Uvod

Komorbiditet psihijatrijskih bolesti može imati veliki utjecaj na odabir terapije, kvalitetu života, ali i na tijek bolesti. Iako je tomu tako, naše poznavanje profila i pojavnosti psihijatrijskih poremećaja koji se javljaju zajedno ostaje ograničeno, čak i unatoč rezultatima istraživanja koja govore u prilog visokoj istovremenoj pojavnosti nekih psihijatrijskih poremećaja. U kliničkim istraživanjima se tako pokazalo da su stope komorbidne pojave depresivnog poremećaja i nekog od anksioznih poremećaja ponekad i 70 %, no većinom se ta brojka drži oko 25 %, ponajviše zbog posttraumatskog stresnog poremećaja i generaliziranog anksioznog poremećaja. Tu valja istaknuti zanimljiv podatak da anksiozni poremećaj najčešće prethodi razvoju depresivnog poremećaja. S druge strane treba voditi računa o tome kako istraživanja provedena na općoj populaciji za sada nisu u potpunosti potvrdila gore navedene postotke. Jednim dijelom je to zbog toga što u takvim istraživanjima rijetko sudjeluju kliničari te se ne koriste dijagnostički alati koji imaju mogućnost detekcije psihijatrijskih poremećaja.

Rasprava o komorbiditetu anksioznih poremećaja i depresije

Istovremena pojava anksioznih i depresivnih poremećaja je dovela do hipoteza o njihovoj zajedničkoj etiologiji.

Rasprava o komorbiditetu anksioznih poremećaja i depresije znatno se oslanja na aktualnu nozologiju. Većina, ako ne i sva istraživanja opisuju zajedničku pojavu različitih psihijatrijskih poremećaja u kontekstu dva glavna klasifikacijska sustava koji se koriste u psihijatriji, odnosno Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM) Američke psihijatrijske udruge te Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB) Svjetske zdravstvene organizacije.

Način na koji su definirani u DSM-u i MKB-u, depresivni i anksiozni poremećaji očito dijele znatan broj kliničkih osobitosti, kao i načine objašnjavanja tih osobitosti. Usprkos sve većem razumijevanju epidemiologije i neurobiologije poremećaja raspoloženja te anksioznih poremećaja, pitanje njihovog razdvajanja ili spajanja i dalje ostaje dobrim dijelom neodgovoreno. Istovremena pojava anksioznih i depresivnih poremećaja je dovela do hipoteza o njihovoj zajedničkoj etiologiji te je razvijeno nekoliko modela njihove povezanosti. Ugrubo, ti modeli predstavljaju ili unitaristički (postojanje afektivnog spektra) ili separatistički način gledanja (razdvajanje spektra), s raznim varijantama koje se mogu naći između tih krajnosti. Jedan od problema koji zavrjeđuje pozornost je i onaj komorbiditet koji se čini jasno povezanim s nesavršenostima klasifikacijskih sustava, a koji se temelje na poprilično proizvoljno postavljenim kriterijima, često koristeći čudne kombinacije raznih simptoma uz znatno preklapanje definicija. Moguće je stoga da je teško govoriti o „pravom“ komorbiditetu iako je jasno kako neki pacijenti mogu zadovoljiti kriterije dva ili više poremećaja u isto vrijeme, pa tako i depresivnog poremećaja i anksioznog. Iz navedenog se čini očitim kako način na koji koncipiramo psihijatrijske poremećaje, kao i konstrukti koje koristimo kako bi ih opisali i klasificirali, određuju pristup objašnjavanju i opisivanju poveznica između njih.

Diferencijalna dijagnoza depresivnog poremećaja i anksioznih stanja

Rano jutarnje buđenje, psihomotorna retardacija, samoprijezir, beznađe i suicidalne ideacije najsnažniji klinički markeri depresije.

U svakom slučaju, simptomi anksioznosti, uključujući panične napade, strahove i opsesije, su česti komorbiditet depresivnog poremećaja, odnosno svih poremećaja raspoloženja. Isto tako, depresija je česta suputnica anksioznih stanja i poremećaja. Dosadašnja istraživanja su pokazala kako su rano jutarnje buđenje, psihomotorna retardacija, samoprijezir, beznađe i suicidalne ideacije najsnažniji klinički markeri depresije unutar konteksta diferencijalne dijagnoze depresivnog poremećaja i anksioznih stanja, odnosno poremećaja.

Praćenjem oboljelih od depresivnog poremećaja može se primijetiti kako navedeni simptomi imaju sklonost povlačenju, dok se u oboljelih od anksioznih poremećaja često i dalje mogu utvrditi naglašena napetost, fobije, panični napadaji, vazomotorna nestabilnost, derealizacija, kao i hipohondrijske ideje. Tu valja naglasiti kako se pokazalo da prisutnost, pa i dominacija, navedenih anksioznih simptoma prije aktualne bolesti sugerira upravo dijagnozu anksioznog poremećaja, bez obzira što u aktualnoj prezentaciji ta slika ne mora biti u potpunosti jasna, već s uplivom simptoma poremećaja raspoloženja.

Kako se anksiozni poremećaji rijetko prvi puta javljaju u osoba starijih od 40 godina, kasna pojava naglašenih anksioznih simptoma jasno govori u prilog dijagnozi melankolije (kao podtipa depresivnog poremećaja). Klinička slika je često tada obilježena izrazitom anksioznošću bez ikakvog jasnog uporišta (prvenstveno se tu misli na potencijalne egzogene čimbenike), zatim somatizacijom, hipohondrijom i agitacijom. Depresivna narav ovog stanja se također može potvrditi vrlo dobrim odgovorom na liječenje elektrokonvulzivnom terapijom (EKT). Periodične monosimptomatske fobije i opsesivna stanja se povremeno mogu smatrati afektivnim ekvivalentima na temelju pozitivne obiteljske anamneze poremećaja raspoloženja, kao i podataka o pozitivnom odgovoru članova obitelji na liječenje antidepresivima i drugim lijekovima koji se koriste u liječenju poremećaja raspoloženja. Smatra se da je oko 15 % tih bolesnika hipomano te je tada uputno posumnjati na bipolarni afektivni poremećaj (točnije bipolarni afektivni poremećaj tipa II prema DSM-5 klasifikaciji). Socijalne fobije pak vrlo često prethode razvoju depresije u adolescenciji, bitno rjeđe bipolarnog poremećaja. Potonji se čini posebice izgledan ukoliko se fobija javlja zajedno s zloupotrebom alkohola ili drugih psihoaktivnih supstanci.

Kako procjenjujemo depresiju i anksioznost?

Procjena depresije i anksioznosti se uz klinički intervju, nastoji objektivizirati postojećim alatima.

Procjena depresije i anksioznosti se uz klinički intervju, nastoji objektivizirati postojećim alatima. Među najkorištenijima alatima za depresiju su Hamiltonova ocjenska ljestvica za depresiju (HAM-D), Beckova ljestvica depresije (BDI), Montgomery-Asberg ljestvica za ocjenjivanje depresije (MADRS), a za anksioznost (nespecifičnu) to su Hamiltonova ocjenska ljestvica za anksioznost (HAM-A), ljestvica za stanje i karakteristike anksioznosti (STAI) te ljestvica kliničke anksioznosti (CAS).

Ono što je pokazao niz istraživanja u kojima su korišteni ovi, ali i drugi, slični alati je to da ne određuje broj simptoma izraženost (težinu) stanja, već prisutnost određenih simptoma (za depresiju tu se najviše misli na one koji se odnose na melankoliju). U pogledu anksioznosti situacija je čak i kompleksnija uzevši kako su gore navedeni alati usmjereni na cjelokupni konstrukt anksioznosti, koji je daleko od toga da bi ga mogli proglasiti jedinstvenim. U konačnici to se i reflektira nizom zasebnih kliničkih entiteta (anksioznih poremećaja) koji se često moraju potvrditi specifičnijim alatima (ljestvice za opsesivno-kompulzivni poremećaj, fobije, generalizirani anksiozni poremećaj i sl.).

Moglo bi se zaključiti kako se depresija i anksioznost kao konstrukti odnose na stanja koja fluktuiraju tijekom vremena, prezentirajući se širokim rasponom simptoma i njihove izraženosti, ponekad čak i u periodu od nekoliko sati.

Kako liječimo istovremenu pojavu depresivnog i anksioznog poremećaja?

Kao prvi izbor u liječenju istovremene pojave depresivnog i anksioznog poremećaja kao logična opcija upotrebljavaju se antidepresivi.

Liječenje istovremene pojave depresivnog i anksioznog poremećaja pak zahtijeva prilagodbu psihofarmakološkog pristupa u usporedbi s liječenjem samostalne depresije ili nekog od anksioznih poremećaja. Drugim riječima, najbolje bi bilo jednim pristupom zbrinuti oba (ili sve ako ih je više od dva) poremećaja. No, put do toga nije uvijek jednostavan. K tome, valja spomenuti kako neki lijekovi imaju indikaciju za primjenu u nizu poremećaja (pa tako i komorbiditeta), a neki u samo jednom. Zbog ograničenja tekstom nije moguće iznijeti sve terapijske opcije za sve potencijalne slučajeve komorbiditeta (ipak se radi o znatnom broju dijagnoza i kombinacija istih), stoga se mogu prezentirati bazične i inicijalne ideje kako zbrinuti anksioznost ili depresiju kada se pojave istovremeno. Kao prvi izbor se logičnom opcijom čine antidepresivi, poglavito selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (SIPUS) te selektivni inhibitori ponovnog unosa noradrenalina i serotonina (SIPUNS). Ovi potonji se primjenjuju posebice kada se radi primjerice o komorbiditetu generaliziranog anksioznog i depresivnog poremećaja.

Uzevši kako je potrebno pričekati određen period do punog učinka i kliničke koristi primjene antidepresiva, kada je potrebna brza kontrola anksioznosti mogu se ordinirati benzodiazepini (od kratkodjelujućih poput alprazolama do dugodjelujućih poput diazepama), no izbor istog znatno ovisi o kojem je komorbiditetu riječ. Naime, u pogledu primjene anksiolitika, posebice benzodiazepina, panični poremećaj svakako zahtjeva drugačiji pristup od generaliziranog anksioznog poremećaja ili pak opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Validne opcije za zbrinjavanje anksioznosti također predstavljaju pregabalin, atipični antipsihotici, ali i antikonvulzivi. Pregabalin primjerice ima indikaciju za primjenu u generaliziranom anksioznom poremećaju, no druge spomenute skupine lijekova nemaju odobrenu indikaciju za primjenu u ovim poremećajima te se često radi o kliničkom iskustvu koje je ključno u određivanju terapijske opcije.

Zaključak

Psihopatološka diferencijacija anksioznih i depresivnih stanja nije u potpunosti razriješena. Moguće da je isto najlakše postići korištenjem kognitivnih čimbenika (Tablica 1.). Iako je depresivni poremećaj, pa tako i povratni depresivni poremećaj, jasno odvojeno stanje od pojedinog anksioznog poremećaja, barem neki oblici depresije mogu dijeliti istu sklonost (dijatezu) s anksioznim poremećajima, posebice s generaliziranim anksioznim poremećajem. Prije dijagnosticiranja takvog miješanog anksiozno-depresivnog poremećaja (koji prema MKB-10 kriterijima jest, no prema DSM-5 kriterijima nije nozološki entitet), liječnik bi trebao voditi računa o tome kako anksioznost koja se pojavljuje primarno tijekom depresivnih epizoda predstavlja epifenomen depresivnog poremećaja. Isto je uglavnom točno za anksiozne simptome koji se pojavljuju u oboljelih od depresivnog poremećaja s komorbiditetom zloupotrebe i/ili ovisnosti o alkoholu, sedativima ili stimulansima. Na koncu, anksiozni simptomi mogu biti dominirajuća simptomatologija miješanih stanja bipolarnog afektivnog poremećaja, kao i epilepsije.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
2. Baldwin DS, Leonard BE. Modern trends in pharmacopsychiatry, Vol. 29 - Anxiety disorders. Basel: Karger; 2013.
3. Bandelow B, Domschke K, Baldwin DS. Panic disorder and agoraphobia. Oxford: Oxford University Press; 2014.
4. Ebert MH, Leckman JF, Petrakis IL. Current diagnosis and treatment psychiatry, 3^rd edition. New York: McGraw-Hill Professional Publishing; 2019.
5. Geddes J, Andreasen N, Goodwin GM. New Oxford Textbook of Psychiatry, 3^rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2019.
6. Higgins ES. Neuroscience of Clinical Psychiatry: The Pathophysiology of Behavior and Mental Illness, 3^rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2018.
7. Schatzberg AF, Nemeroff CB. The American Psychiatric Publishing textbook of psychopharmacology, 5^th ed. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2017.
8. Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF. Massachusetts General Hospital comprehensive clinical psychiatry. Philadelphia: Elsevier; 2015.
9. Svjetska zdravstvena organizacija. Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja: MKB-10 – deseta revizija. Zagreb: Medicinska naklada; 1999.
10. Weiss Roberts L. The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, 7^th ed. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2019.