U djece se pneumonija pojavljuje mnogo rjeđe nego u odraslih, a relativno često dijagnosticiraju se laringitis, krup i bronhiolitis, zatim pogoršanje kroničnog bronhitisa i astme te česte bakterijske superinfekcije s upalom uha i sinusa.

Influenca je, u pravilu, teška bolest zbog brojnih komplikacija koje mogu biti uzrokovane samim virusom influence ili sekundarnim bakterijskim infekcijama. Komplikacije su najčešće u dišnom sustavu, osobito upale pluća, ali mogu biti zahvaćeni i drugi organski sustavi. Upala pluća vrlo je česta i teška, a nerijetko i pogibeljna komplikacija influence jer je odgovorna za golemu većinu smrtnih slučajeva. Klinički i patofiziološki razlikuju se dva oblika pneumonija u influenci. To je primarna virusna pneumonija uzrokovana samim virusom influence, a pojavljuje se u početku bolesti i sekundarna bakterijska pneumonija koja se obično pojavljuje u drugom tjednu bolesti. U djece se pneumonija pojavljuje mnogo rjeđe nego u odraslih, a relativno često dijagnosticiraju se laringitis, krup i bronhiolitis, zatim pogoršanje kroničnog bronhitisa i astme te česte bakterijske superinfekcije s upalom uha i sinusa.
Zahvaćenost živčanog sustava u tijeku influence češća je u djece nego u odraslih. Neurološke komplikacije influence uključuju konvulzije, encefalopatiju, meningitis i encefalitis, Guillain-Barréov sindrom, transverzalni mijelitis te Reyeov sindrom. Relativno često registrira se oštećenje jetre, a rjeđe miozitis, miokarditis i perikarditis. U nekih se bolesnika razvija rabdomioliza s akutnim zatajenjem bubrega.
Bolest koju uzrokuje pandemijski virus A(H1N1) klinički se bitno ne razlikuje od sezonske influence. Najvažnija je razlika češće obolijevanje s većim brojem komplikacija i smrtnih ishoda u mlađih od 55 godina, a u sezonskoj influenci većina se komplikacija i smrti registrira u starijih od 65 godina. Najčešća je komplikacija pandemijske influence primarna virusna pneumonija, nerijetko s razvojem akutnoga respiratornog distres sindroma (ARDS), a sekundarne bakterijske infekcije pojavljuju se rijetko.
Ključne riječi: influenca, klinička slika, komplikacije, pandemija

Što je influenca ili gripa?

Na površini virusne ovojnice nalaze se dva osnovna antigena - hemaglutinin (H) i neuraminidaza (N). Oni su nestabilni, neprestano mijenjaju svoja antigenska svojstva, pa tako nastaju mutacije virusa koje su osobito karakteristične za virus influence A.

Influenca ili gripa (jedan je izraz iz latinskog, a drugi iz grčkog jezika) jest najteža virusna bolest dišnog sustava koja se lako prenosi, a prouzročena je virusima influence A, B i C. Influenca se neizostavno pojavljuje svake godine u zimskim mjesecima u obliku manjih ili većih epidemija. Počinje vrlo naglo povišenom temperaturom i glavoboljom te bolima u mišićima i umorom, a respiratorni simptomi (otežano disanje na nos, grlobolja, suhi nadražajni kašalj) obično se pojavljuju nakon 1 do 3 dana. Influencu prate brojne komplikacije, među kojima je upala pluća vrlo česta i teška (1-3). U Hrvatskoj se godišnje prosječno registrira 80 do 100 tisuća oboljelih (4).
Na površini virusne ovojnice nalaze se dva osnovna antigena - hemaglutinin (H) i neuraminidaza (N). Oni su nestabilni, neprestano mijenjaju svoja antigenska svojstva, pa tako nastaju mutacije virusa koje su osobito karakteristične za virus influence A. Manje se promjene (antigensko skretanje, engl. drift) događaju češće, svake 2 do 3 godine, a veće (antigenski otklon, engl. shift) rjeđe, u prosjeku svakih 10 do 50 godina. Zato samo virus influence A, zbog korjenitih promjena, može prouzročiti velike epidemije i pandemije te pojavu teških kliničkih oblika bolesti s brojnim komplikacijama (5-7).

Kratki povijesni osvrt

U proljeće 2009. godine u Meksiku i Kaliforniji pojavio se novi virus influence A(H1N1), a budući da je nastao rekombinacijom čak četiriju virusa influence A (dva svinjska, jedan humani i jedan ptičji) u organizmu svinje, bolest je prigodno nazvana svinjskom gripom

Influenca je odavna dobro poznata bolest, a prvi vjerodostojan opis potječe od Hipokrata još iz petog stoljeća prije Krista. Prvi opis pandemije potječe iz godine 1580., a od tada je zabilježeno 30-ak pandemija. U 20. stoljeću dogodile su se tri pandemije: godine 1918. (španjolska gripa), 1957. (azijska) i 1968. (hongkonška gripa). Najveća i svakako najdramatičnija pandemija bila je ona iz godine 1918., nazvana španjolskom, kada je od influence umrlo više od 50 milijuna ljudi diljem svijeta. Brojne epidemije influence imale su vrlo važan utjecaj na razvoj cjelokupne civilizacije i kulture. Gripa je jedina klasična infektivna bolest koja se još uvijek pojavljuje pandemijski (2, 3, 8). I u 21. stoljeću, četrdeset godina nakon hongkonške gripe pojavljuje se nova pandemija. U proljeće 2009. godine u Meksiku i Kaliforniji pojavio se novi virus influence A(H1N1), a budući da je nastao rekombinacijom čak četiriju virusa influence A (dva svinjska, jedan humani i jedan ptičji) u organizmu svinje, bolest je prigodno nazvana svinjskom gripom (9, 10).
Nemali strah u svijetu izazvala je pojava virusa ptičje gripe A(H1N1) (H9N2?) 1997. godine u Hong Kongu, koji u ljudi uzrokuje vrlo tešku bolest sa smrtnošću višom od 50%. No, na sreću ovaj virus nije postao pandemijski jer nije poprimio temeljnu značajku za to - laki prijenos s čovjeka na čovjeka (11-13).

Osnovne epidemiološke značajke

Za vrijeme epidemije višestruko poraste broj bolesnika u pedijatrijskim ordinacijama i ordinacijama primarne zdravstvene zaštite. Tada se registrira velik broj bolovanja i izostanaka iz škole, povećava se potrošnja lijekova, posebno antibiotika, znatno se povećava broj hospitaliziranih bolesnika, osobito iz starije populacije.

Influenca je kozmopolitska bolest s vrlo lakim i brzim širenjem pa se danas još jedino ona od svih klasičnih zaraznih bolesti pojavljuje pandemijski. Manje ili veće epidemije pojavljuju se svake godine tijekom zimskih mjeseci, u Europi i u nas od prosinca do travnja, a na južnoj hemisferi od svibnja do rujna. Osnovna značajka koja određuje razmjere epidemije jest stupanj imunosti protiv virusa influence u određenoj populaciji. Kada se dogode veće antigenske promjene virusa influence A, za koji je razina protutijela u populaciji niska, mogu se pojaviti velike epidemije. Epidemije prouzročene virusom influence B uvijek su manjih razmjera, a pojavljuju se svakih 5 do 6 godina. Virus influence C uzrokuje blaži oblik respiratorne bolesti, najčešće samo običnu prehladu (2, 3).
Epidemija izbija naglo, vrhunac doseže za 3 do 4 tjedna, a obično traje 7 do 10 tjedana te prestaje isto tako naglo kao što je počela. U epidemiji obično oboli 5 do 15% pučanstva, a u određenim populacijskim skupinama i do 50%. U prosjeku svake sezone oboli jedan od 10 odraslih i jedno od troje djece. Vrlo je važna epidemiološka značajka influence i porast stope mortaliteta u epidemijama. Ta je stopa vrlo uočljiva i naziva se viškom smrtnosti (2, 3, 5).
Prvi je znak epidemije influence porast broja djece s akutnim respiratornim infekcijama, a potom uslijedi nagli porast broja hospitaliziranih bolesnika zbog upale pluća, poglavito starijih i kroničnih bolesnika. Epidemije influence, koje se pojavljuju svake godine, uzrokuju brojne zdravstvene, društvene i ekonomske probleme. Za vrijeme epidemije višestruko poraste broj bolesnika u pedijatrijskim ordinacijama i ordinacijama primarne zdravstvene zaštite. Tada se registrira velik broj bolovanja i izostanaka iz škole, povećava se potrošnja lijekova, posebno antibiotika, znatno se povećava broj hospitaliziranih bolesnika, osobito iz starije populacije. Zbog toga je gripa vrlo važna bolest za cjelokupnu zajednicu, a ne samo za pojedinca i zdravstvenu službu. Sve to osjetno povećava troškove u zdravstvenom i državnom sustavu (2, 5, 8).
Pri pandemijskoj pojavi sve su ove značajke influence višestruko istaknutije. Pandemije se pojavljuju izvan uobičajenog sezonstva, traju više mjeseci, a ponavljaju se u nekoliko valova. Bolest obično zahvaća veći broj ljudi s težom kliničkom slikom i češćim komplikacijama te većom stopom smrtnosti. U odnosu prema sezonskoj influenci, u pandemijama se bilježe različiti rizični čimbenici i posebno izložene populacijske skupine sa znatno većim brojem primarnih virusnih pneumonija i drugih komplikacija (3, 13).
Imunost je protiv influence tipno specifična pa preboljenje bolesti uzrokovane jednim tipom ne pruža zaštitu za drugi tip virusa. Budući da imunost najviše ovisi o antigenima hemaglutininu i neuraminidazi, koji se neprestano mijenjaju, čovjek je neprekidno izložen infekciji virusima influence (2, 3, 5).

Prijenos bolesti

Virus se prenosi izravnim dodirom ili kapljičnim putem te uporabom inficiranih predmeta. Zaražena osoba kašljanjem i kihanjem, ali i pri govoru i smijanju izbacuje infektivni sekret kroz nos i usta raspršen u kapljice različite veličine. Tako se virus nesmetano širi na udaljenost do 1,5 metara Bolesnik je zarazan u prosjeku 5-7 dana, a mala djeca i imunokompromitirani bolesnici mogu izlučivati viruse influence i do tri tjedna.

Čovjek je jedini prirodni izvor infekcije. Kao kapljična infekcija, influenca se brzo prenosi i eksplozivno širi među ljudima. Tomu su razlog čovjekova prirodna neotpornost na viruse influence, kratka inkubacija, relativno velika otpornost virusa te način života suvremenoga čovjeka. Suvremeni brzi ritam života u velikim gradovima, putovanja te rad u velikim kolektivima i svakodnevni kontakt s mnogo ljudi idealni su uvjeti za brzo širenje influence. Škole su posebno pogodna mjesta za prijenos i širenje virusa influence pa se bolest prije i češće pojavljuje u obiteljima sa školskom djecom nego u drugima (3, 5).
Virus se prenosi izravnim dodirom ili kapljičnim putem te uporabom inficiranih predmeta. Zaražena osoba kašljanjem i kihanjem, ali i pri govoru i smijanju izbacuje infektivni sekret kroz nos i usta raspršen u kapljice različite veličine. Tako se virus nesmetano širi na udaljenost do 1,5 metara (14-16). Bolesnik je zarazan jedan ili dva dana prije pojave simptoma pa do normalizacije tjelesne temperature, u prosjeku 5-7 dana (17, 18). Mala djeca i imunokompromitirani bolesnici mogu izlučivati viruse influence i do tri tjedna (19, 20).

Patogeneza i razvoj bolesti

Najčešći uzročnici sekundarnih bakterijskih upala su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae.

Nakon infekcije i za vrijeme bolesti virusi influence nalaze se u epitelnim stanicama dišnoga sustava. U tim se stanicama virusi razmnožavaju, a one propadaju nakon oslobađanja virusa. U pravilu, ne nastaje viremija, a uzročni virus i upalne promjene ostaju lokalizirani u dišnome sustavu (2, 5). U lakšim oblicima bolesti, bez komplikacija, upala je kataralna, a zahvaćena je samo sluznica gornjeg dijela dišnoga sustava. U težim je slučajevima izražena jača hiperemija, katkad i hemoragije, a upalom može biti zahvaćena sluznica cijeloga dišnog sustava.

Zapažen je izrazit afinitet virusa prema mucinu. Prvi korak u infekciji obavlja neuraminidaza. Ona svojom enzimskom aktivnošću smanjuje viskoznost sluzi na respiratornim sluznicama, čime ogoli receptore na površini epitelnih stanica te omogućuje vezanje virusnog hemaglutinina na njih. To pospješuje prodiranje virusa u napadnute stanice i početak upalne reakcije. Razrijeđena sluz koja sadržava viruse lakše dospijeva u donji dio dišnoga sustava (5, 21).

Budući da virusi influence općenito smanjuju otpornost organizma i izravno oštećuju respiratornu sluznicu, izrazito pogoduje nastanku i širenju bakterijskih infekcija (22). Najčešći su uzročnici takvih sekundarnih bakterijskih upala Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, a znatno rjeđi Staphylococcus aureus i gram-negativne enterobakterije. U takvim infekcijama početna kataralna upala ubrzo postaje gnojna, a klinički tijek bolesti teži i dulji. Patohistološki se otkrivaju opsežne nekrotične promjene s hiperemijom i hemoragijama, infiltrati neutrofila, nakupine fibrina i pseudomembrane. Gnojna upala uzrokovana bakterijskom superinfekcijom može zahvatiti sve dijelove dišnoga sustava, uključujući srednje uho i paranazalne šupljine te, naravno, bronhe i pluća (2, 3, 7). Osobito težak oblik bolesti, s brojnim bakterijskim komplikacijama i smrtnim ishodom, imaju stariji i iscrpljeni kronični bolesnici (srčane i plućne bolesti, dijabetes, alkoholizam, imunodeficijencija).

Klinička slika

Kašalj, umor, nevoljkost, slab tek i slične tegobe u rekonvalescenciji mogu potrajati i nekoliko tjedana.

Inkubacija influence iznosi svega 1 do 3 dana. Bolest nastupa vrlo naglo, a praćena je visokom temperaturom i jače istaknutim općim simptomima. Temperatura može biti izrazito visoka, nerijetko i iznad 40 oC, osobito u prva tri dana bolesti, a često je popraćena osjećajem hladnoće ili tresavicom. Većina bolesnika ima jaku glavobolju, zatim mialgije, posebno u nožnim i leđnim mišićima, te artralgije. Bolesnici osjećaju potpunu klonulost i nemoć, gubitak teka, mučninu, a neki su pospani, smeteni ili dezorijentirani. Povraćanje i proljev nisu rijetke pojave, posebno u male djece. Febrilna faza bolesti traje 3 do 7 dana, a u djece katkad i dulje (1-3).
Istodobno ili češće, nakon dan-dva pojavljuju se respiratorni simptomi, najprije s osjećajem žarenja i stezanja u nosu i ždrijelu te pritiskom iza prsne kosti. Potom se pojavljuje suhi nadražajni kašalj, a u nekih bolesnika i promuklost, dakle, znakovi laringitisa i traheititisa. Ovim se simptomima obično pridružuje i konjunktivitis. Tek potkraj febrilne faze nastaje hunjavica sa seroznom sekrecijom iz nosa, a suhi kašalj postaje produktivan. Bolest obično traje 5 do 7 dana, a oporavak je relativno spor i dug. Kašalj, umor, nevoljkost, slab tek i slične tegobe u rekonvalescenciji mogu potrajati i nekoliko tjedana (1, 5-7).
Ovako težak i potpuno razvijen oblik bolesti najčešće se susreće u bolesnika koji prije nisu preboljeli influencu, odnosno u onih koji nemaju nikakvu imunost na tada cirkulirajući tip virusa. To su obično djeca i mladež. S druge strane, u starijih je ljudi težak oblik influence najčešće posljedica komplikacija. No katkad se influenca očituje i kao blaga bolest, sa slabo izraženim općim simptomima ili kao obična prehlada. Tada je riječ o slabije virulentnom virusu ili osobama s djelomičnom imunošću na aktualni virus.
Klinički se bitno ne razlikuje bolest koju uzrokuje virus influence A i B. Budući da virus influence A uzrokuje češće i veće epidemije praćene brojnim komplikacijama, stekao se dojam da je to mnogo teža bolest. Virus influence C uzrokuje blažu bolest, najčešće samo običnu prehladu (5).
Obično su jasno istaknute razlike između kliničke pojavnosti influence, osobito pri težem obliku bolesti i drugih prehlada (tablica 1). Bolesnici s influencom imaju mnogo teže simptome - visoku temperaturu s popratnom općom slabošću, glavobolju i boli u mišićima koje katkad mogu biti vrlo jake, sve do nemogućnosti hodanja (miozitis). Bolesnik s influencom, u pravilu, liježe u krevet.

Tablica 1. Razlike između influence i drugih virusnih respiratornih infekcija

Simptomi	Influenca	Prehlada
Nastup (početak bolesti)	vrlo naglo	postupno
Temperatura	visoka	normalna ili umjereno povišena
Glavobolja	redovito	rijetko
Bol u mišićima	često	rijetko
Umor i iscrpljenost	jače istaknuti	ne
Kašalj	nadražajan, vrlo neugodan	odsutan ili blag
Hunjavica	katkad	redovito
Kihanje	katkad	uobičajeno
Komplikacije	često	vrlo rijetko

Literatura

1. NICHOLSON KG. Clinical features of influenza. Semin Respir Infect 1992;7:26-37.
2. DOLIN R. Influenza: current concepts. Am Fam Physician 1976;14:72-7.
3. KUZMAN I. Virusi influence. U: Kuzman I. Pneumonije - uzročnici, dijagnostika, liječenje. Zagreb: Medicinska naklada 1999;284-97.
4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo Zagreb. Dostupno: http:www.hzjz.hr
5. COX NJ, SUBBARAO K. Influenza. Lancet 1999;354:1277-82.
6. KUZMAN I. Virusi influence. U: Begovac J, Božinović D, Lisić M i sur. Infektologija. Zagreb: Profil 2006;490-6.
7. NICHOLSON KG, WOOD JM, ZAMBON M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45.
8. PULJIZ I, KUZMAN I. Gripa - uvijek aktualna bolest. Medicus 2005;14:137-46.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Swine influenza A (H1N1) infection in two children - Southern California, March - April 2009. MMWR 2009;58:400-2.
10. SCALERA NM, MOSSAD SB. The first pandemic of the 21st centuary: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus. Postgrad Med 2009;121:43-7.
11. YUEN KY, WONG SSY. Human infection by influenza A H5N1. Hong Kong Med J 2005;11:189-99.
12.KUZMAN I. Ptičja gripa i pandemija influence: Očekivana realnost. Infekt Glasnik 2006;26:2-5.
13. OXFORD JS. Preparing for the first influenza pandemic of the 21st century. Lancet Infect Dis 2005;5:129-31.
14. BLACHERER FM, LINDSLEY WG, PEARCE TA i sur. Measurement of airborne
influenza virus in a hospital emergency department. Clin Infect Dis 2009;48:438-40.
15. MUBAREKA S, LOWEN AC, STEEL J i sur. Transmission of influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. J Infect Dis 2009;199:858-65.
16. WONG BC, LEE N, LI Y i sur. Possible role of aerosol transmission in a hospital outbreak of influenza. Clin Infect Dis 2010;51:117683.
17. BRANKSTON G, GITTERMAN L, HIRJI Z i sur. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007;7:257-65.
18. LEE N, CHAN PK, HUI DS i sur. Viral loads and duration of viral shedding in adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis 2009; 200:492-500.
19. LAU LL, COWLING BJ, FANG VJ i sur. Viral shedding and clinical illness in naturally acquired influenza virus infections. J Infect Dis 2010;201:1509-16.
20. NICHOLS WG, GUTHRIE KA, COREY L i sur. Influenza infections after hematopoetic stem cell transplantation: risk factors, mortality, and the effect of antiviral therapy. Clin Infect Dis 2004;39:1300-6.
21. HALL WJ, DOUGLAS RG, HYDE RW i sur. Pulmonary mechanics after uncomplicated influenza A infection. Am Rev Respir Dis 1976;113:141-8.
22. PELTOLA VT, MURTI KG, McCULLERS JA. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis 2005;192:249-57.