Uvod

Dijagnoza KIN-e postavljena je ukoliko je 48 do 72 sata nakon kontrastne pretrage zabilježen porast kreatinina za 25%.

Kontrastom inducirana nefropatija (KIN) jedan je od najčešćih uzroka ijatrogeno uzrokovane akutne bubrežne insuficijencije. Nastaje najčešće kao komplikacija neinvazivnih i invazivnih angioloških procedura tijekom kojih se koristi jodno kontrastno sredstvo koje se kasnije eliminira u potpunosti u bubrezima i dovodi do tubularnog oštećenja. Prema trenutnim istraživanjima ta komplikacija javlja se u oko 3% svih bolesnika koji su podvrgnuti nekoj od dijagnostičkih kontrastnih pretraga i u oko 15% svih intervencijskih procedura tijekom kojih se koristi značajno veća količina kontrastnog sredstva. Dijagnoza KIN-e postavljena je ukoliko je 48 do 72 sata nakon kontrastne pretrage zabilježen porast kreatinina za 25%. Stupanj težine KIN-e varira od klinički nezamijećenog porasta kreatinina do razvoja akutne bubrežne insuficijencije s indikacijom za provođenje akutne hemodijalize (1).

Bolesnici sa značajno povećanim rizikom za razvoj KIN-e

Kontinuiranu infuziju najbolje je započeti 6 sati prije intervencije i nastaviti 12 do 24 sata nakon intervencije. Tim mjerama postiže se dobra ekspanzija intravaskularnog volumena koja dovodi do uspješne prevencije klinički značajne KIN-e čime se značajno utječe na velike kliničke događaje, trajanje hospitalizacije i troškove liječenja.

U svakodnevnom radu intervencijskih kardioloških laboratorija lako je identificirati bolesnike sa značajno povećanim rizikom za razvoj KIN-e. Značajni faktori rizika su produžena intervencija (komplicirane intervencije na kroničnim okluzijama, intervencije na višežilnim bolestima ili na bifurkacijama), dob bolesnika veća od 75 g., šećerna bolest, uzimanje lijekova koji blokiraju renin-angiotenzin-aldosteronski sustav (RAAS), anemija, kronično srčano popuštanje i već razvijena bubrežna insuficijencija. Tako je među populacijom bez ikakvih drugih komorbiditeta incidencija KIN-e oko 2%, dok među bolesnicima sa šećernom bolesti iznosi i do 15%, a među bolesnicima s dijabetičkom nefropatijom ili bubrežnom insuficijencijom uzrokovanom drugom bolesti čak i do 90%. Dobra klinička praksa nalaže kako je potrebno identificirati bolesnike s rizikom za KIN-u, te u tih bolesnika provesti odgovarajuće mjere prevencije KIN-e i minimalizacije potrošnje kontrastnog sredstva. Osim naravno smanjenja količine utrošenog kontrasta i ukidanja lijekova koji povećavaju rizik od razvoja KIN-e, za sada je jedino dokazana korisnost ekspanzije cirkulirajućeg volumena pojačanom hidracijom bolesnika prije kontrastne intervencije, i to kontroliranom kontinuiranom infuzijom otopine 0,9% natrij-klorida u dozi 1 do 1,5 ml/kg tjelesne težine na sat. Kontinuiranu infuziju najbolje je započeti 6 sati prije intervencije i nastaviti 12 do 24 sata nakon intervencije. Tim mjerama postiže se dobra ekspanzija intravaskularnog volumena koja dovodi do uspješne prevencije klinički značajne KIN-e čime se značajno utječe na velike kliničke događaje, trajanje hospitalizacije i troškove liječenja (2).

Prikaz slučaja

Ovdje je prikazan klinički slučaj bolesnika koji je u kolovozu 2013. godine liječen zbog akutne bubrežne insuficijencije s anurijom i metaboličkim slomom uslijed sindroma lize tumora nastalog nakon liječenja kronične limfatične leukemije, kod kojeg je u veljači 2013. godine zbog akutnog koronarnog sindroma učinjena uspješna perkutana koronarna intervencija bez komplikacija

Akutna bubrežna insuficijencija zbog sindroma lize tumora

Sedamdesetsedmogodišnji muškarac s višegodišnjom anamnezom kronične limfatične leukemije liječen je u kolovozu 2012. godine na hematološkom odjelu Opće bolnice „Dr. Josip Benčević“ u Slavonskom Brodu zbog značajnog povećanja tumorske mase, pogoršanja anemije i trombocitopenije, te je s obzirom na dobro opće stanje i dobar „status performance“ indicirana kombinirana kemoterapija fludarabinom i ciklofosfamidom. Prije provođenja kemoterapije vrijednost serumskog kreatinina iznosila je 126 umol/L (referentni raspon 64 do 104 umol/L). Nakon provedene terapije provedena je pojačana hidracija, uvedena terapija alopurinolom i bolesnik je u dobrom stanju otpušten kući. Dva dana nakon otpusta primljen je u koronarnu jedinicu Opće bolnice „Dr. Josip Benčević“ zbog teškog općeg stanja, sa zaduhom, poremećajem svijesti, hipotenzijom, bradikardijom uz heteroanamnezu anurije unazad 1 dan. U elektrokardiogramu je nađen proširen QRS uz bizaran T val, bez vidljivih P valova. Urgentna plinska i elektrolitska analiza venske krvi pokazala je tešku metaboličku acidozu (pH 7,03, BE -21) uz tešku hiperkalijemiju (10,0 mmol/L, referentni raspon 3,9 do 5,1 mmol/L), a naknadno je nađena i teška hiperfosfatemija (9,36 mmol/L, referentni raspon 0,89 do 1,52 mmol/L) i hipokalcijemija (1,73 mmol/L, referentni raspon 2,08 do 2,46 mmol/L). Na hitnom rentgenogramu pluća učinjenom neposredno nakon postavljanja dijaliznog intravaskularnog katetera u desnu jugularnu venu nađeni su znaci obostranih pleuralnih izljeva s dobrim položajem dijaliznog katetera. Neposredno nakon inicijalne intravenske terapije s 10 ml kalcij glukonata uz početak infuzijske terapije 5% glukoze s brzodjelujućim inzulinom provedena je akutna hemodijaliza, nakon koje je došlo do korekcije hiperkalijemije do 5,1 mmol/L i oporavka metaboličke acidoze (pH 7,37, BE -8), normalizacije EKG s urednim sinus ritmom i skraćenjem trajanja QRS te kliničkog poboljšanja s normalizacijom stanja svijesti i poboljšanjem zaduhe. Nakon dijalize započeta je odmah kontinuirana hidracija s 0,9% otopinom NaCl u dozi 1 ml/kg u trajanju ukupno 72 h, a povećana je doza alopurinola na 200 mg dnevno i uvedena terapija s kalcij karbonatom. Učinjena su još dvije hemodijalize sljedeća dva dana, nakon čega je uspostavljena uredna diureza i nastavljena normalizacija volumnog opterećenja uz održavanje urednog metaboličkog statusa uz navedenu peroralnu terapiju. Petog dana boravka uklonjen je dijalizni kateter, a bolesnik je nakon 11 dana bolničkog liječenja otpušten kući u klinički dobrom stanju uz nalaz serumskog kreatinina 266 umol/L, kalija 5,0 mmol/L, fosfora 1,42 mmol/L i kalcija 2,14 mmol/L. Hematološki nalazi pokazali su očekivanu pancitopeniju, koja je se postupno oporavljala tijekom sljedećih 15 dana, a vrijednost serumskog kreatinina je nakon ulaska u remisiju iznosila 140 umol/L i ostala stabilna tijekom daljnjeg kliničkog praćenja uz sljedeću peroralnu terapiju: acetisalicilna kiselina 100 mg dnevno, alopurinol 100 mg dnevno i losartan 50 mg dnevno.

Nestabilna angina pectoris 5 mjeseci nakon otpusta iz bolnice

12 sati prije zahvata započeta je kontinuirana infuzija 0,9% NaCl u dozi 1 ml/kg na sat.

U veljači 2013. bolesnik je primljen zbog novonastale progresivne angine pectoris, isprva u fizičkim naporima unazad 15 dana pred prijem, a unazad 3 dana i s epizodama bolova u prsima u mirovanju trajanja do 10 minuta. U EKG-u su zabilježene nespecifične promjene repolarizacije u inferolateralnim odvodima, a vrijednosti kardiselektivnih biomarkera bile su uredne. Nije bilo klinički značajne anemije koja bi mogla objasniti anginozne tegobe bolesnika, a vrijednosti leukocita bile su uredne uz blagu trombocitopeniju od 83/L (referentni raspon 158 do 424/L). Vrijednost serumskog kreatinina bila je 147 umol/L. Nije bilo znakova srčanog popuštanja, a u ehokardiogramu nije bilo značajnih ispada kontraktilnosti ni reducirane sistoličke funkcije. Uvedena je terapija klopidogrelom (75 mg dnevno, bez doze opterećenja), beta blokatorom, statinom i enoksaparinom u reduciranoj dozi 0,5 mg/kg subkutano svakih 12 sati. Iako se radilo o akutnom koronarnom sindromu niskog rizika u bolesnika s nedavnom akutnom bubrežnom insuficijencijom, zbog ponavljajućih epizoda bolova u prsima i tijekom boravka indicirana je koronarografija uz odgovarajuću pripremu bolesnika. Tri dana prije koronarografije ukinuta je terapija losartanom, a 12 sati prije zahvata započeta je kontinuirana infuzija 0,9% NaCl u dozi 1 ml/kg na sat. Intervencija je učinjena četvrtog dana boravka femoralnim putem, a utrošeno je ukupno 120 ml kontrasta iopromida. Nađena je ekscentrična 90% fokalna stenoza srednjeg segmenta prednje lijeve silazne koronarna arterije (LAD) u koju je direktno implantiran „bare metal“ stent promjera 3 mm i dužine 15 mm. „Bare metal“ stent odabran je zbog tipa koronarne lezije i potrebe što kraće dvojne antiagregacijske terapije uslijed prisutnosti trombocitopenije i povećanog rizika od krvarenja. Tijekom intervencije primijenjeno je intravenski dodatnih 15 mg enoksaparina s obzirom na vrijeme od više od 8 h proteklih od zadnje subkutane primjene. Nije nađeno drugih značajnih stenoza na glavnim ograncima koronarnih arterija. Nakon zahvata nije bilo komplikacija i učinjena je uredna hemostaza. Nakon intervencije nastavljeno je s kontinuiranom kontroliranom hidracijom s 0,9% otopinom NaCl, uz urednu diurezu i dobro opće stanje. Nakon 48 sati učinjena je kontrola vrijednosti serumskog kreatinina koji je iznosio 164 umol/L (porast za manje od 15%) tako da nije bilo kriterija za KIN-u. Vrijednost kreatinina nakon 72 sata iznosila je 153 umol/L i ostala je relativno stacionarna tijekom ostatka praćenja. Bolesnik je u dobrom stanju otpušten kući uz preporuku nastavka terapije: acetilsalicina kiselina 100 mg dnevno, klopidogrel 75 mg dnevno, losartan 50 mg dnevno, simvastatin 10 mg dnevno. Terapija klopidogrelom prekinuta je nakon 1 mjeseca. Tijekom daljnjih 9 mjeseci praćenja nije bilo znakova rekurentne ishemije miokarda kao ni krvarenja. Nastavljeno je praćenje i u hematološkoj ambulanti gdje je 6 mjeseci nakon provedene kemoterapije utvrđeno stanje parcijalne remisije, bez indikacije za daljnje kemoterapijske intervencije.

Zaključak

Identifikacijom bolesnika koji imaju povećani rizik od razvoja KIN-e i provođenjem učinkovitih mjera prevencije KIN-e koje uključuju reviziju medikamentozne terapije, kontroliranu ekspanziju cirkulirajućeg volumena kontinuiranom infuzijom fiziološke otopine te razumno gospodarenje kontrastnim sredstvom tijekom same intervencije, moguće je uspješno prevenirati klinički značajnu KIN-u i u skupini visokorizičnih i kompleksnih bolesnika, poput bolesnika u ovom prikazu kliničkog slučaja koji je imao sve značajne faktore rizika za razvoj KIN-e navedene u dosadašnjim istraživanjima osim šećerne bolesti.

Dr. sc. Irzal Hadžibegović, dr. med.

Odjel za unutarnje bolesti, Opća bolnica „Dr. Josip Benčević“, Slavonski Brod

Literatura

1. Lakhal K, Ehrmann S, Chaari A, et al. Acute Kidney Injury Network definition of contrast-induced nephropathy in the critically ill: Incidence and outcome. J Crit Care 2011;26:593-9.

2. Lameier NH. Contrast-induced nephropathy-prevention and risk reduction. Nephrol Dial Transplant 2006;21:11-23.