Uvod

Koinfekcija virusom influence u osoba zaraženih SARS-CoV-2 može utjecati na težu kliničku sliku COVID-19 jer je virus influence jak stimulator interferona koji potiče ekspresiju ACE2 receptora, proteina za kojega se veže SARS-CoV-2. Stoga je dobra priprema zdravstvenog sustava uoči predstojeće sezone gripe iznimno važna za sprečavanje negativnih posljedica istovremene cirkulacije ova dva virusa što bi moglo imati ozbiljne posljedice.

Zašli smo duboko u jesen, zima nam je pred vratima, a s njom i nova sezona gripe. Kao što znamo da će svake godine nakon ljeta uslijediti zima, tako je konstanta naše zimske stvarnosti i epidemija gripe kao jedne od najčešćih, ali i potencijalno najopasnijih respiratornih infekcija u odraslih i djece. Naime, virusne respiratorne infekcije spadaju u najčešće infektivne bolesti u općoj populaciji, najčešći su razlog posjeta ordinacijama primarne zdravstvene zaštite, kao i najčešći uzrok neracionalne primjene antimikrobnih lijekova. A među virusnim respiratornim infekcijama, osobito tijekom zimskih mjeseci, virus gripe je odgovoran za najveći broj slučajeva respiratornih bolesti, najveći broj pregleda, hospitalizacija i smrtnih ishoda.

Prošlogodišnja sezona gripe privodila se kraju otprilike u isto vrijeme kada je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) proglasila pandemiju COVID-19, bolesti uzrokovane novim koronavirusom (SARS-CoV-2, od engl. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Kako je u Hrvatskoj u tijeku porast broja novoregistriranih slučajeva COVID-19 i za očekivati je da se epidemija neće uskoro zaustaviti, ove će se zime dogoditi istovremena cirkulacija virusa influence i SARS-CoV-2 što bi moglo imati ozbiljne posljedice. Stoga je dobra priprema zdravstvenog sustava uoči predstojeće sezone gripe iznimno važna za sprečavanje negativnih posljedica istovremene cirkulacije ova dva virusa.

Najčešći klinički oblici gripe

U mlađih i imunokompetentnih osoba gripa je samoograničavajuća bolest koja spontano prolazi bez komplikacija i posljedica. Osobe s čimbenicima rizika češće razviju komplikacije, od kojih je najčešća pneumonija, a koje su mogući uzrok smrtnog ishoda.

Gripa je akutna respiratorna bolest uzrokovana virusima influence A i B, a na sjevernoj hemisferi se javlja epidemijski svake godine tijekom zimskih mjeseci, najčešće od studenoga do travnja. U kliničkoj slici dominiraju opći simptomi, kao što su vrućica, opća slabost, glavobolja, mialgije, artralgije te gubitak apetita. Respiratorni simptomi mogu, ali i ne moraju biti prisutni, a najčešći su grlobolja, hunjavica i nadražajni kašalj. Ponekad su prisutni i gastrointestinalni simptomi, poput mučnine, povraćanja i proljeva, koji su češći u manje djece i osoba starije životne dobi.

U mlađih i imunokompetentnih osoba gripa je samoograničavajuća bolest koja spontano prolazi unutar 5 do 7 dana, najčešće bez komplikacija i posljedica. Osobe starije životne dobi (≥ 65 godina), djeca mlađa od 5 godina, trudnice, štićenici domova za starije osobe te bolesnici s komorbiditetima (bolesnici s astmom, kroničnim bolestima pluća, kroničnim bolestima srca, bubrega, jetre, endokrinim i metaboličkim bolestima uključujući i dijabetes i pretilost, neurološkim i malignim bolestima, djeca i adolescenti na kroničnoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom) imaju veći rizik razvoja komplikacija koje su mogući uzrok smrtnog ishoda.

Pneumonija je najčešća komplikacija gripe, a može biti uzrokovana samim virusom influence (primarna pneumonija) ili bakterijskom superinfekcijom (sekundarna pneumonija), te je najčešći uzrok razvoja ARDS-a koji dovodi do akutne respiratorne insuficijencije, potrebe za mehaničkom ventilacijom, a ponekad i ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom (ECMO, od engl. extracorporeal membrane oxygenation).

Druge po učestalosti važne komplikacije gripe su miozitis i rabdomioliza koji se češće pojavljuju u djece, a mogu dovesti i do akutne lezije bubrega. Od ostalih težih komplikacija i kliničkih prezentacija gripe moguće su kardiovaskularne (miokarditis, perikarditis, akutni infarkt miokarda) i neurološke manifestacije (encefalopatija, encefalitis, transverzalni mijelitis, aseptički meningitis i Guillain-Barréov sindrom).

Od bakterijskih komplikacija moguć je razvoj bakterijske upale pluća, akutna egzacerbacija KOPB-a, sinusitis, otitis, bakterijemija i sepsa.

Liječenje gripe

Gripu je važno odmah započeti liječiti simptomatskim mjerama (mirovanje, rehidracija, antipireza) uz nadomjesnu terapiju kisikom za one koji razviju akutnu respiratornu insuficijenciju. Antibiotike valja uključiti u liječenje samo ako se posumnja na sekundarnu bakterijsku infekciju, ali oni ne bi trebali biti primijenjeni odmah, osobito ne u prvim danima bolesti. Na početku pojave simptoma gripe važnije je procijeniti treba li u terapiju uvesti neki od antivirusnih lijekova kojima je učinkovitost tim veća što se ranije počnu primjenjivati.

Danas su dostupne tri skupine antivirusnih lijekova za liječenje gripe:

1. inhibitori neuraminidaze – oseltamivir, zanamivir i peramivir, koji su aktivni i protiv gripe A i B;
2. selektivni inhibitor endonukleaze – baloksavir, koji je aktivan protiv gripe A i B;
3. adamantani – amantadin i rimantadin, koji su aktivni samo protiv gripe A, a danas se rijetko koriste zbog visoke stope rezistencije.

Antivirusno liječenje preporuča se započeti čim prije u bolesnika kod kojih postoji sumnja ili je dokazana gripa ako:

1. zbog težine bolesti bolesnik zahtijeva hospitalizaciju,
2. se radi o teškom ili kompliciranom obliku bolesti ili nastupi progresija bolesti,
3. bolesnik ima neki od čimbenika rizika za razvoj komplikacija (vidi gore!).

Prevencija gripe

Cijepljenje protiv gripe najbolji je način prevencije gripe, a pravovremena primjena antivirusnih lijekova (npr. oseltamivira) najbolji je način liječenja težih oblika bolesti te prevencije njenih posljedica i smrtnog ishoda.

Pojava pandemije COVID-19 pojačala je svjesnost javnosti o načinima prijenosa respiratornih infekcija, osobito kapljičnim putem. U cilju prevencije COVID-19, veliki broj građana pridržava se preventivnih mjera (fizičko distanciranje, higijena ruku, nošenje maski) što pridonosi sprječavanju prijenosa i drugih respiratornih infekcija, pa i gripe. Time se tumači neuobičajeno niska incidencija gripe u Australiji proteklih nekoliko mjeseci za vrijeme pandemije COVID-19.

S druge strane, strah od COVID-19 mogao bi utjecati na povećanu stopu procijepljenosti protiv gripe obzirom da se koinfekcija i istovremena cirkulacija oba ova virusa, SARS-CoV-2 i virusa influence, povezuje s težim kliničkim oblicima bolesti i mogućim povećanim rizikom smrti. Naime, virus influence je jak stimulator interferona koji potiče jaku ekspresiju ACE2 receptora, proteina za kojega se veže SARS-CoV-2, što može utjecati na težu kliničku sliku COVID-19 pod utjecajem koinfekcije virusom influence.

Cijepljenje protiv gripe pokazalo se sigurnom i učinkovitom metodom prevencije gripe: njene incidencije, stope komplikacija i smrtnih ishoda. No strah od nuspojava, kao i nedovoljna promidžba cijepljenja, osobito među zdravstvenim djelatnicima, razlog su niskih stopa procijepljenosti protiv gripe i među rizičnim skupinama stanovnika kao i u općoj populaciji. Nije poznata stopa procijepljenosti pojedinih rizičnih populacija u Hrvatskoj. No jedno istraživanje provedeno na bolesnicima hospitaliziranim u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu pokazalo je da je od svih bolesnika hospitaliziranih u Klinici iz bilo kojeg razloga čak njih 78,6 % imalo indikaciju za cijepljenje protiv gripe, a samo 22,7 % ih je bilo cijepljeno. Drugo istraživanje provedeno na bolesnicima hospitaliziranim zbog sindroma teške akutne respiratorne infekcije (SARI) koji je pokazatelj teških oblika gripe pokazalo je da je od svih bolesnika hospitaliziranih u Klinici zbog SARI u sezoni gripe 2017./2018. čak njih 88,3 % imalo indikaciju za cijepljenje protiv gripe, a samo 14,3 % ih je bilo cijepljeno. Ovi podaci ukazuju da je u Hrvatskoj procijepljenost rizičnih skupina protiv gripe niska te da se moraju uložiti dodatne javnozdravstvene mjere za podizanje procijepljenosti ugroženih skupina bolesnika u Hrvatskoj.

Procijepljenost zdravstvenih djelatnika protiv gripe u Hrvatskoj kreće se od 5% do 36%, ovisno o sezoni, tipu bolnice i strukturi zdravstvenih djelatnika. To također nije dovoljno, niti za postizanje preventivnog učinka, kao niti za promicanje cijepljenja u općoj populaciji. Potrebno je slijediti preporuke Svjetske zdravstvene organizacije koja je za cilj postavila postizanje visoke stope procijepljenosti visoko rizičnih skupina u predstojećoj sezoni gripe, a osobito zdravstvenih djelatnika i osoba starije životne dobi, kako pod utjecajem pandemije COVID-19 ova sezona gripe ne bi bila obilježena većom stopom morbiditeta i mortaliteta.

U Hrvatskoj je ove godine cijepljenje protiv gripe započelo 19. listopada, ranije nego prethodnih godina, a cjepivo je besplatno za osobe s povećanim rizikom od razvoja komplikacija. Hrvatski zavod za javno zdravstvo ove je godine naručio 460.000 doza četverovalentnog cjepiva, a zbog povećanog interesa za cijepljenje potaknutog pandemijom COVID-19, u tijeku je nabava i dodatnih 130.000 doza. Sastav ovogodišnjeg cjepiva protiv gripe sukladan je preporuci Svjetske zdravstvene organizacije za ovu sezonu, a temelji se na rezultatima kontinuiranog praćenja genskih i antigenskih osobina cirkulirajućih virusa gripe u prethodnoj sezoni.

Osobe koje nemaju pravo na besplatno cijepljenje, a žele se cijepiti radi vlastite sigurnosti, moći će se cijepiti kod nadležnog liječnika ako prethodno samostalno nabave/kupe cjepivo u ljekarni. Ljekarnici će cjepivo moći izdati samo na liječnički recept koji je propisan osobno na ime pacijenta. Cijepljenje protiv gripe ove godine biti će organizirano i u nekim ovlaštenim ljekarnama.

Zaključak

U oisoba koje obole od gripe, osobito osoba starije životne dobi i s komorbiditetima, pravovremena primjena antivirusnih lijekova poput oseltamivira značajno pridonosi boljim uspjesima liječenja i povoljnijem ishodu bolesti, osobito ako se daju odmah u početku bolesti, najbolje unutar prvih 48 sati od pojave simptoma.

Iz svega ranije navedenog proizlazi da gripa može biti teška i potencijalno smrtonosna bolest od koje u Hrvatskoj godišnje oboli i do nekoliko stotina tisuća stanovnika, a umre nekoliko desetaka pa i stotina osoba. No postoje i učinkovite metode prevencije i liječenja gripe. Negativne posljedice epidemije gripe mogle bi biti značajno manje ukoliko bi se stanovništvo, pa i nadležni zdravstveni djelatnici, pridržavali svih dostupnih mjera sprječavanja gripe i njenog liječenja. Tu se u prvom redu misli na veću stopu procijepljenosti pučanstva protiv gripe čime bi se veliki broj infekcija mogao spriječiti. A u onih koji obole, osobito osoba starije životne dobi i s komorbiditetima, pravovremena primjena antivirusnih lijekova poput oseltamivira značajno pridonosi boljim uspjesima liječenja i povoljnijem ishodu bolesti, osobito ako se daju odmah u početku bolesti, najbolje unutar prvih 48 sati od pojave simptoma.

Nadamo se da će i rigoroznije provođenje epidemioloških mjera potaknuto pandemijom COVID-19, kao što su fizičko distanciranje, dezinfekcija ruku i nošenje maski, pridonijeti manjoj mogućnosti ekspozicije virusu influence u predstojećoj sezoni gripe te manjem broju slučajeva i COVID-19 i drugih respiratornih infekcija koje se prenose kapljičnim putem.

Literatura

1. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med. 2015;373:415-27.
2. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis. 2010;50:202-9.
3. Pattemore PK, Jennings LC. Epidemiology of respiratory infections. Pediatric Respiratory Medicine. 2008;435-452.
4. Čivljak R, Tot T, Falsey AR, Huljev E, Vraneš J, Ljubin-Sternak S. Viral pathogens associated with acute respiratory illness in hospitalized adults and elderly from Zagreb, Croatia, 2016 to 2018. J Med Virol 2019;91:1202–1209.
5. Čivljak R, Košutić-Gulija T, Slović A, Huljev E, Turčić N, Meštrović T, et al. An outbreak of human parainfluenza virus 3 (phylogenetic subcluster c5) infection among adults at a residential care facility for the disabled in Croatia, 2018. Intervirology 2019;29:1-8.
6. Cillóniz C, Čivljak R, Nicolini A, Torres A. Polymicrobial community-acquired pneumonia: An emerging entity. Respirology 2015;21:65-75.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: Summary for clinicians. 2020 Sep [pristupljeno 2020 Oct 19]. Dostupno na: https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm
8. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015;385:1729-1737.
9. Katzen J, Kohn R, Houk JL, Ison MG. Early oseltamivir after hospital admission is associated with shortened hospitalization: a 5-year analysis of oseltamivir timing and clinical outcomes. Clin Infect Dis. 2019;69:52-58.
10. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Al Khuwaitir TS, Al Mamun A, et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2:395-404.
11. Stewart RJ, Flannery B, Chung JR, Gaglani M, Reis M, Zimmerman RK, et al. Influenza antiviral prescribing for outpatients with an acute respiratory illness and at high risk for influenza-associated complications during 5 influenza seasons – United States, 2011–2016. Clin Infect Dis. 2018;66:1035-1041.
12. Chen L, Han X, Li YL, Zhang C, Xing X. The impact of early neuraminidase inhibitor therapy on clinical outcomes in patients hospitalised with influenza A-related pneumonia: a multicenter, retrospective study. BMC Infect Dis. 2020;20:628.
13. Australian Government Department of Health. Australian influenza surveillance report, No. 13, 2020. [pristupljeno 2020 Oct 19]. Dostupno na: https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/cda-surveil-ozflu-flucurr.htm/$File/flu-13-2020.pdf
14. Ziegler CGK, Allon SJ, Nyquist SK, Mbano IM, Miao VN, Tzouanas CN, et al. SARS-CoV-2 receptor ACE2 is an interferon-stimulated gene in human airway epithelial cells and is detected in specific cell subsets across tissues. Cell. 2020;181:1016-1035.
15. Ivančić V. Procijepljenost odraslih bolesnika hospitaliziranih u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu protiv gripe i pneumokoka. Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. 2017.
16. Bagić M. Obilježja i ishodi sindroma teške akutne respiratorne infekcije kao pokazatelj teških oblika influence. Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. 2018.
17. Čivljak R, Papić N, Stamenić V, Kalenić S, Kuzman I, Car J. Influenza and hepatitis B vaccination coverage among healthcare workers in Croatian hospitals: A series of cross-sectional surveys, 2006-2011. BMC Infect Dis 2013;13:520.
18. Čivljak R. Zdravstveni radnici i cijepljenje. Medicus 2011;20:115-122.
19. WHO Regional Office for Europe recommendations on influenza vaccination for the 2020/2021 season during the ongoing COVID-19 pandemic. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. [pristupljeno 2020 Oct 19]. Dostupno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/335721/WHO-EURO-2020-1141-40887-55342-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
20. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Počinje cijepljenje protiv gripe za sezonu 2020/2021. 2020. [pristupljeno 2020 Oct 19]. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/pocinje-cijepljenje-protiv-gripe-za-sezonu-2020-2021/