Virus influence je jak stimulator interferona koji pak promovira ekspresiju ACE 2. Stoga bi pojačana ekspresija ACE 2 receptora uzrokovana virusom gripe mogla pridonijeti težini kliničke slike u bolesnika s COVID-om.

Pred nama nije samo još jedna sezona gripe u nizu, već možda i najizazovnija sezona respiratornih infekcija ikada jer uz predstojeću epidemiju gripe ove godine vodimo i bitku protiv pandemije COVID-19, bolesti koja je tijekom proteklih devet mjeseci pokorila svijet.

I stoga razmislimo o gore postavljenim pitanjima.

Početkom jeseni ponovno se aktualizira dolazak nove epidemije gripe te se sagledavaju njezine moguće posljedice sa zdravstvenog i ekonomskog aspekta. Na sreću raspolažemo učinkovitim cjepivom, ali mnogi u Hrvatskoj još uvijek nisu svjesni njegove dobrobiti. Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ) svake godine preporuča cijepljenje posebno ugroženih skupina stanovništva i ti su osiguranici posve oslobođeni participacije. U ovu prioritetnu skupinu za cijepljenje spadaju osobe starije od 65 godina, bolesnici s kroničnim bolestima, bolesnici s oštećenim imunološkim sustavom, zdravstveni djelatnici, trudnice, štićenici domova za starije osobe i institucija za njegu kroničnih bolesnika kao i djelatnici u tim domovima, odnosno institucijama. Međutim, procijepljenost u Hrvatskoj je još uvijek nedovoljna. U sezoni 2019/2020 u Hrvatskoj je ukupno cijepljeno manje od 10% ukupnog stanovništva, registrirano je oko 60 000 oboljelih osoba i stotinjak umrlih od posljedica gripe.

Ove godine uz predstojeću gripu, zdravstveni sustav bit će dodatno opterećen i pandemijom COVID-19 infekcije za koju nažalost još uvijek nemamo cjepiva. Opterećujuće je da i gripa i COVID-19 imaju sličan put prijenosa, u početku se očituju sličnom kliničkom slikom, a opisani su i slučajevi dvojnih infekcija. Naime, SARS-CoV-2, uzročnik COVID-19 veže se za stanice preko ACE 2 receptora. Virus influence je jak stimulator interferona koji pak promovira ekspresiju ACE 2. Stoga bi pojačana ekspresija ACE 2 receptora uzrokovana virusom gripe mogla pridonijeti težini kliničke slike u bolesnika s COVID-om.

Cijepljenje protiv gripe

U Hrvatskoj je u prošloj sezoni stopa procijepljenosti osoba starije životne dobi (>65 godina) iznosila 34%, što je daleko ispod očekivanja Europske unije i Svjetske zdravstvene organizacije kojima je cilj postići 75%-tni obuhvat procijepljenosti navedene populacije.

Cijepljenje protiv gripe još uvijek je jedna od najučinkovitijih preventivnih mjera u medicini. Najveća učinkovitost cjepiva pokazala se kod mladih i zdravih osoba (oko 70%), dok učinkovitost pada kod starije populacije i osoba opterećenih kroničnim bolestima. Očekuje se da će ovaj postotak učinkovitosti u budućnosti biti i veći s obzirom da je Republika Hrvatska od prošle sezone uvela četverovalentno cjepivo za cijepljene protiv sezonske gripe. Kao i trovalentno, četverovalentno cjepivo sadrži 2 soja tipa A, ali i 2 soja tipa B virusa influence, kojeg u ranijim trovalentnim cjepivima nije bilo, naime ono je sadržavalo samo jedan soj tipa B virusa influence. S cijepljenjem se obično kreće krajem listopada ili početkom studenog pred sam početak epidemije. Nakon cijepljenja protiv gripe, zaštitini titar se stvara kroz iduća 2 − 3 tjedna, a studije koje su provedene šest mjeseci nakon cijepljenja pokazuju i dalje prisutan visoki zaštitni titar prema tipu A i B, s tim da je kod četverovalentnog cjepiva zaštitni titar prema tipu B više nego kod trovalentnog cjepiva.

S obzirom da se trajanje epidemije ne može predvidjeti, preporuča se cijepljenje i nakon početka gripe te za cijelo vrijeme trajanja epidemije, ukoliko pojedinac do tada nije prebolio gripu. Svake godine HZJZ preporuča cijepljenje protiv gripe posebno ugroženih skupina populacije i za njih je ono potpuno besplatno. No usprkos svim mjerama, procijepljenost protiv gripe u Hrvatskoj još uvijek je vrlo niska. U Hrvatskoj je u prošloj sezoni stopa procijepljenosti osoba starije životne dobi (>65 godina) iznosila 34%, što je daleko ispod očekivanja Europske unije i Svjetske zdravstvene organizacije kojima je cilj postići 75%-tni obuhvat procijepljenosti navedene populacije. Prilikom donošenja odluke o cijepljenju ove godine, upravo bi ugrožene skupine stanovništva trebale sagledati problem i iz jedne posve nove perspektive. Naime, po svemu sudeći ove će godine epidemija gripe koincidirati s pandemijom COVID-19 infekcije.

Gripa i pandemija COVID-19

Za liječenje gripe imamo na raspolaganju lijek oseltamivir koji je dostupan široj populaciji, a učinkovitost mu je veća što se ranije u tijeku bolesti počne davati.

Istodobna pojava ove dvije respiratorne bolesti sličnog kliničkog tijeka mogla bi predstavljati težak dijagnostički izazov za liječnike primarne zdravstvene zaštite tim više jer pravodobno postavljena dijagnoza i započinjanje liječenja imaju presudnu ulogu u daljnjem tijeku bolesti i prognozi kod ovih bolesnika.

Za liječenje gripe imamo na raspolaganju lijek oseltamivir koji je dostupan široj populaciji, a učinkovitost mu je veća što se ranije u tijeku bolesti počne davati. Oseltamivir djeluje na virus gripe tako da inhibira neuraminidaze, enzime na površini virusa koji su važni za njegovo širenje u ljudskom organizmu. Djeluje na neuraminidaze oba tipa virusa gripe (tip A i tip B).

S druge strane, učinkovit lijek protiv SARS-CoV-2 infekcije još uvijek ne postoji. Trenutno na raspolaganju imamo nekoliko lijekova koji se inače koriste u druge terapijske svrhe; protuupalni lijekovi (glukokortikoidi i tocilizumab) te antivirusni lijek remdesivir koji je odobrila Europska agencija za lijekove.

Stopa smrtnosti od COVID-19 infekcije pokazala se znatno višom među starijim dobnim skupinama i kod bolesnika s kroničnim bolestima. Stariji bolesnici također imaju višu stopu pobola i smrtnosti i od sezonske gripe, te se svakako preporuča njihovo cijepljenje.

Neka istraživanja pokazala su  da cijepljenje protiv sezonske gripe ima moguću zaštitnu ulogu u odnosu na smrtnost od COVID-19 infekcije u starijoj populaciji. Istraživanje iz SAD-a pokazalo je da samo 10%- tno povećanje cijepnog obuhvata rezultira u smanjenju stope smrtnosti od COVID- 19 infekcije za 28%.

Rutinsko cijepljenje protiv gripe može biti povezano s nižom stopom pobola i smrtnosti od COVID-19 iz razloga što cijepljeni pojedinci imaju manju učestalost respiratornih komplikacija koje uzrokuje gripa, te im je organizam spremniji za borbu protiv COVID-19 infekcije.

Prema do sada provedenim istraživanjima, i u bolesnika s gripom i u bolesnika s COVID-19 teže kliničke slike javljaju se kod starijih osoba i bolesnika s komorbiditetima, te su kod njih češće i komplikacije i smrtni ishodi. I prijenos obje bolesti je sličan. Kao i kod virusa gripe, prijenos virusa SARS-CoV-2 događa se u bliskom međuljudskom kontaktu kihanjem ili kašljanjem prilikom čega se oslobađaju respiratorne kapljice koje inficiraju osjetljive domaćine. Isto tako, inicijalno su simptomi posve nespecifični i kod jedne i kod druge bolesti - u prvima danima prevladavaju povišena temperatura, umor, kašalj, glavobolja, mijalgije i artralgije te je u tom stadiju nemoguće samo na temelju kliničke slike razlikovati ove dvije bolesti koje u konačnici traže posve drugačiji terapijski pristup na kojem će se i bazirati daljnja prognoza.

Iako je studija iz Wuhana pokazala da bolesnici koinficirani virusom influence i SARS-CoV-2 u pravilu nemaju težu kliničku sliku u odnosu na bolesnike inficirane samo sa SARS-CoV-2, iskustva su ipak ograničena jer je zapažanje provedeno na malom uzorku bolesnika. Ipak, bolesnici s najtežim oblicima COVID-19 infekcije koinficirani virusom influence imali su i najtežu kliničku sliku, a što ukazuje da dvojna infekcija češće dovodi do stvaranja citokinske oluje i smrtnog ishoda.

S obzirom da je SARS-CoV-2 novi virus s još puno nepoznanica, ograničena su i iskustva s cijepljenjem protiv gripe kod bolesnika s akutnom COVID-19. Za sada se preporuča odgoda cijepljenja protiv gripe za vrijeme trajanja bolesti.

Procijepljenost protiv gripe među zdravstvenim radnicima

Osim kod starijih i kroničnih bolesnika, stopa procijepljenosti protiv gripe i među zdravstvenim radnicima je porazno niska. U prethodnoj sezoni iznosila je svega 35%. Osim što cijepljenjem trebaju zaštititi sebe i svoje obitelji, svojim neodgovornim ponašanjem mogu predstavljati i put širenja infekcije u zatvorene bolničke sustave među vulnerabilnu populaciju.

Tko se sve treba cijepiti protiv gripe?

Odgovorno ponašanje svaki bi pojedinac u društvu trebao pokazati cijepljenjem protiv sezonske gripe jer na taj način izbjegava iscrpljivanje organizma te ga ostavlja zdravim za eventualnu predstojeću borbu s COVID-19.

Sve napisano do sada odnosilo se na rizične skupne populacije kod kojih se preporuča cijepljenje, međutim, smatram da ove godine ne bi trebalo raditi iznimke već poticati sve dionike sustava na cijepljenje jer je to jedina mjera koja nam može pomoći da što lakše prebrodimo globalnu pandemiju gripe i COVID-19.

Ove godine bi trebalo biti ne manje važno cijepiti i zdravu školsku djecu koja najčešće predstavljaju inicijalni rezervoar infekcije, te na taj način smanjiti njezino širenje.

Zdravstveni radnici trebali bi se staviti u funkciju promotora cijepljenja protiv sezonske gripe te pokušati osvijestiti problem nadolazeće pandemije u svim segmentima populacije. Cijepljenje protiv gripe je jedina učinkovita mjera kojom u ovom trenutku raspolažemo. Što veći udio populacije se procijepi, manji će postotak oboljelih od gripe zauzeti bolničke kapacitete te ostaviti mjesta za bolesnike oboljele od COVID-19.

Odgovorno ponašanje svaki bi pojedinac u društvu trebao pokazati cijepljenjem protiv sezonske gripe jer na taj način izbjegava iscrpljivanje organizma te ga ostavlja zdravim za eventualnu predstojeću borbu s COVID-19. Ukoliko zadržimo isti obrazac ponašanja te nam cijepni obuhvat protiv gripe ostane na izrazito niskim razinama kao prethodnih sezona, nije realno očekivati da ćemo cijepljenjem moći bitno utjecati na intenzitet ovogodišnje sezone gripe. U tom slučaju u borbi protiv sezonske gripe mogu nam jedino pomoći preventivne mjere koje se prakticiraju u borbi protiv koronavirusne infekcije: fizička distanca, zaštitne maske i pojačana higijena. S obzirom na nedovoljnu procijepljenost stanovništva Hrvatske, i nadalje će biti potrebno provođenje intervencija koje će doprinijeti suradljivosti i većem cijepnom obuhvatu.

Najnovije preporuke Svjetske zdravstvene organizacije za cijepljenje protiv gripe u eri pandemije COVID-19

U najnovijim preporukama Svjetske zdravstvene organizacije za cijepljenje protiv gripe u eri pandemije COVID-19 infekcije, u najprioritetnije skupine stanovništva za cijepljenje protiv gripe spadaju zdravstveni djelatnici i starija populacija, a nešto nižu kategoriju spadaju trudnice, osobe s kroničnim bolestima te djeca.

Cijepljenjem protiv gripe smanjit će se smrtnost i pobol populacije od gripe, ali i sekundarnih bakterijskih komplikacija, smanjiti zasićenost već ionako prekapacitiranog zdravstvenog sustava, smanjiti potrošnja antivirusnih lijekova, iracionalno propisivanje antibiotika, smanjiti priljev bolesnika u jedinice intenzivnog liječenja i očuvati produktivnost radno aktivnog stanovništva. I najvažnije - ostavit će prostor u zdravstvenom sustavu za liječenje bolesnika s COVID-19 infekcijom, bolesti koja se za razliku od gripe, za sada još uvijek ne može suzbiti cijepljenjem!

Literatura

1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo Zagreb. Dostupno: http:www.hzjz.hr Datum pristupa: 02.10.2020.
2. Gripa.hr. Dostupno na adresi: http://www.gripa.hr. Datum pristupa: 01.10.2020.
3. The Centers for Disease Control and Prevention, Older Adults. [(accessed on 30 July 2020)];Available online:https://www.cdc. s/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.htmgov/coronavirul
4. Yang J, Zheng Y, Gou X, et al.Prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020 May; 94:91-95.
5. Sanyaolu O., Okorie C., Marinkovic A., et al.Comorbidity and its Impact on Patients with COVID-19.SN Compr. Clin. Med.2020;2020:1–8. doi: 10.1007/s42399-020-00363-4.
6. Keilman L. J.Seasonal influenza (flu).Nurs. Clin. North Am.54, 227 – 243 (2019).
7. Hak E. et al.Influence of High-Risk Medical Conditions on the Effectiveness of Influenza Vaccination among Elderly Members of 3 Large Managed-Care Organizations.Clin. Infect. Dis.35, 370–377 (2002).
8. Nichol K. L., Baken L. Nelson A.Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease.Ann Intern Med 130, 397–403 (1999)
9. Xing Q, Li GJ, Xing YH, et al.Precautions are needed for COVID-19 patients with coinfection of common respiratory pathogens.[accessed 17 April 2020].
10. Qiang Ding,Panpan Lu,Yuhui Fan, et al.The clinical characteristics of pneumonia patients coinfected with 2019 novel coronavirus and influenza virus in Wuhan, China, J Med Virol.2020 Mar 20;10.1002/jmv.25781.doi: 10.1002/jmv.25781.
11. Claudio Zanettini,Mohamed Omar,Wikum Dinalankara,et al. Influenza Vaccination and COVID19 Mortality in the USA. medRxiv 2020 Jun 26;2020.06.24.20129817.doi: 10.1101/2020.06.24.20129817.
12. Jee Hyun Lee , Hye Kyung Cho , Ki Hwan Kim et al. Evaluation of Waning Immunity at 6 Months after Both Trivalent and Quadrivalent Influenza Vaccination in Korean Children Aged 6-35 Months. J Korean Med Sci. 2019 Dec 2;34(46):e279.