što može uzrokovati rupturu vulnerabilnog plaka i okluziju koronarne arterije. Viši tonus simpatikusa dovodi do vazokonstrikcije osobito već aterosklerotski promijenjene koronarne arterije što pogoduje razvoju ishemije miokarda (18,19). Akutni stres zbog gubitka bliske osobe ili fizičkog napada je dokumentiran čimbenik rizika KBS u nekoliko studija, velikim dijelom i kao posljedica razvoja endotelne disfunkcije, dok je kronični stresogeni učinak još uvijek nedovoljno jasno istražen, ali vjerojatno povezan s visokom razinom kortizola u krvi, abdominalnom debljinom te hiperlipoproteinemijom i endotelnom disfunkcijom (20,21).

Poslovni stres

Anksiolitici u kombinaciji s beta-blokatorima mogu smanjiti vulnerabilnost miokarda.

Akutni emocionalni stres češće je povezan s razvojem akutnog infarkta miokarda u žena nego u muškaraca (22). Spolne razlike u autonomnoj inervaciji i regulaciji miokarda te odgovor lijeve klijetke na ishemiju još nisu dovoljno istražene (23 ). Stresom inducirane aterosklerotske promjene koronarnih arterija su dokazane u životinjskim modelima24. Prospektivne studije su pokazale da je stres na poslu povezan s povećanim rizikom morbiditeta i mortaliteta od KBS, čak i neovisno o pušenju i drugim čimbenicima rizika (25). Poslovni stres kao mogući čimbenik rizika KBS ima 12,2 % bolesnika; 15%
muškaraca u kontinentalnoj Hrvatskoj ima poslovni stres u vidu neuspjeha ili gubitka posla, dok u mediteranskoj 8,7% bolesnika (6). Anksiolitici u kombinaciji s beta-blokatorima mogu smanjiti vulnerabilnost miokarda (22).

Mjerenje kvalitete života

Mjerenje kvalitete života opisuje vlastito poimanje zdravstvenog statusa te bi se trebalo uzeti u obzir s tradicionalnim ocjenjivanjima fizičkog i psihičkog statusa kao i istraživanjima (26,27).

Na temelju upitnika SF-36 Hrvatskoj fizički status je bio lošiji nego psihički u bolesnika s KBS u odnosu na opću populaciju, također u svim varijablama su žene imale lošije vlastito poimanje zdravlje u odnosu na muškarce (6).

Izračuni za procjenu rizika

U novije vrijeme se koristi i tzv. akutna verzija upitnika SF- 36 koja daje preciznije podatke o promjenama psihosocijalnog stanja koji mogu utjecati na razvoj KBS.

Kao što postoji čitav niz mogućih čimbenika za razvoj KBS tako postoji i veliki broj izračunskih prediktora za mogući rizik razvoja KBS, kao i komplikacija u pojedinim bolestima srca. Prema literaturi spominje ih se više od 100. Jedan od prvih izračuna za procjenu rizika KBS je Framinghamski risk score, nastao na temelju studije u gradu Framinghamu u Massachusettsu. Rizik razvoja KBS kroz 10 godina se izračunava na temelju godina, muškog spola, pušenja, prisustva dijabetesa, hipertrofije lijeve klijetke, arterijskog tlaka te vrijednosti ukupnog kolesterola i HDL (28).

Kao odgovor na taj izračun, a u svijetlu novijih socioekonomskih čimbenika rizika, razvili su se škotski i engleski modeli izračuna rizika razvoja kardiovaskularne bolesti. ASSIGN score nastao je 2006. god. u Škotskoj te uz klasične čimbenike rizika dob, spol, obiteljska anamneza, dijabetes, arterijski tlak i kolesterol uzima u izračun i okolinu kao jedan od rizika KBS (28-30).

Slično tome koristi se i Qrisk score (2), naknadno objavljen u Engleskoj. U njegovom izračunu se koristi Townsendov indeks deprivacije s podacima o kućanstvima bez auta, prebučnim ili neugodnim susjedstvom, podstanarstvu te nezaposlenosti. Osim navedenog u varijabli se koristi i dob, spol, pušenje, dijabetes, obiteljska anamneza KBS, fibrilacija atrija, arterijski tlak, kolesterol te indeks tjelesne mase. Rizik razvoja KBS se može izračunati u razdoblju od preko dvije do više od 10 godina (29-31).

U izračunima rizika može se koristiti i upitnik SF-36 koji na temelju 36 pitanja procjenjuje psihosocijalni status kao mogući čimbenik rizika KBS. Osim standardne skale koja procjenjuje status unutar 4 tjedna u novije vrijeme se koristi i tzv. akutna verzija koja daje preciznije podatke o promjenama psihosocijalnog stanja koji mogu utjecati na razvoj KBS (26,27).

Zaključak

Zaključno, postoji čitav niz tzv. rizičnih čimbenika koji se dovode u vezu s razvojem KBS, a s tim u vezi i veliki broj varijabli i matematičkih izračuna kojima se nastoji predvidjeti razvoj KBS pa tako i utjecati na njezinu prevenciju. Rezultati govore da smo sve uspješniji u tome, ali na žalost još uvijek nedovoljno uspješni.

dr. sc. Jozica Šikić Vagić
Klinička bolnica "Sveti Duh", Sveti Duh 64, HR-10000
Zagreb, Croatia
Phone: +385-1-3712-111
E-mail: jsikic@kbd.hr

Literatura

1. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in europe and other areas in the world. Heart. 2002;88:119-24.
2. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases. Part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors and impact of urbanisation. Circulation. 2001;104:2746-53.
3. Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski zdravstveno-statistiËki ljetopis 2005. Zagreb, 2006.
4. Shaw LJ, Bairey Merz CN, et al. WISE investigators, Insights from the NHLBI-Sponsored Women Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study:Part I:gender differences in tradicional
and novel risk factors, symptom evaluation, and gender-optimized diagnostic strategies. J Am Coll Cardiol. 2006;47(Suppl.3):S4-S20.
5. Lawlor DA, Ebrahim S, Davey Smith G. Sex matters::secular and geografical trends in sex differences in coronary heart disease mortality. BMJ. 2001;323:541-5.
6. Šikić Vagić J. Psihosocijalne karakteristike kao čimbenici rizika u hospitaliziranih koronarnih bolesnika u Hrvatskoj (disertacija). Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Zagreb, 2010.
7. Hennekens CH. Increasing burden of cardiovascular disease: current knowledge and future directions for research on risk factors. Ciculation. 1998;97:1095-102.
8. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, et al. Mediterranean diet, lifestyle factors and 10 year mortality in eldery European men and women: the HALE project. JAMA. 2004;292:1433-9.
9) Trichopoulos A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulous D. Adherance to a Mediterranean diet and survival in Greek population. N Engl J Med. 2003;348:2599-608.
10. Iestra JA, Kromhout D, van der Schow YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, van Staveren WA. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on aa-couse mortality in coronary artey disease patients:a systematic rewiew. Circulation. 2005;112:924-34.
11. Park D, Desai P, Aiyyengar J, Balladur A. Geographic differences in the caracteistic of coronary atery disease in India. Int J Cardiol. 1998;67:187-9.
12. Keys A. Olive oil and coronary heart disease. Lancet. 1987;25:1(8539):983-4.
13. Joshipura, KJ, Ascherio, A, Manson, JE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA. 1999;282:1233.
14. Cappuccio FP, Oakeshott P, Strazzullo P, Kerry S. M. Application of Framingham risk estimates to ethnic minorities in United Kingdom and implications for primary prevention of heart disease in general practice: Cross sectional population based study. BMJ. 2002;325:1271-6.
15. Baker D, Mead N, Campbell S. Inequalities in morbidity and consulting behavior for socially vulnerable groups. BJGP. 2002;52:124-30.
16. Ferrie JE, Shipley MJ, Stansfeld, SA, et al. Future uncertainty and socioeconomic inequalities in health: The Whitehall II study. Soc S Med. 2003;57:637-46.
17. Winkleby MA, Jatulis DE, Frank E, et al. Sociecomic status et health: How education income and occupation contributed to risk factors for cardiovascular disease. Am J Public Health. 1992;82:816-20.
18. EUROASPIRE II Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II. Eur Heart J. 2001;22:554-72.