Uvod

Transkranijalna magnetska stimulacija je sigurna, bezbolna, bez neželjenih učinaka i ugodna za pacijenta, neinvazivna je i ne zahtijeva anesteziju.

Transkranijalna magnetska stimulacija (TMS) je učinkovita u tretmanu depresivnog poremećaja koji je vodeći svjetski uzrok invaliditeta i glavni poremećaj na ljestvici opterećenja svim bolestima. Više od 30% bolesnika liječenih zbog depresivnog poremećaja su rezistentni na farmakološkuu terapiju (1) tako da je u liječenje potrebno uvesti i neke druge metode.

Mark George prvi je primijenio  transkranijalnu magnetsku stimulaciju za liječenje depresije u istraživanjima u sklopu Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH). Rezultati prvog kliničkog istraživanja koje je provedeno tehnikom transkranijalne magnetske stimulacije na šest bolesnika s depresijom otpornom na liječenje objavljeni su 1995.. Nakon toga uslijedilo je više istraživanja koja su 2008. godine dovela do službenog FDA (Food and Drug Administration; Američka Agencija za hranu i lijekove) odobrenja prvog TMS uređaja za liječenje velikoga depresivnoga poremećaja. (2)

Transkranijalna magnetska stimulacija je jako sigurna, bezbolna, bez neželjenih učinaka i jako ugodna za pacijenta. Neinvazivna je i ne zahtijeva anesteziju.

Princip rada i klinička primjena transkranijalne magnetske stimulacije

Transkranijalna magnetska stimulacija je neuromodulatorna tehnika koja modulira i stimulira aktivnost neurona.

Transkranijalna magnetska stimulacija  je neuromodulatorna tehnika koja modulira i stimulira aktivnost neurona. Ponavljanje stimulacije, dovodi do izmijene neuronskih elemenata u moždanoj kori čime se poboljšava funkcioniranje pojedinih moždanih regija. Stimulacijom različitih regija mozga možemo imati efekte kod različitih psihijatrijskih i neuroloških poremećaja, osobito depresivnog poremećaja.

Za vrijeme tretmana, magnetni impulsi putem sonde koja je na vanjskoj površini glave stimulira živčane stanice u tretiranim dijelovima mozga. Za pronalaženje točke stimulacije i odgovarajuće jakosti samog impulsa tijekom terapije služi  H zavojnica.

Magnetskim impulsima se stimulira najznačajnija točka (dorzolateralni prefrontalni korteks) i modulira njena aktivnost, što će posljedično dovesti do moduliranja aktivnosti u drugim cerebralnim zonama. Na taj način transkranijalna magnetska stimulacija fokalno i selektivno modulira moždanu aktivnost u širim zonama i praktično u cijelom umreženom sistemu mozga. Drugim riječima, stimulirajući fokalnu točku repetitivnom transkranijalnom magnetskom stimulacijom  možemo modulirati cijeli cerebralni mrežni sistem koji je u vezi sa psihijatrijskim ili neurološkim poremećajima za koje je ova metoda indikativna. Ovakvom stimulacijom dolazi do poboljšanja depresije ili nekog drugog poremećaja, bez ikakvog sistematskog djelovanja i sistemskih nuspojava, za razliku od neželjenih učinaka koji mogu biti udruženi s drugim terapijama (3).

Akutni efekti TMS-a: inducira električnu aktivnost mozga, depolarizira neurone superficijalnog korteksa, dovodi do lokalne i trans sinaptičke promjene moždane aktivnosti.

Imunomodulacijski učinak TMS-a: stimulacijom lijeve hemisfere povećava se, a stimulacijom desne hemisfere mozga smanjuje se broj limfocita i mijenja koncentracija kortizola.

Tretman nema značajne nuspojave. Neželjeni efekti su skoro zanemarivi, ako se pravilno poštuju indikacije, kontraindikacije, način primjene i uputstva proizvođača o primjeni i rukovanju TMS uređajem. Neki pacijenti izvještavaju o blagoj nelagodi, glavobolji ili mučnini nakon tretmana, koji spontano prolaze poslije nekoliko sati.

U toku su brojna istraživanja i kliničke studije koje pokazuju  učinkovitost ove metode  kod sve većeg broja psihijatrijskih i neuroloških poremećaja.

Indikacije za primjenu repetitivne transkranijalne magnetske stimulacije

• Depresivni poremećaj
• Anksiozni poremećaji
• Posttraumatski stresni poremećaj
• Opsesivnokompulsivni poremećaj
• Konverzivno disocijativni poremećaji
• Kronični bolni sindromi (psihogena bol, neuropatska bol, fibromialgija, migrenozna bol)
• Poremećaji ishrane
• Bolesti ovisnosti (craving, posebno kod kokainske ovisnosti)
• Blagi kognitivni poremećaj
• Demencija
• Shizofrenija
• Profilaksa migrenskih napada
• Parkinsonizam
• Polineuropatija
• Motorni i psihološki deficit kao posljedica moždanog udara
• Vokalni i motorni tikovi (touretizam)
• Zamor kod multiple skleroze
• Tinitus

Postupak

Repetitivna transkranijalna magnetska stimulacija uključuje niz tretmana. Prilikom svake rTMS aplikacije, pacijent je smješten u posebno opremljenu prostoriju te sjedi u stolici. Prije početka postupka od pacijenta se traži da ukloni sve metalne predmete ili predmete osjetljive na magnetno djelovanje (npr, nakit, ključeve, kreditne kartice). rTMS uređaj proizvodi „klik“ prilikom svakog impulsa te se tijekom tretmana  nosee čepići za uši zbog udobnosti i sigurnosti. rTMS tretman ne zahtijeva nikakvu anesteziju ili uspavljivanje, pa jee pacijent  budan tijekom cijelog postupka.

Broj tretmana

Točan broj tretmana se ne može  predvidjeti unaprijed. Broj aplikacija ovisi o pacijentovom psihičkom stanju, odgovoru na liječenje i stručnoj procjeni psihijatra. rTMS tretmani se obično apliciraju pet puta tjedno, ali učestalost tretmana može varirati ovisno o individualnim potrebama. Tipično, pacijenti koji reagiraju na rTMS osjete rezultate u četvrtom do šestom tjednu liječenja, no neki mogu iskusiti rezultate i u kraćem vremenu.

Prema svjetskim standardima preporuka je 15-30 tretmana, jednom dnevno po 37 minuta (ovisno o korištenom protokolu terapijskog uređaja). Prvi pregled i mapiranje traju 60-90 minuta (4).

Rizici kod liječenja repetitivnom transkranijalnom magnetskom stimulacijom

Repetitivna transkranijalna magnetska stimulacija se dobro podnosi, a samo mali postotak pacijenata osjeća nuspojave, koje ako se i pojave ne predstavljaju razlog za prekid liječenja.

Najčešće nuspojave su glavobolja, mišićna napetost, lokalna nelagoda na mjestu aplikacije. Neugoda i glavobolje nestaju tijekom vremena,a glavobolje uglavnom prolaze primjenom uobičajenih analgetika. Ako  se takve senzacije pojave pacijent treba obavijestiti osoblje koje zatim može prilagoditi postavke stimulacije ili napraviti promjene pozicije zavojnice kako bi  se omogućio ugodniji postupak.

Promjene raspoloženja: zabilježeno je akutno pojavljivanje manije tijekom rTMS-a preko lijevog prefrontalnog korteksa u bolesnika s unipolarnom i bipolarnom depresijom. (5)

Epileptički napadaj  je rijetka nuspojava, ali nuspojava koja najviše zabrinjava. Napadaje može izazvati rTMS kada se primjenjuju impulsi s relativno visokim frekvencijama i kratkim intervalima između sljedova stimulacije . Procjenjuje se da je rizik za epileptički napadaj uzrokovan rTMS-om pod uobičajenom kliničkom primjenom sa zavojnicom oblika osmice, 1 napadaj na 30 000 tretmana (0,003 %) (6).

Potreban je poseban oprez kod stanja kao što su ozbiljnije ozljede glave u prošlosti, zlouporaba sredstva ovisnosti, stanja nakon operacije mozga, medicinska/neurološka stanja povezana s epilepsijom (npr. povećan intrakranijalni tlak).

Trudnoća: Rizici izloženosti TMS-u u trudnoći su nepoznati.

Dugoročni štetni učinci

Nema poznatih dugotrajnih štetnih učinaka vezanih uz korištenje repetativne transkranijalne magnetske stimulacije. Međutim, pošto je ovo relativno novi tretman, dugoročno postoji mogućnost za nepredvidive rizike koji trenutno nisu poznati.

Metalni implantati

Pacijenti koji imaju metale osjetljive na magnet unutar glave ili unutar 30 cm od magnetske zavojnice ne smiju koristiti TMS. Nepoštivanje ovog ograničenja može dovesti do ozbiljne ozljede ili smrti.

Predmeti koji mogu imati ovu vrstu metala su:

• Aneurizmatske kvačice ili zavojnice
• Stentovi u vratu ili mozgu
• Implantirani stimulatori
• Srčani pacemaker ili implantirani kardioverter defibrilator (ICD)
• Srčani stentovi
• Elektrode koje prate aktivnosti mozga
• Metalni implantati u ušima ili očima
• Geleri ili fragmenti metaka
• Tetovaže na licu s metalnim ili magnetski osjetljivom tintom (7).

Zaključak

Tijekom dvije i pol godine u Uglešić poliklinici  imali smo više od 250 pacijenata kod kojih smo koristili terapiju TMS-om. Najčešće dvije indikacije su bile depresija i panični napadaji. Subjektivno poboljšanje primijećeno je već prije završetka svih 20 aplikacija.

Također poboljšanje psihičkog stanja zabilježeno je i Beckovim upitnikom za depresiju koji pacijent ispunjava prije i nakon tretmana. Terapija TMS-om je bila nadopuna ostalim metodama liječenja ovih bolesnika, a samo takvim pristupom možemo postići bolji uspjeh liječenja te bolje psihosocijalno funkcioniranje bolesnika.

Literatura

1. Andrade L, Caraveo-A., Berglund P i sur., Epidemiology of major depressive episodes: Results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12: 3-21.
2. Horvath JC, Perez JM, Forrow L, Fregni F, Pascual-Leone A. Transcranial magnetic stimulation: a historical evaluation and future prognosis of therapeutically relevant ethical concerns., J. J Med Ethics. 2011;
3. Janicak PG, Dokucu ME. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depression. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 Jun 26;11:1549–60.
4. Miniussi C, Paulus W, Rossini PM, editors. Transcranial Brain Stimulation. CRC Press; 2012.
5. Taylor JJ, Borckardt JJ, George MS. Endogenous opioids mediate left dorsolateral prefrontal cortex rTMS-induced analgesia. Pain. 2012/03/22. 2012 Jun;153(6):1219–25.
6. McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, McDonald WM, Dubin M, Taylor SF, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry. 2018;79(1):16cs10905.
7. Wassermann EM. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998 Jan;108(1):1–16