Uvod

Gripa je i mogući pokretač autoimunosnih upalnih i demijelinizirajućih bolesti.

Gripa je većinom samoograničavajuća bolest koja rijetko uzrokuje teške komplikacije. Kada govorimo o njezinim komplikacijama, prvo pomislimo na one koje stvara u dišnom sustavu. S obzirom da je gripa primarno bolest dišnog sustava i virus uništava epitel respiratornog trakta, tako su i virusne pneumonije i sekundarne bakterijske infekcije u dišnom sustavu njezine najčešeće komplikacije. Međutim, osim u dišnom sustavu, virus može uzrokovati komplikacije i na više ostalih organskih sustava. Za nastanak komplikacija zaslužan je izravan učinak samog virusa, ali i poticanje stvaranja imunokompleksa odnosno citokinskog odgovora. Gripa je i mogući pokretač autoimunosnih upalnih i demijelinizirajućih bolesti. Komplikacije se najčešće nalaze u krajnjim dobnim skupinama, kod djece mlađe od dvije godine i kod starijih od 65 godina, kod bolesnika s kroničnim bolestima, kod imunokompromitiranih bolesnika, kod bolesnika na dugotrajnoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom, trudnica, adipoznih bolesnika te kod štićenika domova za starije i nemoćne osobe. O tim izvanplućnim komplikacijama liječnici uvijek trebaju promišljati jer su mnoge od njih životno ugrožavajuće ukoliko izostane rana dijagnostika i pravovremeno ne započne liječenje.

Članak donosi pregled najčešćih izvanplućnih komplikacija izazvanih infekcijom virusom gripe.

Kardiovaskularne komplikacije gripe

Najčešće kardiovaskularne komplikacije kod mlađih bolesnika su miokarditis i akutni infarkt miokarda, a kod starijih bolesnika kongestivno zatajivanje srca. Za prognozu ovih bolesnika ključni su što ranije započinjanje liječenja inhibitorima neuraminidaze kao i specifično suportivno liječenje.

Smatra se da se kod 10% inficiranih bolesnika replikacija virusa odvija i u srčanom mišiću. Najčešće kardiovaskularne komplikacije kod mlađih bolesnika su miokarditis i akutni infarkt miokarda, a kod starijih bolesnika kongestivno zatajivanje srca. Klinički znakovi miokarditisa obično se javljaju između četvrtog i sedmog dana od pojave simptoma infekcije. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih znakova, povišenih vrijednosti kardioselektivnih enzima i ehokardiografskog nalaza. Procjenjuje se da se miokarditis razvija u 0,4 − 13% hospitaliziranih bolesnika s dokazanom infekcijom virusom gripe. Miokarditis se najčešće manifestira kratkoćom daha, bolovima u prsima, palpitacijama, sinkopom, hipotenzijom, artimijom ili tahikardijom koja nije proporcionalna visini vrućice. Kod bolesnika kod kojih se posumnja na miokarditis, nužno je učiniti elektrokardiogram. Najčešće registrirane promjene su sinus tahikardija, atrijska ili ventrikularna aritmija, blokovi provođenja i abnormalnosti ST spojnice. Ehokardiografija srca glavna je dijagnostička metoda u postavljanju dijagnoze miokarditisa. Ovom pretragom uobičajeno nalazimo slabljenje funkcije srčane stijenke te perikardijalni izljev sa ili bez tamponade perikarda. Lee i suradnici našli su da su produljen QRS kompleks i smanjena funkcija lijevog ventrikla kod prijema u bolnicu povezani s većom vjerojatnosti razvoja fulminantnog miokarditisa i smrtnog ishoda. Fulminantni miokarditis povezan s H1N1 virusom gripe ima visoku smrtnost unatoč poduzetim mjerama intenzivnog liječenja. Neki autori nalaze da je stopu smrtnosti ovih bolesnika moguće smanjiti primjenom ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO). Pokazalo se da uporaba korikosterida nema učinka u liječenju i prognozi ovih bolesnika. Epidemiološke studije opisuju povećanu stopu smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u vrijeme epidemije gripe. Pri tome ukazuju da kardiovaskularne komplikacije gripe kao što su srčana dekompenzacija, ishemijska bolest srca, moždani udar, ali i akutni miokarditis doprinose povećanom pobolu i smrtnosti tijekom epidemije gripe. Za prognozu ovih bolesnika ključni su što ranije započinjanje liječenja inhibitorima neuraminidaze kao i specifično suportivno liječenje.

Neurološke komplikacije

Mehanizam nastanka neuroloških komplikacija uključuje izravno djelovanje virusa gripe na središnji živčani sustav, stvaranje imunokompleksa i produkciju citokina.

Neurološke komplikacije se najčešće viđaju u dječjoj populaciji. Dijele se u dvije skupine ovisno o vremenu nastanka: parainfekciozne i postinfekciozne. Parainfekciozne komplikacije javljaju se prvih dana febriliteta, a manifestiraju se naglom pojavom kvalitativnog ili kvantitativnog poremećaja svijesti. Mogu biti udružene i s kardiocirkulatornom ili respiratornom insuficijencijom. Najčešće parainfekciozne komplikacije su febrilne konvulzije, potom Reyev sindrom, encefalitis i encefalopatija povezani s virusom gripe i primarna influentna pneumonija s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS). Svim komplikacijama zajednički je abnormalni nalaz elekreoencefalograma.

Postinfekciozne komplikacije javljaju se krajem gripe ili nakon njezina preboljenja. Obuhvaćaju akutni transverzalni mijelitis (ATM), Giullian- Barréov sindrom, akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM), akutni nekrotizirajući hemoragijski encefalomijelitis (ANHEM), postinfektivni meningoencefalitis te postencefalitička Parkinsonova bolest.

Mehanizam nastanka neuroloških komplikacija uključuje izravno djelovanje virusa gripe na središnji živčani sustav, stvaranje imunokompleksa i produkciju citokina.

U dijagnostici su bitni analiza cerebrospinalnog likvora, nalaz elektroencefalograma i neuroradiološke pretrage.

Bolesnici s neurološkim komplikacijama izazvanima virusom gripe u pravilu se liječe u jedinicama intenzivnog liječenja radi potrebe kontinuiranog nadzora vitalnih funkcija. Često imaju sklonost ponavljanju konvulzija, konvulzivnog statusa, može doći do kardiorespiratornog pogoršanja ali i multiorganskog zatajenja.

Iako oseltamivir postiže minimalne koncentracije u likvoru, ipak se preporučuje njegova primjena kod bolesnika s neurološkim komplikacijama, a osobito započinjanje njegove što ranije primjene u tijeku bolesti. Još uvijek nije poznato može li ostelamivir spriječiti ili bar ublažiti neurološke komplikacije bolesti. Osim primjene oseltamivira, važna je i potporna terapija ovisno o kliničkoj slici bolesti. Postinfektivne komplikacije liječe se imunosupresivnom terapijom.

Mišićnokoštane komplikacije gripe

Miozitis je česti simptom sezonske gripe. Češće se nalazi u među djecom, ali opisuje se u svim dobnim skupinama. Najčešće su zahvaćeni mišići listova, koji su izrazito osjetljivi i bolni te neki bolesnici imaju poteškoća s hodanjem. Ovo stanje obično je praćeno povišenjem vrijednosti kreatinin-kinaze. Miozitis se javlja u prvom tjednu bolesti i spontano prolazi tijekom iduća dva tjedna. U težim oblicima mioglobinurija može dovesti do bubrežnog zatajenja ili razvoja compartment sindroma, a što zahtjeva hitnu fasciotomiju.

Hematološke komplikacije gripe

Tromboembolijski incidenti

Velika Francuska studija rađena na gotovo 1500 ispitanika našla je da cijepljenje protiv gripe ima značajnu ulogu u smanjivanju rizika od tromboembolijskih incidenata, plućne emobolije i duboke venske tromboze.

Hemolitičko-uremički sindrom

Hemolitičko-uremički sindrom (HUS) je stanje koje karakteriziraju mikroangiopatska hemolitička anemija, trombocitopenija i akutna renalna insuficijencija, u djece je tipično uzrokovana enteropatogenom E. coli O157:H7. Postoje slučajevi u kojima je kao pokretač atipičnog oblika HUS-a detektirana  gripa tipa A H1N1. Mehanizam nastanka HUS-a kod gripe nije poznat. Rano započinjanje liječenja oseltamivirom povezano je s boljom prognozom kod ovih bolesnika. Idealno bi bilo započeti liječenje unutar 48 sati od pojave simptoma, kada se i odvija najveća replikacija virusa u organizmu. U ovim slučajevima liječenje oseltamivirom se ne smije ograničiti na pet dana, već je potrebno produljiti trajanje liječenja.

Očne komplikacije gripe

Najčešća očna komplikacija gripe je bilateralni konjunktivitis, ali često su opisivani i slučajevi retinopatije i optičkog neuritisa. U liječenju konjunktivitisa važnu ulogu ima primjena oseltamivira, dok u liječenju preostala dva entiteta presudnu ulogu ima primjena kortikosteroida. 

Bubrežne komplikacije gripe

Gripa može dovesti do akutnog zatajenja bubrega. Češće se ovakvo stanje nalazi kod bolesnika s težom kliničkom slikom u jedinicama intenzivnog liječenja, kod starijih bolesnika, adipoznih bolesnika te kod bolesnika koji imaju kroničnu bubrežnu bolest u podlozi. Bubrežno zatajenje može nastati radi rabdomiolize, smanjene perfuzije bubrega radi hipovolemije i vazodilatacije, a što u konačnici dovodi do akutne tubularne nekroze.

Jetrene komplikacije gripe

Jetrene komplikacije u bolesnika s gripom su rijetke. Tijekom infekcije laboratorijski se često nalazi jetrena lezija, a izrazito povišene vrijednosti transaminaza mogu biti prediktor težine i ishoda bolesti. Zabilježeni su i slučajevi akutnog odbacivanja prestaka jetre u tijeku infekcije virusom gripe kao i akutno jetreno zatajenje u bolesnika s već ranije prisutnim kroničnim jetrenim bolestima.

Zaključak

Iz gore navedenih primjera može se zaključiti kako je gripa ustvari multisistemska bolest. Komplikacije izvan dišnog sustava su rjeđe, ali ne manje značajne. Liječnik uvijek treba imati u vidu mogućnost razvoja izvanplućnih komplikacija jer pravovremeno postavljanje dijagnoze i neodgađanje početka liječenja mogu biti ključni za ishod bolesti. Ove se komplikacije obično javljaju naglo, brzo napreduju, a neprepoznate mogu završiti fatalno. Liječenje je kompleksno i multidisciplinarno jer uz ciljano antivirusno liječenje gripe oseltamivirom, potrebno je i potporno liječenje ovisno o zahvaćenom organskom sustavu. Kod bolesnika s izvanplućnim komplikacijama gripe liječenje oseltamivrom se ne smije ograničiti na samo pet dana, već ga treba nastaviti davati u duljem vremenskom periodu. Pokazalo se da bolesnici ovaj lijek vrlo dobro toleriraju kod dugotrajne uporabe. Još jednom treba naglasiti kako se izvanplućne komplikacije ne razvijaju samo kod starijih bolesnika i onih s komorbiditetima, već se mogu javiti u svim dobnim skupinama i ozbiljno narušiti zdravlje i kod prethodno zdravih mladih ljudi.

Literatura

1. Akins PT, Belko J, Uyeli TM et al. H1N1 encephalitis eith malignant edema and review of neurologic complications from influenza. Neurocrit Care.2010, 13:396-406. doi 10.1007/s12028-010-9436-0
2. Sevliya Öcal Demir , Serkan Atıcı , Eda Kepenekli Kadayifci, et al. Influenza A (H1N1)-associated severe complications; hemolytic uremic syndrome, myocarditis, acute necrotizing encephalopathy. J Infect Dev Ctries. 2019 Jan 31;13(1):83-86.doi: 10.3855/jidc.10049.
3. Sellers SA, et al. The hidden burden of influenza: A review of the extra-pulmonary complications of influenza infection.Influenza Other Respir Viruses. 2017 Sep;11(5):372-393.doi: 10.1111/irv.12470.
4. Rezkalla SH, Kloner RA. Influenza-related viral myocarditis. WMJ. 2010 Aug;109(4):209-13.
5. Madjid M, Aboshady I, Awan I, Litovsky S, Casscells SW. Influenza and cardiovascular disease: is there a causal relationship? Tex Heart Inst J. 2004;31(1):4-13.
6. Lepur D. Neurološke komplikacije influence. Medicus. 2011.Vol 20.No1,53-59
7. Vukelić D, Bakmaz I, Viošković K, et al. Miokarditis uzrokovan virusom infleunce A H1N1 (2009) i bolesnika s feokromocitomom. Inf glasn. 2011;31:4,195-197.
8. Morishima T, Togashi T, Yokota S, et al. Encephalitis and encephalopathy s associated with an influenza epidemic in Japan. Clin Infect Dis. 2002;35:512-517.
9. Sivadon-Tardy V, Orlikowski D, Porcher R, et al. Guillian-Barré syndrome and influenza virus infection. Clin Infect Dis. 2009;48:48-56.
10. Unverdi S, Akay H, Ceri M, et al. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis in H1N1 infleunza infection. Ren Fail. 2011;33:450-451.
11. Agyeman P, Duppenthaler A, Heininger U, et al. Influenza-associated myositis in children. Infection. 2004;32.199-203.
12. Rifkin L, Schaal S. H1N1-associated acute retinitis. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:230-232.
13. Lee Ch, Tsai WC, Hsu CH, et al. Predictive factors of a fulminant course in acute myocarditis. Int J Cardiol. 2006;109:142-145.