Uvod

Prijetnja novih epidemija i pandemija je prepoznata kao jedna od najvećih izazova javnog zdravstva u 21. Stoljeću

Nakon pada stope obolijevanja i smrtnosti od zaraznih bolesti u polovici prošlog stoljeća, zahvaljujući antibioticima, cjepivu i dezinfekcijskim mjerama, opasnost od zaraznih bolesti ponovno raste. Prošlih desetljeća se postepeno pojavljuju novi mikroorganizmi s epidemijskim i pandemijskim potencijalom uključujući Ebola virus, HIV, virus ptičje gripe, SARS, Zika virus i mnoge drugi. Potencirana povećanom brzinom globalnih putovanja, klimatskim promjenama i socioekonomskim nejednakostima, prijetnja novih epidemija i pandemija je prepoznata kao jedna od najvećih izazova javnog zdravstva u 21. stoljeću.

Pandemija COVID-19 i strah

Pandemije/epidemije mogu uzrokovati kolektivni strah i predstavljaju promjenu života za sve, ne samo za one izravno pogođene infekcijom.

Bolest uzrokovana koronavirusom u 2019. godini (COVID-19) je virusna bolest karakterizirana teškim akutnim respiratornim sindromom koronavirusa 2 (SARS-Cov-2) koji je potekao iz Wuhana u Kini krajem 2019. godine. Simptomi bolesti su, između ostalih, zimica, slabost, gubitak osjeta okusa i mirisa i suhi kašalj koji mogu progredirati do upale pluća. Znatno je zaraznija i izaziva teže simptome od „obične“ sezonske gripe s procijenjenom stopom smrtnosti između 0,5 − 3 %, a otprilike 5 % pacijenata zahtijeva intenzivnu skrb (opskrba kisikom i mehanička ventilacija). Težina simptoma je povezana sa starijom dobi i komorbiditetima.

Tijekom epidemije Ebole 2018. godine, primijećeno je kako su pacijenti bili pod izraženim stresom zbog efekta izolacije, straha od smrti i osjećaja odbacivanja od strane društva. Pandemije/epidemije mogu uzrokovati kolektivni strah i predstavljaju promjenu života za sve, ne samo za one izravno pogođene infekcijom. Povijesno gledano, epidemije su rezultirale visokom stopom stigmatizacije i osjećaja srama, te visokom stopom akutnog stresa i anksioznosti među pacijentima, zdravstvenim radnicima i javnosti. Također prijašnje epidemije su bile povezane s dugotrajnim komplikacijama psihičkog stanja među obiteljima i preživjelim pacijentima. Takve komplikacije često imaju više uzroka uključujući akutne i kronične biološke efekte zaraze, traumu, žalovanje, društvenu stigmu i izolaciju. 

Pandemija COVID-19 je prouzročila velike poremećaje u svim aspektima svakodnevnog života, od škole i posla do interakcije s prijateljima i obitelji. Mjere ublažavanja pandemije također su značajno izmijenile gospodarsko okruženje s milijunima ljudi koji su izgubili posao, a mnogi drugi su doživjeli smanjenje prihoda ili neizvjesnost u pogledu budućnosti zapošljavanja i održavanja posla. Osim toga, gotovo preko noći dogodile su se velike promjene u području medicine i medicinske skrbi, uključujući nova pravila za smanjenje fizičke interakcije i prestanak osobnih posjeta liječniku.

Pandemija COVID-19 i promjene u psihijatrijskoj skrbi

Pacijenti s teškim psihijatrijskim poremećajima posebno su osjetljivi na COVID-19 zbog visoke stope prekomjerne tjelesne težine, pušenja duhana, medicinskih komorbiditeta i loše brige o zdravlju.

U ranim fazama pandemije, velike promjene su se brzo dogodile i u psihijatriji. Rutinski osobni posjeti su zaustavljeni, bolnice i ustanove za smještaj su usvojile nove mjere, poput PCR testiranja za sve nove prijame, dvotjednu izolaciju, itd. Pacijenti s teškim psihijatrijskim poremećajima posebno su osjetljivi na COVID-19 zbog visoke stope prekomjerne tjelesne težine, pušenja duhana, medicinskih komorbiditeta i loše brige o zdravlju. Osim pacijenata s već postojećim psihijatrijskim bolestima, psihijatri su uključeni u podršku i liječenje drugih zdravstvenih djelatnika koji razvijaju visoke stope depresije, anksioznosti i problema vezanih za traume povezane s pružanjem skrbi tijekom pandemije.

Pandemija COVID-19 je kao izraziti stresor uzrokovala snažnu prilagodbenu reakciju kod svih ljudi. Proces suočavanja sa stresom u vidu emocionalnih, misaonih i ponašajnih reakcija u kriznim situacija i evolucijski je iznimno važan. Takav proces prilagodbe dovodi do stvaranja tjeskobe kao pripreme na opasnost. Mobilizirani su svi mehanizmi suočavanja s opasnošću dovodeći organizam u stanje pripravnosti. Individualna reakcija na stres ovisi o objektivnim karakteristikama stresa, našoj ličnosti i našim kapacitetima za prilagodbu koja obuhvaća i našu objektivnu socijalnu situaciju u vidu podrške obitelji, siromaštva, beskućništva, itd.

Pandemija je profilirala nekoliko kategorija ljudi koji će predvidivo razviti prominentnije psihičke simptome i poremećaje. Prije svega su to oboljeli od COVID-19 i njihove obitelji, zdravstveni radnici koji su nastavili raditi na svojim poslovima i svakodnevno se izlažu riziku zaraze, osobe koje već imaju psihički poremećaj i osobe koje su psihički poremećaj razvile za vrijeme pandemije. 

COVID-19 i anksiozno-depresivni poremećaji

Razina distresa u pandemiji je u adaptacijskom smislu usporediva s velikim prirodnim katastrofama.

Osobe koje su već ranije bolovale od anksiozno-depresivnih poremećaja su u svojoj biti osobe koje su slabih i neadekvatnih mehanizama za suočavanje sa stresom, slabijih mogućnosti prilagodbe i sklonije pogoršanjima osnovnog poremećaja u situacijama koje od njih zahtijevaju značajnu aktivaciju prilagodbenih mehanizama. Razina distresa u pandemiji je u adaptacijskom smislu usporediva s velikim prirodnim katastrofama, iako se po svemu drugome razlikuje. Prije svega, zbog epidemioloških mjera dolazi od ograničenja dostupnosti zdravstvene podrške. Kod anksioznih i depresivnih osoba saznanje o tome da im je ograničen pristup do „njihovog psihijatra“ samo po sebi izaziva pogoršanje simptoma. Nadalje su tu lockdown, socijalna distanca odnosno preporuka za izbjegavanje kontakata s drugim ljudima, svakodnevna izloženost medijskim izvještavanjima o broju umrlih i oboljelih koje su nerijetko rasle iz dana i dan, bez naznaka „kraja pandemiji“. Kako se radi o virusnoj infekciji, „nevidljivom neprijatelju“, o kojem je i znanstvenim krugovima bilo malo saznanja i često mnogo proturječnosti, opća populacija je bila zbunjena, nesigurna, ustrašena što je osiguralo plodno tlo za razne „teorije zavjere“ koje su se širile digitalnim medijima, a na koje su psihijatrijski pacijenti posebno osjetljivi. Za razliku od akutnih traumatskih događaja velikih razmjera poput prirodnih katastrofa, terorističkih napada i nesreća, dugotrajnost i neizvjesnost pandemije kao i borba protiv „nevidljivog neprijatelja“ dovode do iscrpljenja prilagodbenih kapaciteta i kod osoba koje ranije nisu razvijale simptome iz kruga anksioznosti i depresije. Takav, kronični oblik stresa je usporediv s izbjeglištvom, zarobljeništvom i sl.

Talemedicina u psihijatrijskoj skrbi u vrijeme pandemije COVID-19

Videokomunikaciju u svrhu pregleda ili psihoterapije, bi ipak trebalo sačuvati za krizne situacije, ili situacije u kojima je to prijeko potrebno, a ne uvoditi ih u rutinski, svakodnevni rad.

Kako je već navedeno, nedostupnost osobnih posjeta psihijatru/psihoterapeutu je dovelo do neizvjesnosti, straha, nesigurnosti i intenziviranja anksioznosti i depresije. Posljednjih godina dolazi do sve bržeg rasta komunikacijskih tehnologija, bolje pokrivenosti, većih brzina prijenosa podataka zbog čega se iste sve češće koriste u medicini (telemedicina), pa i u psihijatriji. Implementacija je, već od ranije, posebice česta u državama koje zbog svoje veličine i golemih prostranstava s rijetko naseljenom populacijom predstavljaju praktičan, ponekad i jedini mogući pristup općenito medicinskoj pa i psihijatrijskoj skrbi. Uvođenjem lockdowna kao jedne od mjera sprečavanja širenja zaraze dolazi do ekspanzije digitalne komunikacije u cijelom svijetu. Sve postaje „virtualno“, a takav virtualni prostor je pružio mogućnost za nastavak komunikacija u kriznoj situaciji. Korištenje raznih komunikacijskih platformi je omogućilo premostiti ono što je pandemija uskratila, a to je nastavak terapijske suradnje i psihoterapijskih procesa. Bilo je potrebno savladati otpore i predrasude struke prema takvom načinu komunikacije, no cjelokupna situacija nije ostavljala puno izbora. Ipak, potrebno je imati na umu kako se veliki dio komunikacija u svakodnevnom psihijatrijskom radu odvija neverbalno, kako se značajno razlikuje setting psihijatrijskog pregleda od kuće i u ambulanti, kako je kod psihoterapije, posebice grupne, važna dinamika odnosa članova grupe u njihovim konstelacijama odnosa, odnosno međusobnoj, osobnoj, interakciji. Pacijenti se obično javljaju od kuće gdje su prisutni i drugi članovi obitelji što često remeti terapijski proces. Imajući sve to na umu, videokomunikaciju u svrhu pregleda ili psihoterapije, bi ipak trebalo sačuvati za krizne situacije, ili situacije u kojima je to prijeko potrebno, a ne uvoditi ih u rutinski, svakodnevni rad. Unatoč globalnom digitaliziranju teško je očekivati kako će bilo koja moderna komunikacijska tehnologija moći zamijeniti osobnu interakciju posebice u području psihijatrije i psihoterapije.

COVID-19 i sindrom izgaranja zdravstvenih radnika

Uočeno je kako burnout više ovisi o okolnostima radnog mjesta nego o strukturi ličnosti.

Zdravstveno osoblje je u doba pandemije najizloženije riziku zaraze, te je prema tome i najpodložnije sindromu izgaranja kao i razvoju psihičkih smetnji. Općenito je u „pomagačkim“ zanimanjima sindrom sagorijevanja češći, što se tumači visoko postavljenim ciljevima i idealima u svakodnevnom radu, te dnevnim opterećenjem koje nadilazi stvarne kapacitete za suočavanje sa stresom, a koji se u doba pandemije višestruko uvećavaju. Poznato je kako je u cijelom svijetu, a posebice u regijama znatno pogođenim pandemijom došlo do prenapregnutosti zdravstvenog sustava. Nedostajalo je osoblja, uređaja za mehaničku ventilaciju, prostora za smještaj pacijenata na intenzivnim odjelima i dr. Spomenuti visoki ciljevi ideali su svedeni na potrebu za trijažom pacijenata i „biranjem“ između života i smrti. Rad pod zaštitnom opremom koji je iznimno fizički i psihički zahtjevan, izolacija od obitelji i smještanje u „zajedničke domove“ između smjena i rada u tjednim ili dvotjednim „turnusima“ kao i opterećenje strahom od prijenosa zaraze obitelji, odgovaraju gotovo „ratnim uvjetima“, a često se puta od iskusnijeg osoblja i kolega moglo čuti kako zapravo „ovako nije bilo niti za vrijeme Domovinskog rata“. Adaptacijski zahtjevi ovakve razine prelaze mogućnosti prilagodbe većine ljudi dovodeći neminovno do sindroma sagorijevanja što se moglo primijetiti u sve izraženijem gubitku motivacije za posao, gubitkom snage i energije za borbu te u konačnici razvojem anksioznih i depresivnih smetnji. Medscapeovo istraživanje iz 2021. godine o sindromu sagorijevanja i stopi suicida liječnika tijekom pandemije bolesti COVID-19, koje je obuhvatilo 12.338 ispitanika različitih specijalizacija, pokazalo je kako je 42% ispitanika u sindromu sagorijevanja, od čega je 79% navelo da je bilo u burnoutu i prije pandemije bolesti COVID-19, dok je 14% liječnika imalo misli o samoubojstvu. Više je žena nego muškaraca izloženo burnoutu (51% naspram 36%). Od 29 različitih specijalnosti, najugroženiji su liječnici koji rade u jedinicama intenzivnog liječenja, infektolozi i reumatolozi. Ukupno 20 % liječnika je zadovoljavalo kriterije za dijagnozu kliničke depresije. Uočeno je kako burnout više ovisi o okolnostima radnog mjesta nego o strukturi ličnosti. Dobra organizacija posla, rotacija osoblja, aktivno slušanje osobe te pošteda od teških zadataka ako je potrebno, mogla bi pridonijeti da do sindroma sagorijevanja niti ne dođe. Otpornost i zdravi mehanizmi suočavanja sa stresom imaju protektivnu ulogu, ublažavaju posljedica stresa, kao i razinu traumatizacije stresnim događajima. Zbog toga je najpogodniji način za prevenciju sindroma sagorijevanja stavljanje fokusa na razvijanje pozitivnih psiholoških karakteristika osobe za nošenje sa stresom, te modifikacija poslovnog okruženja u smjeru boljih uvjeta rada, a ne zasebni rad na jednom čimbeniku. Svakako je potrebna strategija na nacionalnoj razini koja će služiti podršci, motivaciji, zaštiti i edukaciji zdravstvenih radnika o ovim bitnim pitanjima.

Psihijatrijski simptomi i kognitivni poremećaji nakon infekcije COVID-19

U situacijama virusne infekcije, kada “neprijatelja ne vidimo”, a bolest je potpuna nepoznanica, lako dolazi do širokog razvoja straha – korak do razvoja stigme i diskriminirajućeg ponašanja prema oboljelima i njihovim obiteljima.

Pacijenti oboljeli od COVID-19 infekcije, oni koji su infekciju preboljeli i/ili njihove obitelji su u povećanom riziku za razvoj psihičkih smetnji. Pojedinci koji su preživjeli boravak na jedinici intenzivne njege i intubaciju (i njihove obitelji) mogu doživjeti akutne i dugotrajnije posljedice traume. Preživjelima je često potrebna rehabilitacija nakon hospitalizacije tijekom koje se obično opažaju psihijatrijski i kognitivni simptomi. Tijekom svakodnevnog ambulantnog rada moguće je primijetiti sve veći broj pacijenata s pritužbama na razne „nespecifične“ simptome nakon preboljenja COVID-19 infekcije kao što su narušena dinamika sna, promijenjen osjet okusa određenih namirnica, osjećaj „kognitivne tuposti – brain fog“, osjećaja trnjenja u ekstremitetima, promjene raspoloženja, itd. U kojoj mjeri koagulopatije, hipoksija, neuroinflamacija ili izravna virusna infekcija mozga mogu doprinijeti psihijatrijskim poremećajima tek treba definirati. Osim izravne traumatizacije samom infekcijom, bolničkim liječenjem i medicinskim intervencijama, te gubitkom najbližih članova obitelji bez mogućnosti opraštanja (zabrana posjeta, zatvoren lijes, ograničenja broja ljudi na posljednjem ispraćaju…) razvoju psihičkih poremećaja doprinose i stigmatizirajuća uvjerenja prema oboljelima.   COVID-19 infekcija je sa sobom nosila mnogo nepoznanica, u općoj populaciji su se javili zbunjenost, tjeskoba i nemir, što sve zajedno jača stereotipe. U situacijama virusne infekcije, kada “neprijatelja ne vidimo”, a bolest je potpuna nepoznanica, lako dolazi do širokog razvoja straha – korak do razvoja stigme i diskriminirajućeg ponašanja prema oboljelima i njihovim obiteljima. Osim oboljelih, stigmatizacija se proširila i na zdravstveno osoblje koje je u direktnom kontaktu s virusom.

Zaključak

Akutne psihičke smetnje vezane za strah i neizvjesnost od nepoznatog na početku pandemije postepeno jenjavaju, no ostaje za vidjeti u kojoj će mjeri dužina trajanja pandemije i epidemioloških mjera utjecati na psihičko zdravlje opće populacije.

Svjedoci smo pandemije koja je u potpunosti promijenila živote gotovo svih ljudi na svijetu. Prilagodbeni zahtjevi su značajni, a kod većine ljudi su mehanizmi suočavanja sa stresnim situacijama ovakvih razmjera nedostatni uslijed čega dolazi do razvoja psihičkih smetnji, prije svega anksioznosti i depresije. Upoznavanje virusa i simptoma infekcije, pojava cjepiva i sve konkretnijih znanstvenih činjenica kao i prolazak vremena od početka pandemija omogućuje razvoja prilagodbenih mehanizama koji pomažu u prevladavanju akutnog stresa vezanog za pojavu pandemije. Akutne psihičke smetnje vezane za strah i neizvjesnost od nepoznatog na početku pandemije postepeno jenjavaju, no ostaje za vidjeti u kojoj će mjeri dužina trajanja pandemije i epidemioloških mjera kao i „nasilna“ promjena životnih navika i sloboda utjecati na psihičko zdravlje opće populacije.     

Literatura

1. Carmen Moreno, Til Wykes, Silvana Galderisi, Merete Nordentoft, Nicolas Crossley, Nev Jones, Mary Cannon, Christoph U Correll, Louise Byrne, Sarah Carr, Eric Y H Chen, Philip Gorwood, Sonia Johnson, Hilkka Kärkkäinen, John H Krystal, Jimmy Lee, Jeffrey Lieberman, Carlos López-Jaramillo, Miia Männikkö, Michael R Phillips, Hiroyuki Uchida, Eduard Vieta, Antonio Vita, Celso Arango: How mental health care should change as a consequence of the COVID-19 pandemic: Lancet Psychiatry 2020; 7: 813–24
2. DostÖngür,MD, PhD, Roy Perlis,MD, MSc, Donald Goff,MD: Psychiatry and COVID-19, JAMA September 22/29, 2020 Volume 324, Number 12
3. Eduard Vietaa, Víctor Pérezb, Celso Arangoc: Psychiatry in the aftermath of COVID-19; Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2020;13(2):105---110
4. Epidemic psychiatry: The opportunities and challenges of COVID-19 General Hospital Psychiatry 64 (2020) 68–71
5. G. Buljan Flander, R. Galić, M. Roje Đapić, A. Raguž, K. Prijatelj: Protective and Risk Factors in Adjusting to the Covid-19 Pandemic in Croatia. Soc. psihijat. Vol. 48 (2020) No. 3, p. 285-300.
6. Urlić: Pandemija Covid-19 kao zrcalo: o odnosu između tradicionalnih vrijednosti i novih izazova; Soc. psihijat. Vol. 48 (2020) Br. 4, str. 426-438.
7. Jürgen Unützer, Ryan J. Kimmel, Mark Snowden: Psychiatry in the age of COVID-19; World Psychiatry 19:2 - June 2020
8. Kuzman MR, Vahip S, Fiorillo A, Beezhold J, da Costa MP, Skugarevsky O, Dom G, Pajevic I, Peles AM, Mohr P, Kleinberg A, Chkonia E, Balazs J, Flannery W, Mazaliauskiene R, Chihai J, Samochowiec J, Cozman D, Mihajlovic G, Izakova L, Arango C, Gorwood P (2021). Mental health services during the first wave of the COVID-19 pandemic in Europe: Results from the EPA Ambassadors Survey and implications for clinical practice. European Psychiatry, 64(1), e41, 1–9
9. P. Brečić, T. Jendričko, D. Vidović, P. Makarić, M. Ćurković, I. Ćelić: Utjecaj pandemije COVID-19 na pacijente s anksioznim i depresivnim poremećajima; Medicus 2020;29(2):237-242
10. Rojnic Kuzman M, Curkovic M, Wasserman D (2020). Principles of mental health care during the COVID-19 pandemic. European Psychiatry, 63(1), e45, 1–3
11. S. Drmić, L. Murn: Sindrom sagorijevanja među zdravstvenim radnicima u pandemiji bolesti COVID-19; Hrvat. čas. zdr. znan. 2021; 1: 25-29