Uvod

Visoka razina anksioznosti uobičajena je kod osoba koje boluju od depresivnog poremećaja. Istraživanja pokazuju da se simptomi anksioznosti i depresije istovremeno pojavljuju u oko 60% pacijenata.

U psihijatrijskoj populaciji, simptomi anksioznosti pojavljuju se praktički uz sve skupine psihičkih bolesti, pa se tako pojavljuju i u pacijenata koji boluju od psihotičnih poremećaja, organskih mentalnih poremećaja, poremećaja nastalih zbog zlouporabe psihoaktivnih tvari, poremećaja raspoloženja i naravno glavni su simptom u cijeloj skupini anksioznih poremećaja. Posebno se često simptomi anksioznosti pojavljuju uz poremećaje raspoloženja. Tjeskoba i razdražljivost viđaju se u većine depresivnih bolesnika što je općenito poznato u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Čak i kad nisu zadovoljeni formalni dijagnostički kriteriji za neki anksiozni poremećaj, visoka razina anksioznosti uobičajena je kod osoba koje boluju od depresivnog poremećaja. Većina istraživanja pokazuje da se simptomi anksioznosti i depresije istovremeno pojavljuju u oko 60% pacijenata, s rasponom od 50 do 75%. Povezanost anksioznosti i depresije vidi se i u liječenju – mnogi antidepresivi uspješno djeluju i na anksiozne poremećaje. Na neurobiološkoj razini, povezanost anksioznosti i depresije veže se uz (dis)funkciju serotoninske, noradrenalinske i GABA neurotransmisije.

Simptomi anksioznosti i depresije

Općenito govoreći simptomi anksioznosti, nevezano za dijagnozu pojedinog anksioznog poremećaja su sljedeći: pretjerana plašljivost, strepnja, osjećaj unutrašnje napetosti ili nemira, poteškoće koncentracije, razdražljivost, pojačana osjetljivost na buku, smetnje spavanja (teško usnivanje, smetnje prosnivanja, teški i opterećujući snovi), oslabljena memorija, često zbog oslabljene pažnje i koncentracije. Na tjelesnom planu anksioznost se manifestira kao osjećaj lupanja ili preskakanja srca, osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja, osjećaj stegnutosti u prsima, suhoća usta, poteškoće pri gutanju, nelagoda u trbuhu, učestalo mokrenje, šum u ušima, osjećaj ošamućenosti, trnci u nogama i rukama, drhtanje ruku, navale vrućine i/ili hladnoće.

Simptomi depresije, odnosno velikog depresivnog poremećaja prema dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje Američkog psihijatrijskog udruženja (DSM-5) uključuju simptome promjene raspoloženja, kognicije i neurovegetativnih funkcija. Depresiju, odnosno veliki depresivni poremećaj karakteriziraju depresivne epizode koje traju minimalno dva tjedna (iako su uglavnom epizode znatno duže).

Veliki depresivni poremećaj

Depresiju, odnosno veliki depresivni poremećaj karakteriziraju depresivne epizode koje traju minimalno dva tjedna iako su uglavnom epizode znatno duže.

Dijagnostički kriteriji za veliki depresivni poremećaj prema DSM-5 (skraćeno):

A: Pet (ili više) navedenih simptoma prisutno u razdoblju od dva tjedna koji predstavljaju promjenu u odnosu na prethodno funkcioniranje; barem jedan od simptoma mora biti (1) sniženo raspoloženje ili (2) gubitak interesa i/ili zadovoljstva

1. Sniženo raspoloženje veći dio dana, gotovo svaki dan, kao subjektivno iskustvo pacijenta ili primijećeno od strane drugih osoba
2. Značajno smanjen interes ili zadovoljstvo za sve ili gotovo sve aktivnosti veći dio dana, gotovo svaki dan
3. Smanjen ili pojačan apetit, smanjenje (bez dijete!) ili povećanje tjelesne mase (npr. promjena za 5% tjelesne mase unutar mjesec dana)
4. Insomnija ili hipersomnija gotovo svaki dan
5. Psihomotorna agitacija ili retardacija gotovo svaki dan
6. Umor ili gubitak energije gotovo svaki dan
7. Osjećaj bezvrijednosti ili ekscesivne, neprimjerene krivnje
8. Poteškoće razmišljanja, koncentracije ili neodlučnost (subjektivno ili primijećeno od drugih osoba)
9. Razmišljanja o smrti, suicidalne ideje bez plana, ili suicidalni plan ili pokušaj suicida

B: simptomi značajno oštećuju socijalno i radno funkcioniranje, kao i druga područja funkcionalnosti

C: simptomi nisu uzrokovani psihoaktivnim tvarima ili drugim medicinskim stanjima

D: pojavnost velike depresivne epizode ne može se bolje objasniti drugim dijagnozama (npr. shizofrenija, shizoafektivni poremećaj...)

E: osoba nikad nije imala maničnu ili hipomanu epizodu.

Kriteriji A-C predstavljaju veliki depresivni poremećaj.

Također prema DSM-5, uz dijagnozu depresivnog poremećaja mogu se staviti sljedeće specifične oznake (engl. specifiers):

• S anksioznim distresom (dalje specificirati intenzitet simptoma – blagi, umjereni, umjereno teški, teški)
• S miješanim obilježjima
• S melankoličnim obilježjima
• S atipičnim obilježjima
• S raspoloženju sukladnim ili raspoloženju nesukladnim psihotičnim obilježjima
• S katatonijom
• S peripartalnim početkom
• Sa sezonski obrascem

Anksiozni distres

Osjećaj fizičke napetosti, osjećaj da bi se moglo dogoditi nešto loše te strah od gubitka kontrole znakovi su anksioznog distresa koji prate simptome depresivnog poremećaja.

U ovom tekstu pobliže će biti objašnjena odrednica „s anksioznim distresom“.

Specifikator „s anksioznim distresom“ može se navesti i uz perzistirajući depresivni poremećaj (distimiju), kao i svi ostali specifikatori osim katatonije i sezonskog obrasca pojavljivanja. Učestalost anksioznog distresa među bolesnicima s perzistirajućim depresivnim poremećajem nešto je niža nego u onih s velikim depresivnim poremećajem, no ne značajno.

Anksiozni distres definira se kao prisutnost barem dva od sljedećih simptoma za vrijeme trajanja depresivne epizode ili perzistirajućeg depresivnog poremećaja (distimije):

1. Osjećaj napetosti
2. Osjećaj uznemirenosti
3. Poteškoće koncentracije zbog zabrinutosti
4. Osjećaj da se može dogoditi nešto strašno
5. Osjećaj mogućeg gubitka kontrole nad samim sobom

Intenzitet se označava kao blagi ako su prisutna dva simptoma, umjereni ako su prisutna tri simptoma, umjereno teški s 4 ili 5 simptoma, a teški ako je prisutno 4 ili 5 simptoma i psihomotorna agitacija.

Anksiozni distres nije isto što i anksiozni poremećaj u komorbiditetu s depresivnim poremećajem. Osjećaj (fizičke) napetosti, osjećaj da bi se moglo dogoditi nešto loše te strah od gubitka kontrole znakovi su anksioznog distresa koji prate simptome depresivnog poremećaja.

Depresivni pacijenti s anksioznim distresom

Dodatni teret anksioznosti je što čini depresivnu epizodu još težim stanjem, povećava vjerojatnost suicidalnih misli i prediktor je lošijeg ishoda. .

Depresivni pacijenti s anksioznim distresom nisu samo sniženog raspoloženja, volje i energije. Njih muči unutarnji nemir i iščekivanje najgorih scenarija koji učvršćuju negativno razmišljanje već prisutno u depresivnom poremećaju. Prema istraživanju Zimmermana i sur. (2018) na uzorku od 260 osoba s velikim depresivnim poremećajem, njih 75 % zadovoljilo je kriterije za prisutnost anksioznog distresa, i to nakon kontrole/korekcije za eventualni komorbiditet s anksioznim poremećajima.

Simptomi anksioznog distresa moraju se specificirati jer su oni dugotrajni i dodatno opterećuju bolesnika. Često se tako stvara zatvoreni krug – depresiju prati anksioznost, a ta dodana anksioznost intenzivira depresiju. Dodatni teret anksioznosti je što čini depresivnu epizodu još težim stanjem, povećava vjerojatnost suicidalnih misli i prediktor je lošijeg ishoda. U istraživanjima nema konsenzusa javlja li se anksiozni distres u svakoj depresivnoj epizodi pojedinih pacijenata. Bez obzira na to, uzevši u obzir težinu simptoma, kliničari moraju pratiti mogućnost pojave anksioznog distresa u bolesnika s depresivnim poremećajem i u svakoj epizodi procjenjivati pojavnost anksioznog distresa. Iznimno je važna i evaluacija suicidalnog rizika i prevencija suicida, jer su pokušaji suicida češći kod takvih bolesnika.

Subpopulacija pacijenata s depresivnim poremećajem i anksioznim distresom pokazuje veću težinu bolesti mjereno ocjenskim ljestvicama za depresiju i samoocjenskim upitnicima koje ispunjavaju bolesnici. Tako se može govoriti o subjektivno i objektivno težoj kliničkoj slici.

Bolesnici koji boluju od depresivnog poremećaja s anksioznim distresom, osim diferentne kliničke prezentacije pokazuju i neke biološke karakteristike. Proučavajući imunološka obilježja tih bolesnika, nađeno je da oni imaju povećani kapacitet proizvodnje citokina, ali ne i povećane bazalne markere upale, C-reaktivni protein (CRP), interleukin (IL)-6 i tumor necrosis factor (TNF)-α. To potencijalno pokazuje da je depresivni poremećaj s anksioznim distresom poseban podtip depresivnog poremećaja koji ima specifičnu patofiziologiju. Rezultati istraživanja također podupiru ideju da bi pacijenti s anksioznim distresom profitirali od potencijalnih novih antidepresiva koji imaju i antiinflamatorno djelovanje. Navedeno se tek treba dokazati u kliničkoj praksi, iako se upalni mehanizmi već godinama istražuju u patofiziologiji depresije.

Kao neurobiološko obilježje bolesnika s anksioznim distresom u depresivnom poremećaju (u usporedbi s depresivnim bolesnicima bez anksioznog distresa) ističe se aktivnost amigdala (ključna regija za anksioznost) i strijato-limbička hiperaktivnost u prepoznavanju emocija. Na taj način pokazana je heterogenost bioloških obilježja bolesnika s depresivnim poremećajem.

Prisutnost anksioznog distresa prediktor je i subjektivnog doživljaja funkcionalnog oštećenja, autonomne pobuđenosti, stresa, panike i generalizirane anksioznosti. Procjena anksioznog distresa tako pomaže kliničarima u određivanju težine funkcionalnog oštećenja i prisutnosti drugih simptoma anksioznosti, koji nužno ne zadovoljavaju kompletne dijagnostičke kriterije za neki drugi anksiozni poremećaj, ali je dio simptoma ipak prisutan i ometa bolesnika.

Visoke razine anksioznosti povezuju se s većim suicidalnim rizikom, duljim trajanjem bolest i većom vjerojatnošću terapijske rezistencije. Zbog toga je klinički značajno specificirati prisutnost i intenzitet anksioznog distresa za izbor terapije, planiranje tretmana i praćenje terapijskog odgovora. Ako se radi o depresivnoj epizodi s anksioznim distresom, kao prvi izbor preferiraju se antidepresivi koji imaju dokazan učinak i kod anksioznih poremećaja, posebno i generaliziranog anksioznog poremećaja (npr. sertralin, escitalopram, duloksetin...). Anksiozni distres prediktor je lošijeg terapijskog ishoda jer se povezuje s većom težinom depresivnom poremećaja, manjom stopom remisije, i većom učestalošću nuspojava antidepresivne terapije. Zato takvi bolesnici svakako trebaju primati adekvatnu terapiju u adekvatnim dozama, uz pažljivo praćenje eventualnih nuspojava antidepresivne terapije.

Zaključak

U zaključku još jednom naglašavamo važnost procjene anksioznog distresa u bolesnika s depresivnim poremećajem, jer njegova prisutnost identificira subpopulaciju s većim teretom bolesti i opasnostima povezanim s bolešću. Takvim je pacijentima potrebno posebno pažljivo ordinirati ciljanu terapiju, često kombinirajući farmakološki i psihoterapijski pristup.

Literatura

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013)
2. Gaspersz R, Lamers F, Kent JM, Beekman ATF, Smit JH, van Hemert AM, Schoevers RA, Penninx BWJH. Anxious distress predicts subsequent treatment outcome and side effects in depressed patients starting antidepressant treatment. J Psychiatr Res. 2017 Jan;84:41-48.
3. Gaspersz R, Nawijn L, Lamers F, Penninx BWJH. Patients with anxious depression: overview of prevalence, pathophysiology and impact on course and treatment outcome. Curr Opin Psychiatry. 2018 Jan;31(1):17-25.
4. Gaspersz, R., Lamers, F., Wittenberg, G. et al. The role of anxious distress in immune dysregulation in patients with major depressive disorder. Transl Psychiatry 2017;7:1268
5. Ge F, Jiang J, Wang Y, Wan M, Zhang W. Mapping the Presence of Anxiety Symptoms in Adults With Major Depressive Disorder. Front Psychiatry. 2021 May 19;12:595418.
6. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, Saha TD, Ruan WJ, Stohl M, Grant BF. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018 Apr 1;75(4):336-346.
7. Ionescu DF, Niciu MJ, Henter ID, Zarate CA. Defining anxious depression: a review of the literature. CNS Spectr. 2013 Oct;18(5):252-60.
8. McIntyre RS, Woldeyohannes HO, Soczynska JK, Vinberg M, Cha DS, Lee Y, Gallaugher LA, Dale RS, Alsuwaidan MT, Mansur RB, Muzina DJ, Carvalho A, Kennedy S. The prevalence and clinical characteristics associated with Diagnostic and Statistical Manual Version-5-defined anxious distress specifier in adults with major depressive disorder: results from the International Mood Disorders Collaborative Project. Ther Adv Chronic Dis. 2016 May;7(3):153-9.
9. Nawijn L, Dinga R, Aghajani M, van Tol MJ, van der Wee NJA, Wunder A, Veltman DJ, Penninx BWHJ. Neural correlates of anxious distress in depression: A neuroimaging study of reactivity to emotional faces and resting-state functional connectivity. Depress Anxiety. 2022 May 10. doi: 10.1002/da.23264. Epub ahead of print. PMID: 35536093.
10. Sadock, Benjamin J., Virginia Alcott Sadock, Pedro Ruiz, and Harold I. Kaplan. 2017. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Surrey, UK: Wolters Kluwer.
11. Yang MJ, Kim BN, Lee EH, Lee D, Yu BH, Jeon HJ, Kim JH. Diagnostic utility of worry and rumination: a comparison between generalized anxiety disorder and major depressive disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2014 Sep;68(9):712-20.
12. Zimmermen M, Martin J, McGonigal P et al. Validity of the DSM-5 anxious distress specifier for major depressive disorder. Depress Anxiety. 2019 Jan;36(1):31-38.